Про сечокам’яну хворобу - УРОКЛІНІКА - Урологічна клініка Крайова
Літіаз сечі визначається як утворення в сечовивідних шляхах неорганічних, органічних або змішаних конкрементів, які називаються камінням. Залежно від положення в сечовивідних шляхах, камені запозичують назву анатомічної області, в якій вони знаходяться. Хоча більшість каменів утворюються в нирках, звідки вони мігрують по сечоводу до сечового міхура, загальний термін сечові камені також включає: камені в сечовому міхурі, уретрі та передміхуровій залозі, будучи каменями, утвореними в цих регіонах.
Епідеміологія
Літіаз сечі - одне з найдавніших задокументованих захворювань людини, в скелеті 6800-річної єгипетської мумії знайшли камінь у сечовому міхурі.
Частота нерівномірних літогенних захворювань із важливою географічною мінливістю становить від 45 до 80 нових випадків у 100 000 населення. Справжню поширеність захворювання важко сказати, оцінки становлять 1-3%. Літіаз частіше зустрічається в економічно розвинутих країнах, але також і в країнах з теплим кліматом. Причинами такого розподілу, здається, є переважна дієта рафінованих вуглеводів, відповідно зневоднення.
Клінічні прояви
Спектр клінічних проявів, при яких може проявлятися хворий на літіаз, дуже широкий, від безсимптомних форм, виявлених при ультразвуковому обстеженні, до септичних станів з потенційними небезпечними для життя станами.
а) Біль у попереку (нефралгія) - найпоширеніший резидентний літіаз проявляється болями в попереку, тупими, стійкими, без специфічності, зазвичай із сечовими симптомами.
б) Ниркові кольки - Міграція каменів на сечовід викликає найбільш типові клінічні явища, згруповані в синдромі ниркової кольки.
Завдяки подразненню, яке виробляється на слизовій оболонці сечоводу, розрахунок при міграції призводить до спазму сечоводу з раптовим розтягненням верхніх сечових шляхів і ниркової капсули, що створює біль. При типовій нирковій коліці вона має поперекове розташування, переривчаста, «коліка», іррадіює в фланг і іпсилатеральну клубову ямку, на приблизному шляху сечоводу, до сечового міхура та зовнішніх статевих органів, супроводжується явищами сечовипускання: поллакіурія, біль, тенезми сечового міхура, гематурія (принаймні мікроскопічна) та блукаючі вегетативні явища: нудота, блювота, блідість. У пацієнта спостерігається постійне збудження, майже патогномонічне, яке шукає знеболювальної позиції, якої не існує. Клінічне обстеження, яке важко провести при коліках, може виявити хворобливу нефромегалію або чутливість точок сечоводу. Класичний маневр Джордано, який використовується для того, щоб викликати наявність підозри на конкремент, не має виправдання при коліках. Пацієнт страждає досить і не вдарившись по хворобливій попереку!
в) Інші можливі явища інфекційні: наявні інфекції сечовивідних шляхів (осад сечі з масою мікробної флори та лейкоцитів, позитивна урокультура, але без сугестивних клінічних проявів), хронічний літіазний пієлонефрит з епізодами загострення, затримка септика у верхніх сечових шляхах або навіть сепсис.
Враховуючи супутні явища, які можуть імітувати інші стани, та той факт, що не всі випадки повністю відтворюють описані симптоми, диференціальний діагноз ниркової кольки повинен включати: гострий апендицит, судомний або перфораційний виразку гастродуоденальної кишки, гострий холецистит, гострий панкреатит, ускладнена позаматкова вагітність, придатки, базальна пневмонія, плеврит, гострий поперековий відділ, оперізуючий лишай.
Протокол діагностики та оцінки хворого на літіаз
Діагностика літіазу має наступні завдання
1. Підтвердження наявності літіазу
3. Функціональне ехо на сечовивідних шляхах
4. Хімічний склад літіазу
5. Виявлення можливих біохімічних аномалій
історії
За родинними попередниками слід уважно стежити, судовий процес, що демонструє агрегацію сім’ї, продиктований, можливо, генетично, але також через загальні харчові звички та спосіб життя, особливо особисті. .
В особистих патологічних передуваннях будуть дотримуватися: попередня елімінація каменів, повторна інфекція сечовивідних шляхів в анамнезі, епізоди кольок або одночасно зі сприятливими умовами літогенезу (див. Сприятливі фактори), що може свідчити про наявність літіазу. У разі літіазу з відомим хімічним складом можна припустити рецидив того ж типу.
Клінічне обстеження
За винятком ниркової коліки (при якій характерне ставлення пацієнта, збуджений, пітливий, у пошуках знеболюючого положення неможливо знайти) та ускладнень літіазу (важливий уретерогідронефроз. Піонефроз), клінічне обстеження не приносить багато для діагностики. Пальпація великої нирки, хворобливих точок сечоводу та у жінок трансвагінальна пальпація юкставезикального каменю сечоводу - деякі можливі елементи клінічного обстеження. Класичний маневр Джордано, відповідно біль, викликаний перкусією поперекового відділу, особливо неточний у випадку "тихого" літіазу, і його виконання при повному коліці заборонено, нагадуючи скоріше акт садизму, а не медичний маневр.
Візуалізація
Клінічне обстеження втратило значну частину свого значення в класичній семіології завдяки розвитку дослідницьких технологій, особливо УЗД, яке стало в руках сучасного уролога продовженням або навіть частиною клінічного обстеження.
