Проблеми грудного вигодовування недоношеної дитини; Журнал «Гален»
Д-р Михаела Ніша, педіатр, міжнародний сертифікований консультант з лактації,
Президент Румунської асоціації консультантів з лактації
Короткий зміст:
Грудне вигодовування вважається золотим стандартом у харчуванні немовлят та маленьких дітей. Незважаючи на харчові, шлунково-кишкові та імунологічні переваги для фізичного та психічного розвитку, частота початку та тривалість годування груддю недоношених дітей нижча, ніж у доношених новонароджених. Це пов’язано з проблемами, з якими стикаються недоношене новонароджене та його батьки, включаючи підтримку секреції молока та перехід від дачі до їжі для годування груддю.
Ключові слова: грудне вигодовування, недоношені новонароджені, догляд за кенгуру
Анотація:
Грудне вигодовування вважається золотим стандартом харчування немовлят та дітей раннього віку. Незважаючи на переваги харчування, шлунково-кишкового тракту, імунологічного, фізичного та психічного розвитку, початок та тривалість грудного вигодовування для недоношених дітей нижча, ніж у доношених дітей. Це трапляється внаслідок проблем, з якими стикаються недоношені та його сім'я, включаючи встановлення та підтримку лактації та перехід від грудного вигодовування до грудного вигодовування.
Ключові слова: грудне вигодовування, недоношені новонароджені, догляд за кенгуру
Прогрес медицини за останні роки, доступних методів лікування та обладнання призвів до поліпшення шансів на виживання недоношених дітей. Незважаючи на цей прогрес, проблема ускладнень для цієї вразливої групи новонароджених залишається. Хоча лише 1-2% усіх новонароджених є недоношеними дітьми з вагою менше 1500 г, вони мають вищий рівень смертності та більший ризик коротко- та довгострокових ускладнень, включаючи вроджені вади. розвиток [24]. У цьому контексті особливо важлива будь-яка додаткова підтримка недоношеного новонародженого, в тому числі шляхом годування.
переваги
Визнано переваги грудного вигодовування для новонародженого та немовляти.
Для недоношених дітей грудне вигодовування та годування груддю сприяють зменшенню дитячої смертності та захворюваності:
• знижує рівень зараження;
• зменшує частоту некротизуючих ентероколітів, підвищує толерантність до травлення;
• може запобігти виникненню хронічних захворювань легенів;
• зменшує частоту передчасних ретинопатій та відшарування сітківки;
• покращує довгостроковий нейрокогнітивний та серцево-судинний прогноз;
• посилює прихильність матері та дитини [1].
Незважаючи на харчові, шлунково-кишкові, імунологічні, фізичні та психічні переваги розвитку, частота початку та тривалість грудного вигодовування недоношених дітей нижча, ніж у доношених новонароджених.
Це пов’язано з проблемами, з якими стикаються недоношене новонароджене та його батьки, включаючи підтримку секреції молока та перехід від дачі до їжі на грудне вигодовування [2].
Серед перевірених переваг цього виду допомоги:
• зменшення дитячої смертності;
• зниження рівня зараження;
• зменшення тривалості госпіталізації;
• поліпшення прихильності матері та дитини;
• підвищення рівня задоволеності батьків [4,5].
Зазвичай новонародженого з підгузником і шапочкою кладуть на порожні груди батька (зазвичай матері), на живіт, у похилому положенні, потім їх обох накривають ковдрою або пальто. Сеанси кенгуру тривають щонайменше 1-3 години безперервно. Їх можна досягти при передчасно стабільних новонароджених, але також за допомогою вентиляційних протезів. У ситуаціях, коли це можливо, проведення медичних маневрів, лікування проводиться з недоношеним новонародженим на грудях батьків з дуже низьким рівнем стресу. Для клінік, які бажають застосувати такий вид допомоги, існують спеціальні протоколи, розроблені професіоналами, що описують критерії ваги та гестаційного віку, толерантності, контролю під час контакту шкіра-шкіра, безпечного перенесення між інкубатором/ізолятом та батьком [6 7].
