Пробіотики Не завжди корисні
Гіеельманн, Катрін
Призначати пробіотик для кожного антибіотика? Виробники бактеріальних препаратів, які повинні захищати кишкову флору під час антибіотикотерапії, рекламують цим гаслом. Однак переконливих доказів такого підходу немає - і пробіотик може навіть нашкодити деяким пацієнтам.
Важливість кишечника для імунного захисту вже не тільки відома фахівцям. Все більше людей турбуються про своє здоров’я в кишечнику. Тому вони просять пробіотики в аптеці. Цю тенденцію можна отримати на основі інфографіки консалтингової компанії IQVIA, яка базується на екстраполяції загальнодержавних продажів аптек (1). Згідно з цим, продажі пробіотиків, метою яких є шлунково-кишковий тракт, зросли в середньому на 15% за останні 5 років до 152 мільйонів євро в 2018 році.
Інститут "Аллергосан" зміг досягти найвищих продажів за допомогою 3 різних продуктів Omni-Biotic (див. Таблицю). Компанії Ardeypharm та Symbiopharm посідають друге та третє місця. Інститут Алергосан також був присутній на Німецьких днях мікробіомів, організованих Німецьким товариством пробіотичної медицини (DePROM) наприкінці лютого. Першу лекцію прочитав молекулярний біолог д-р. вип. нац. Лукас Грумет, який працює австрійською компанією у сфері маркетингу як науковий зв'язок. Його тема: «Після століття антибіотиків, чи настає вік пробіотиків?» Насправді, у багатьох пацієнтів, які зазнали дії антибіотиків, спостерігається зменшення мікробного різноманіття в кишечнику (2). Пробіотики повинні знову це покращити.
Грумет наголосив на різниці між "високоефективними пробіотиками на найсучасніших умовах" та продуктами для життя, такими як йогурти. В останньому пробіотичні штами бактерій вже не перебувають у фазі експоненціального росту. Грумет передав учасникам конгресу 2 повідомлення для практики: 1) Використання пробіотиків для запобігання зараженню Clostridioides difficile (CDI) надзвичайно безпечно. 2) Пробіотик повинен бути доданий до антибіотика протягом 48 годин, інакше ризик розвитку ІХС значно зростає. Тому, за словами Грумета, діє девіз: «Для кожної речі
Ефект лише при діареї
Цей висновок може проф. мед. Стефан Шрайбер, директор Інституту клінічної молекулярної біології Університету Кіля і перший віце-президент DePROM, не розуміє: "Це дуже оптимістична оцінка, яка, безумовно, спрощує контекст", - сказав він Deutsches Дrzteblatt (DД). Ефект пробіотиків доведений виключно в симптоматичній терапії діареї, асоційованої з антибіотиками (ААД).
До такого висновку прийшли автори огляду Кокрана в 2019 році, коли вони обстежили дослідження з більш ніж 6000 дітьми. У той час як у 8% дітей у групі, яка отримувала пробіотики, розвинувся ААД, у 19% у контрольній групі це було порушено. Пробіотики запобігали одному випадку діареї на кожних 9 дітей, яких лікували. Більша доза (≥ 5 мільярдів колонієутворюючих одиниць [КУО] на день) може ще більше збільшити перевагу групи пробіотиків. Дослідники Кокрана порівняли 4 пробіотики. Lactobacillus rhamnosus та Saccharomyces boulardii у дозі 5-40 мільярдів КУО/добу виявилися найбільш придатними для профілактики діареї. В цілому лікування пробіотиками добре переноситься. Однак автори зазначають, що в деяких спостережних дослідженнях, не включених до огляду, важкі побічні ефекти спостерігались у сильно ослаблених людей або людей із ослабленим імунітетом. На думку вчених, наразі нічого не можна сказати про ефективність та безпеку інших пробіотичних засобів для профілактики ААД (3).
Захист переважно незрозумілий
Президент Німецького товариства гастроентерології, захворювань органів травлення та метаболізму (DGVS), професор д-р ce, неохоче використовував фундаментальну комбінацію антибіотиків та пробіотиків. мед. Френк Ламмерт: «Ми не знаємо, яким пацієнтам пробіотики допомагають при терапії антибіотиками». Він розглядав би лише пробіотики у поєднанні з антибіотиками для вразливих пацієнтів, наприклад, при виразковому коліті. Відповідно до настанов, непатогенний штам E. coli Nissle може бути використаний в обґрунтованих випадках як альтернатива 5-аміносаліцилатам для підтримки ремісії у цих пацієнтів. Однак у керівництві S3 щодо виразкового коліту від 2018 року також зазначено, що користь додаткових пробіотиків при введенні антибіотиків для захисту від розвитку ІХС незрозуміла (4).
Дослідницька група на чолі з імунологом проф. Еран Елінав з Інституту науки Вейцмана в Ізраїлі. Вони досліджували вплив пробіотиків після введення антибіотиків широкого спектру дії (ципрофлоксацин плюс метронідазол) у 21 досліджуваного. Дивовижний результат: пробіотики перешкоджали регенерації кишкової флори в порівнянні з групою «Дивись і чекай». Однак після аутологічної трансплантації мікробіома калу кишечник відновився протягом декількох днів. Елінав приходить до висновку, що нецільове введення пробіотиків не приносить користі більшості пацієнтів, а іноді навіть шкідливо (5).
