Проблема з кашлем

1 - асистент унів.др.фарм.сп. на фармацевтичному факультеті в UMF Карол Давіла в Бухаресті

днів залежно

2 - незалежний первинний фармацевт компанії MedicoFarmaceutic Denyro SRL

Кашель є одним із найпоширеніших симптомів, які мають пацієнти, безпосередньо в громадській аптеці. Розуміння механізмів, що генерують кашель, його динаміки та знання оптимальних фармакологічних засобів для підходу цього типу симптоматики вони є важливими елементами для того, щоб фармацевт міг рекомендувати ефективне лікування в межах своїх компетенцій. У цій статті ми спробували встановити взаємозв'язок взаємозв'язку між фізіологічними елементами, патологічним контекстом, терапевтичними підходами та фармакологічними ризиками.

Кашель - один із найпоширеніших симптомів, з яким більшість пацієнтів звертаються безпосередньо до фармацевта, без попередньої консультації з лікарем. Розуміння механізмів, що породжують кашель, та динаміки розвитку цього респіраторного симптому, поряд з хорошим знанням фармакологічних засобів, що беруть участь у лікуванні цього розладу, є важливими елементами, що дозволяють фармацевту приймати найкращі терапевтичні рішення в межах своєї юридичної компетенції. . У цій статті ми спробували встановити взаємозв'язок між фізіологічними елементами, патологічним контекстом, терапевтичними підходами та фармакологічними ризиками.

ВСТУП

Надмірна бюрократія в румунській системі охорони здоров’я ускладнює діяльність сімейних лікарів, обмежуючи до мінімуму час безпосереднього контакту з пацієнтом, відповідно його швидкий доступ до медичної служби. За цих умов дедалі більше пацієнтів звертаються безпосередньо до фармацевтів, коли їхнє здоров’я вже не в оптимальних параметрах.

За характером своєї університетської підготовки фармацевт повністю компетентний відповідати цим вимогам, а програми безперервної фармацевтичної освіти (EFC) та медико-фармацевтичні інформаційні журнали відіграють роль постійного оновлення знань цих фахівців, які повинні забезпечувати здоров’я громадян.

1. Патофізіологічні аспекти кашлю

Кашель - це рефлекторний акт, відповідно вибуховий маневр на видиху, мимовільний чи навмисний, що має як фізіологічну мету вигнання слизу або інших сторонніх матеріалів із звільненням дихальних шляхів. [1,3]

Кашльова рефлекторна дуга має такі компоненти [3]:

  • Рецептори кашльових подразників, що знаходяться як в дихальних шляхах (носова порожнина, глотка, гортань, трахея, бронхи, альвеоли), а також в інших пристроях (серце, кишечник, печінка, матка), беручи участь у спрацьовуванні позалегеневого кашлю
  • Чутливі шляхи
  • Центр кашлю в цибулині хребта
  • Рухові еферентні шляхи
  • Ефектори, представлені різними групами поперечно-поперечно-смугастих м’язів, що іннервуються еферентними волокнами і завдяки скороченню роблять можливим кашель

Кашель можна розділити на багато категорій, залежно від різних аспектів. Критерій з найбільшим клінічним значенням дається наявністю або відсутністю виділень. З цієї точки зору вони відомі [4]:

  • Непродуктивний кашель (сухий або сухий) характеризується повною відсутністю або присутністю в невеликій кількості бронхіального секрету і може виникати при гострому трахеобронхіті, плевриті, вірусах, впливі певних газоподібних токсинів, але також як побічна реакція на введення антигіпертензивних засобів у класі інгібіторів конвертуючого ферменту ангіотензину типу каптоприлу.
  • Продуктивний кашель (мокрий) для нього характерні рясні виділення, які мають тенденцію накопичуватися в бронхіальному дереві і потребують видалення. Цей тип кашлю часто виникає при бактеріальних респіраторних інфекціях, хронічному бронхіті, легеневих нагноєннях

УВАГА

Ці дві форми кашлю мають чіткі відмінності з точки зору терапевтичного підходу. Тому:

  • Сухий кашель вважається шкідливим кашлем, який потрібно придушити
  • Вологий кашель вважається корисним кашлем, який слід стимулювати

2. Встановлення етіо-патологічного контексту

Усвідомлення кашлю як сигналу тривоги у пацієнтів дуже різниться. Вони помічають себе лише тоді, коли кашель починається раптово, порушує сон і викликає біль у грудних м’язах. Кашель, який підступно настає протягом багатьох років, залишається непоміченим і навіть може вважатися пацієнтом нормальним.