Бар'єрами у здійсненні цього виду допомоги є:
• відсутність інформування медичного персоналу про переваги;
• відсутність практики та часу медичного персоналу;
• нестача ресурсів (дуже переповнені секції);
• скептицизм батьків [3].
Що стосується грудного вигодовування, допомога типу «кенгуру», яка полегшує контакт «шкіра до шкіри» між матір’ю та недоношеною дитиною, збільшує прихильність матері та дитини, покращує реакцію матері на потреби дитини, включаючи годування, полегшує доступ до грудей матері, зменшує стрес матері та мотивує її підтримувати і навіть збільшувати секрецію молока.
Історія хвороби та лікування матері
Документація патологічного анамнезу матері та застосовуваного лікування важливі, оскільки:
• певні патології можуть пояснити, чому новонароджений недоношений та госпіталізований до ТІНН (відділення інтенсивної терапії новонароджених)
• може запропонувати проблеми або проблеми з грудним вигодовуванням. Наприклад, матері з гормональними проблемами можуть мати змінений лактогенез II (затримка гестаційного діабету). Якщо гормональний дефіцит не усунути, секреція молока може зменшитися, незважаючи на часті відкачування.
• у випадку матері з операцією з зменшення грудей важливо знати операційну техніку, яка застосовується, оскільки певні хірургічні процедури можуть суттєво вплинути на здатність матері годувати грудьми.
• трапляються рідкісні ситуації, коли хвороби або лікування матері тимчасово або назавжди протипоказали грудне вигодовування.
Конкретний контекст матерів з дітьми, які потрапляють до реанімаційного відділення, схиляє їх до післяпологової депресії. Важливість виявлення післяпологової депресії у матерів з дітьми, госпіталізованими до TINN, зумовлена її побічними ефектами для матері, дитини та всієї родини. Мета-аналіз показав, що матері з післяпологовою депресією мають змінену поведінку - вони менш прихильні до дитини, менше реагують на її потреби, можуть бути ворожими чи нав'язливими до дитини [8]. Також у матерів з депресією спостерігається менше позитивної поведінки батьків, продовження грудного вигодовування та дотримання правил безпеки для дитини [9]. Це дуже важливі аспекти, тим більше, що ці діти мають більшу вразливість, пов’язану з процесом розвитку.
Використання матір’ю різних препаратів вимагає документації про їх сумісність із грудним вигодовуванням, особливо якщо мова йде про недоношених новонароджених. Потрібна документація щодо фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостей препарату: швидкість всмоктування, розчинність жиру, зв’язування з білками, період напіввиведення, зберігання в певних тканинах тощо. [10]
Встановлення лактогенезу II
Початок лактогенезу II є важливою інформацією, яка може наводити на думку про різні проблеми, пов'язані з лактацією. Затримка з настанням лактогенезу II визначається як відсутність сугестивних ознак (теплі, запалені молочні залози, потік грудного молока, відчуття стягування, поколювання в грудях) більше 72 годин після пологів і менше 9 грамів на годування через 60 годин після пологів. Запізнілий початок лактогенезу II може передбачати виключне вигодовування. У разі матерів, які мають гормональні проблеми (нелікований гіпотиреоз, цукровий діабет, ожиріння, синдром полікістозу яєчників, синдром Шихана та інших), затримка плаценти, недостатність тканин залози, настання лактогенезу II не описується матір’ю або настає пізно. Інші фактори ризику: тип народження, народжуваність, ліки, передчасні пологи [11]. У випадку з матерями, які народжують дитину раніше терміну, спостерігається затримка початку лактогенезу II, і, крім того, низький обсяг молока пов'язаний із застосуванням кортикостероїдної терапії для дозрівання легенів плода [11].
Підтримка секреції молока
Для підтримки лактації, коли дитина не знаходиться біля грудей, рекомендується частота спорожнення грудей принаймні 5-6 разів протягом 24 годин із доїнням вночі, залежно від кількості видобутих. Зниження частоти має наслідком у часі зменшення видобутих кількостей та поступове відлучення. Незважаючи на те, що ручне доїння вважається найбільш гігієнічним, технікою ручного доїння нелегко оволодіти всім матерям. Матері віддають перевагу електричним насосам, оскільки вони зручніші [12]. Крім того, є дані, що за допомогою електричних насосів видобувається більше молока, ніж за допомогою ручного доїння [13].