а) УЗД
УЗД дозволяє визначити наявність каменів у нирках, поперековому відділі сечоводу, юкставезикального або сечового міхура, уретеро-шкірно-чашечкових стазових станів, таких ускладнень, як периренальний абсцес, або супутніх: пухлини нирок або сечового міхура, гіперплазія передміхурової залози, дивертикули сечового міхура та інші. Ультразвукове відбиття конкременту має "гіперехогенне зображення із заднім тіньовим конусом", що важко сплутати. Роздільна здатність зображення в сучасних пристроях дозволяє виявляти розрахунки щонайменше 3-4 мм, що робить ультразвукову діагностику занадто часто використовуваною «нирковим піском», принаймні сумнівною. При нирковій коліці ультразвук виявляє розтягнення сечовивідних шляхів вище за перешкоду (розтягнення пієлокаліцеального або сечоводу).
Хоча це не функціональне сканування, УЗД може запропонувати дані про функцію нирок. Двосторонній застій свідчить про ниркову недостатність, а гідронефроз із зникненням паренхіми зменшує кількість урографічних опромінень, необхідних для оцінки функції нирок. Дуже корисно також дослідження ультразвуком контралатеральної нирки. Дані ультразвуку надзвичайно цінні з точки зору доступності, швидкості та точності, але вони не можуть бути абсолютними, але їх слід інтегрувати в сукупність досліджень.
б) Рентгенологічні дослідження
Проста рентгенографія нирок
Враховуючи той факт, що 85-90% каменів є рентгеноконтрастними, це має надзвичайно велике значення в діагностиці літіазу. Його можна проводити без попередньої підготовки, навіть у середині епізоду кольок. Правильно розташоване, воно повинно включати дві останні пари ребер зверху та симфіз лобка знизу.
Найбільш рентгеноконтрастними є фосфатні камені кальцію. Потім, за спаданням, оксалат кальцію, аміак-магнієвий фосфат, цистин (останні слабо рентгеноконтрастні). Класично як радіопрозорі називають сечову кислоту та ксантинові камені. Ця презентація має орієнтаційне значення, оскільки більшість каменів мають змішану структуру, а наявність солей кальцію в структурі каменю робить його рентгеноконтрастним (х. Просочені вапняком вторинні камені сечової кислоти, які можуть бути непрозорими).
Диференціальний діагноз помутніння при простій рентгенографії нирок повинен виключати: флеболіти, кальцифікати лімфовузлів, атероми, кальцифікати ребер, каміння в жовчному міхурі тощо.
Внутрішньовенна урографія
Це надзвичайно корисне морфофункціональне дослідження для діагностики літіазу .
Класично використовується Одістон (йодований, іонний контраст), грунт. 75%, ампули по 20 мл. Для пацієнта 60-80 кг вводять 2 ампули. Оскільки Одістон може викликати алергічні прояви, переважні неіоногенні контрастні речовини з низькою осмолярністю (Ультравіст, Йопаміро та ін.).
Результати, отримані за допомогою урографії:
- рентгеноконтрастні камені покриті контрастною речовиною, а радіопрозорі - у вигляді лакунарних ділянок, оточених мантією контрастної речовини (Мантельсимптом)
- наслідки розрахунків на сечовивідних шляхах проявляються наступним чином:
застій - може розташовуватися на будь-якому рівні в сечовивідних шляхах: чашечковий (гідрокалікоз), пієлокаліцеальний, уретеропіело-бязовий
метахронне помутніння сечовивідних шляхів - стазова нирка стає пізно непрозорою до контралатеральної нирки. У разі ниркової кольки затримка помутніння сечовивідних шляхів дуже велика, з’являється лише паренхіматозний час урографії (нефрограма), так звана велика біла нирка. У деяких ситуаціях нирка може бути приглушена урографічно, що обертається тимчасовим припиненням виведення (при нирковій коліці) або постійним припиненням секреції в цій нирці (шляхом повного руйнування ниркової паренхіми).
сечова гіпотонія - шкірні камені або чашечки можуть породжувати сечову гіпотонію, яка іноді спостерігається повністю в одному кліше.
Урографія протипоказана у таких ситуаціях: алергія на контрастні речовини, креатинін понад 200 моль/л, пацієнти, які отримують метформін (ризик лактатного ацидозу), мієломатоз.
П'єлографія
Це дозволяє помутніти сечовивідні шляхи, вводячи контрастну речовину безпосередньо в систему збору, таким чином усуваючи стадію секреції з урографії. Помутніння сечовивідних шляхів може виконуватися антероградно (низхідна пієлоуретерографія - коли необхідна пункція нирки) або ретроградно (ретроградна уретеропієлографія - сечовід катетеризується, ретроградно, з сечовідною трубкою, після чого вводять контрастну речовину). Перевага цього методу дослідження є у пацієнтів із німою урографічною ниркою або у пацієнтів, яким урографія протипоказана (див. Протипоказання).
Недолік представлений септичним потенціалом цього маневру, і з цих причин процедура проводиться в операційній, в асептичних умовах та під захистом від антибіотиків.
Комп’ютерна томографія - це дуже надійне дослідження, яке дозволяє виділити розрахунки, як радіопрозорі, так і рентгеноконтрастні, з розмірами, що починаються з 4 мм. Однак це дослідження, яке вимагає великих витрат і не використовується зазвичай для діагностики літіазу.
Лабораторні обстеження
При дослідженні пацієнта з літіазом регулярно дотримуються: сечовини, креатиніну, сечової кислоти, дослідження сечі, іонограми сироватки (кальцій, магній, фосфати) та сечових (кальцій, оксалурія, фосфатурія). У разі дослідження сечі з навантаженим осадом (маса лейкоцитів та/або маса мікробної флори) також буде збиратися урокультура.