Фармацевт повинен заохочувати пацієнта звертатися до лікаря щодо будь-яких ознак погіршення здоров’я. Коли це неможливо, фармацевт повинен визначити оптимальний терапевтичний підхід. Для того, щоб зробити це в цьому випадку, необхідні такі елементи [4]:

  • Визначення сухого або відхаркувального характеру кашлю. За відсутності специфічного медичного обладнання фармацевт може визначити це лише емпірично, вислуховуючи шуми, що видаються пацієнтом, коли він кашляє, і підтверджуючи їх інтенсивність та тонус даними з літератури.
  • Встановлення приналежності пацієнта до однієї з категорій курців або некурців. Частота всіх форм кашлю значно вища у курців порівняно з некурящими. Крім того, куріння є обтяжуючим фактором для всіх дихальних розладів.
  • Визначення ліків, за якими пацієнт проходить будь-яку супутню патологію необхідно як для запобігання небажаних лікарських взаємодій, так і для встановлення можливої ​​ятрогенної причини кашлю. Таким чином, відомо, що антигіпертензивні засоби типу каптоприлу можуть викликати, як специфічну побічну реакцію, сухий і стійкий кашель через надлишок брадикініну.

3. Конкретні терапевтичні рішення

Сухий кашель можна лікувати за допомогою інгібіторів центру кашлю, таких як [2,3]:

  • Опіоїдні речовини (кодеїн 15 мг x 2/день *, кодетилін, декстрометорфан 60-120 мг/день *, левопропоксифен)
  • Неопіоїдні речовини (клофеданол, бутамірат 22,5 мг x 4/день *, окселадин 40 мг x 3/день)

Продуктивний кашель можна лікувати за допомогою [2,3]:

  • Секретостимулятори, представлені летючими речовинами (солі амонію) або сублімуються (йод, гвайфенезин, гіаколсульфонат калію)
  • Бронхосекретолітика:
  • з хімічним та муколітичним механізмом (ацетилцистеїн 200 мг x 3/день *, карбоцистеїн 750 mg x 3/день *, ердостеїн 300 mg x 3/день *)

- мукорегулятори (бромгексин 8-12 мг x 3/день *, амбраксол 30 mg x 3/день *)

  • з біохімічним механізмом (трипсин, стрептокіназа)
  • Речовини та продукти рослинного походження:

- сапоніни з видів Примула, Сапонарія, Сенега, які подразнюють рецептори слизової оболонки шлунка і таким чином рефлекторно стимулюють бронхіальну секрецію

- екстракти з листя спіралі Hedera у вигляді настоянок або сиропів з відхаркувальним ефектом - секретолітичні

- екстракти з листя плантаго ланцетоподібного у вигляді настоянок, сиропів, чаїв з відхаркувальним ефектом

- суміш порошків з Gentianae radix + Primulae flores + Rumicis herba + Elves flores + Verbenae herba, у вигляді драже або питних гідроалкогольних крапель, що мають секретолітичні властивості

* зазначені дози призначені для дорослих для перорального прийому [2,5]

4. Неспецифічні та допоміжні терапевтичні рішення

Кашель часто виникає з іншими симптомами, такими як головний біль, ринорея, лихоманка, біль у грудях і глотці, саме тому фармакотерапія повинна бути адаптована для вирішення всього симптоматичного комплексу.

  • місцеві антисептики (тиротрицин, хлоргексидин) та назальні протинабрякові засоби (ксилометазолін, оксиметазолін та ін.)
  • ібупрофен нестероїдні протизапальні препарати 200-400 мг x 2-3/день *
  • анальгетики-жарознижуючі препарати типу парацетамолу 500 мг x 3/добу *
  • лоратадин протиалергічний 10 мг/добу *
  • фіксовані комбінації парацетамолу типу 650 мг (знеболюючий) + феніраміну малеат 20 мг (протиалергічний) + фенілефрину гідрохлорид 10 мг (протизапальний засіб для носа) у вигляді порошків для прийому всередину 2 пакетики на день *
  • фіксовані комбінації ацетилсаліцилової кислоти типу 400 мг + аскорбінова кислота 240 мг у формі шипучих таблеток х 3/день *
  • антибіотики (лише за рецептом)
  • леткі рослинні олії у формі інгаляцій

* зазначені дози призначені для дорослих при пероральному застосуванні [2,5]

5. Етіотропна фармакотерапія [3,4]

У ситуаціях, коли кашель є проявом бактеріальної інфекції бактеріального походження, його неможливо викорінити без атаки на причину, відповідно інфекцію.. Терапію антибіотиками може розпочати лише лікар. Перший крок у цьому плані полягає у виділенні ексудату глотки або взятті зразка мокроти з подальшим встановленням бактеріальних культур для виявлення мікробів, відповідальних за інфекційний процес. Наступним кроком є ​​складання антибіограми. Це точно показує антибіотики, до яких мікроорганізми чутливі, відповідно ті, до яких вони стійкі.