За словами Елінава, експресія генів у слизовій оболонці кишечника може надати інформацію про те, чи мають мікроорганізми, що містяться в деяких пробіотиках, шанс вижити в кишечнику пацієнта. У майбутньому тест на стілець також може вирішити, який пробіотик є найбільш підходящим для людини. Виробники та лабораторії вже пропонують аналізи кишкової флори. Іноді їх також рекомендують лікарі як окремі медичні служби, нещодавно викрикували на прес-конференції DGVS.
Для професійного суспільства ці тести просто "дорогі і безглузді". А Шрайбер підкреслює: «Дослідження мікробіомів все ще перебувають у початковій стадії. Жоден патологічний стан чи зв’язок із хронічною хворобою не може бути виведений із бактеріальних зрушень, які можуть виявитися при таких тестах на стілець ». Проте, результати аналізів стільця часто використовуються для отримання дієтичних рекомендацій. У гіршому випадку це може призвести навіть до недоїдання (6).
Президент DGVS Ламмерт також застерігає від використання пробіотиків пацієнтам із важким запаленням живота. Подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, опубліковане в "Ланцеті" в 2008 році, показало перевищення рівня смертності у групі пробіотиків майже у 300 пацієнтів з гострим панкреатитом: 24 (16%) пацієнти в групі пробіотиків померли порівняно з 9 (6%) у групі плацебо (відносний ризик 2,53; 95% ДІ 1,22–5,25) (7). "Цей приклад показує, що якщо кишковий бар'єр порушений, може бути небезпечно вводити додаткові пробіотики", - пояснює гастроентеролог. У настанові S3 щодо хронічного панкреатиту від 2012 року сказано: «Пробіотики не слід давати. Вони мають досить несприятливий вплив на перебіг панкреатиту "(8).
Не всі компанії інформують
У чаті пацієнтів Інституту Алергосан компанія, тим не менше, рекомендує свій продукт для кожної антибіотикотерапії та у поєднанні з будь-якою хворобою: "Винятків немає", - пише співробітник медичного та наукового відділу компанії. Інший виробник пробіотичних препаратів, Laves-Arzneimittel GmbH, також повідомляє пацієнтам, що "жодних протипоказань для прийому Колібіоген ® всередину не відомо".
На запитання про винятки, що супроводжують антибіотики, пробіотичну терапію "Ардейфарм" відповідає своїм пацієнтам інакше: "Йомогі ® не можна приймати, якщо у вас алергія на дріжджі, імунодепресованим або госпіталізованим пацієнтам (.) І пацієнтам із центральними венозними катетерами". Компанія також посилається на поради лікуючого терапевта. Симбіофарм також радить це. Компанія називає "хіміотерапію та опромінення при раку" винятками.
Наразі рекомендації щодо пробіотиків у настановах були рідкісними. Загалом, рекомендацій щодо використання пробіотиків не існує, але, як правило, рекомендуються рекомендації щодо використання пробіотиків, зазначає Ламмерт. Пробіотики відіграють важливу роль в області здоров’я кишечника, особливо для профілактики та лікування діареї, пов’язаної з C. difficile (CDAD). Оскільки антибіотикотерапія порушує здорову кишкову флору, тому C. difficile може розмножуватися і утворювати токсини. Це може призвести до CDAD або навіть небезпечного для життя псевдомембранного коліту.
Керівництво S2k щодо гострого інфекційного гастроентериту у немовлят, дітей та підлітків з 2019 року класифікує короткочасне профілактичне використання пробіотиків на додаток до антибіотиків у імунокомпетентних пацієнтів як безпечне. Однак загальної рекомендації щодо профілактичного застосування не можна дати "через недостатню ситуацію з даними та неоднорідність використовуваних видів бактерій (у дослідженнях)" (9).
Автори настанови базуються на своїх рекомендаціях на огляді Кокрана від 2017 року, в якому було обстежено майже 9000 пацієнтів, які отримували антибіотики: Це виявило помірні докази того, що пробіотики, що вводяться під час антибіотикотерапії, знижують ризик розвитку CDAD в середньому на 60% . Особливо виграли пацієнти з високим ризиком розвитку CDAD. Пробіотик не міг запобігти зараженню C. difficile (10). Кетрін Гіеельманн
Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit3319
або за допомогою QR-коду.
Детальніше про пробіотики
Товариство спеціалістів не рекомендує визначати мікробіом кишечника
Дослідження зразків стільця для аналізу кишкової флори є "дорогим і безглуздим". Такі дослідження, які пропонуються в Інтернеті за кілька сотень або 1000 євро, наразі не мають наукової бази, стверджують експерти з DGVS.
Пробіотик небезпечний для пацієнтів із ослабленим імунітетом
Повідомлення про випадки показали, що Saccharomyces boulardii може викликати системні грибкові інфекції у важкохворих або пацієнтів із ослабленим імунітетом. Федеральний інститут наркотиків та медичних виробів посилив попереджувальні повідомлення.
Пробіотик покращує метаболізм при метаболічному синдромі
Тримісячне лікування пастеризованою Akkermansia muciniphila покращило метаболізм пацієнтів з метаболічним синдромом та зменшило масу тіла в рандомізованому пілотному дослідженні. Живі культури кишкової бактерії не мали ефекту.