Основним недоліком цієї процедури є те, що це вимагає часу, і в певних ситуаціях стан пацієнта вимагає негайного втручання., саме тому в більшості випадків антибіотикотерапія встановлюється відносно емпірично, на основі даних літератури. Отже, найбільш часто призначаються антибіотики при респіраторних інфекціях:

  • Амоксицилін + клавуланова кислота (500 мг + 125 мг або 875 мг + 125 мг) 1 кап/12 годин протягом 7 - 10 днів *, залежно від віку, маси тіла, тяжкості інфекції
  • Цефуроксим аксетил 250 мг або 500 мг 1 куб./12 год протягом 5-7 днів *, залежно від віку, маси тіла, тяжкості інфекції
  • Кларитроміцин 250 мг або 500 мг 1 куб./12 год протягом 5 - 7 днів *, залежно від віку, маси тіла, тяжкості інфекції
  • Доксициклін 200 мг/день у перший день, потім 100 мг/день 7 - 10 днів *, залежно від віку, маси тіла, тяжкості інфекції

* зазначені дози призначені для дорослих для перорального прийому [2,5]

РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА:

  • Підкреслює важливість дотримання дозування з точки зору ритму та тривалості прийому (терапія антибіотиками ніколи не припиняється, як тільки симптоми зникають, оскільки існує ризик вибору стійких мікробів).
  • Звертає увагу на можливі побічні ефекти, які можуть виникнути (алергічні явища у разі пеніцилінів та цефалоспоринів; кишковий дисмікробність у випадку тетрациклінів тощо)
  • Звертає увагу на харчову несумісність під час лікування антибіотиками (уникайте алкоголю, щоб запобігти ефектам дисульфіраму; уникайте молочних препаратів або добавок кальцію під час лікування тетрацикліном, щоб не зменшити їх пероральну біодоступність)

6. Терапевтичні ризики

Будь-яка фармакотерапія починається за принципом "primum non nocere" (перш за все не зашкодить). Для того, щоб мати змогу застосувати цей принцип, необхідно зрозуміти явища, які можуть виникнути при неправильному лікуванні кашлю. [4] Тому:

  • Якщо сухий кашель лікувати відхаркувальним засобом, він збережеться, оскільки немає виділень, які можна усунути.
  • Якщо мокрий кашель лікувати центральним протикашльовим засобом, кашльовий рефлекс буде скасовано, але відхаркувальний матеріал має тенденцію накопичуватися, створюючи тим самим великий ризик задухи для пацієнта.

У дусі принципу "primum non nocere", коли неможливо визначити природу кашлю, фармакотерапія ніколи не починається центральним протикашльовим засобом, а відхаркувальним засобом, так що, в гіршому випадку, не настає поліпшення порівняно з зворотна ситуація, коли існує ризик погіршення стану здоров'я пацієнта.

7. Гігієнічно-дієтичні та фармакотерапевтичні рекомендації фармацевта

  • Виділення куріння як обтяжуючого чинника будь-якого короткочасного респіраторного захворювання та як визначальний фактор довгострокового раку легенів.
  • Збільшення споживання рідини (особливо у формі трав'яних чаїв з відхаркувальними властивостями), щоб полегшити процес псевдозрідження бронхіального секрету.
  • Обладнання кімнат відпочинку в будинках зволожувачами повітря.
  • Рішуче перешкоджання самолікуванню антибіотиками які помилково більшість пацієнтів вважають "добрими у всьому".
  • Підкресліть, що антибіотики не впливають на респіраторні віруси і навіть можуть погіршити стан пацієнта, сприяючи суперинфекції шляхом вибору стійких мікробів, коли не дотримуються темпу введення та тривалості призначеного лікування.
  • Підкресліть, що фармацевт не може встановити вірусну або бактеріальну природу транзиторної дихальної дисфункції, лише лікар-фахівець, що володіє необхідною компетенцією та інфраструктурою в цьому відношенні.

8. Висновки

Фармацевт є інтерфейсом між лікарем і пацієнтом, і в багатьох випадках, незалежно від його волі, він є єдиним медичним працівником, який може в реальному часі задовольнити потреби пацієнтів.

Порушення дихання є одними із захворювань, з якими пацієнти найчастіше звертаються безпосередньо до фармацевта, і він повинен мати можливість надати оптимальне терапевтичне рішення як у науковому, так і в економічному плані. Поради досвідчених фармацевтів, а також постійні академічні вказівки викладачів фармацевтичних факультетів є гарантією належної професійної підготовки молодих фармацевтів.

БІБЛІОГРАФІЯ:

  1. Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M: The Merck Diagnostic and Treatment Manual, 18th Edition, Merck Research Laboratories - Merck & CO Division. INC, 2006; 353 - 357
  2. Chirita C: Medical Agenda 2012, Медичне видавництво, 2012; 8, 47; 98; 105; 119; 190; 230; 831; 838; 848
  3. Cristea AN, Negres S, Marineci CD, Turculet IL, Chirita C, Brezina A, Pavelescu M, Hriscu A, Dogaru MT, Vari CE, Mogosan C, Popescu F, Cristescu C, Taralunga G.: Tratat de Farmacologie, Editia I, під редакцією Крістеа А.Н., Медичне видавництво, 2010; 354 - 367, 978, 989, 1003, 1024
  4. Cristea AN, Chirita C, Turculet IL, Marineci CD, Zbarcea C, Negru DS: Clinical Pharmacy Volume I - Clinical Pharmacy in Community Pharmacy, Medical Publishing House, 2006; 205 - 210.
  5. Добреску D, Negres S, Dobrescu L, Popescu R, Chirita C, Zbarcea CE, Seremet O, Buzescu A, Velescu BS, Stefanescu E: MEMOMED 2013, Editura Universitara, 2013; 803, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 980