Використання рук під час накачування грудей є більш ефективним. Дослідження Стенфордського університету показує, що матері недоношених дітей, які використовували цю техніку, що називається практичним відкачуванням, встановили рясний секрет молока. Дослідження також показало, що витяг молозива шляхом ручного доїння 6 разів на день протягом перших 3 днів пов'язаний з більш рясним виділенням молока пізніше. Інша група матерів, які витягували молозиво вручну в перші дні з частотою менше двох разів на день, хоча вони користувались електронасосом після перших 3 днів з такою ж частотою, як і перша група, видобували значно меншу кількість молока [15 ].
Бар'єри для підтримки секреції молока:
• ускладнення вагітності
• тривога за стан здоров'я дитини
• післяпологова депресія
• Відсутність близькості впливає на початок грудного вигодовування та годування груддю
• розставання матері та дитини. В ідеалі мати ділить той самий резерв із недоношеним новонародженим, щоб полегшити догляд та грудне вигодовування, подібні кенгуру
• доступ до зручного та професійного обладнання для годування груддю. Існують подвійні електричні насоси для госпітального використання, які призначені для використання матерями недоношених дітей. Рекомендація - матері накачувати груди одночасно навколо дитини, дивлячись на нього. Залучення якомога більшої кількості органів чуття до процесу накачування сприятливо впливає на кількість видобутого (мама дивиться на дитину, відчуває запах його одягу)
• підтримка медичного персоналу та сім'ї, за відсутності якої мати може легко відмовитися від грудного вигодовування [14].
Позитивне ставлення до зціджування та передбачення грудного вигодовування позитивно впливає на підтримку лактації [14]. Матерям рекомендується брати участь у групах підтримки грудного вигодовування матерів з дітьми, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії.
Способи годування
Дослідження, проведене Тайманом, показує, що 80% дітей, госпіталізованих у відділення реанімації, отримували грудне молоко як першу їжу, а при виписці 66% дітей годували грудним молоком. Поліпшення цих відсотків порівняно з попередніми було зроблено за допомогою групи, яка надавала інформацію матерям та набору для збору молозива [16].
Як спосіб ентерального годування в більшості випадків недоношених дітей починають з допомогою сорту. Згодом, залежно від практики відділення інтенсивної терапії, його зазвичай переходять на годування з пляшечки, а потім на грудне вигодовування. Існують такі способи годування, як дитяча чашка, паладій або годування пальцями, які можна використовувати недоношеному новонародженому та немовляті та мати переваги перед пляшечкою, оскільки немає ризику не прийняти груди згодом [17]. Дослідження, в якому порівнювали дієту для дитячої чашки, та дієту, при якій піднебіння застосовувались для недоношених дітей, показало більший приріст ваги та коротший час загального харчування через рот у групі недоношених дітей його годували смаком. Що стосується матерів, які годують груддю, але дієта дитини змішана, дитину можна доповнювати грудьми за допомогою такого пристрою, як Доповнююча система для годування (SNS), яка також доступна в нашій країні. У нашій країні ці способи годування менш відомі і використовуються, вони забирають багато часу, але вони ідеально підходять для залучення сім’ї до годування дитини.
Важливість консультування щодо лактації
Дослідження, яке прагнуло перевірити ефективність програми консультування щодо лактації, показало покращення рівня грудного вигодовування з 31% до 47%. Це покращення не залежало від материнських факторів [18]. Бувають ситуації, коли матері з дітьми, госпіталізованими до відділення TINN, не мають доступу до консультантів з лактації. У цих ситуаціях найбільш підходящою підтримкою при грудному вигодовуванні є медсестри [19]. Тому вдосконалення знань медсестер про грудне вигодовування та лактацію також впливатиме на те, як матимуть підтримку та допомогу матерям [20]. Короткі освітні програми, що включають багато практики та мотивацію персоналу, можуть надати медсестрам впевненість, необхідну їм для підтримки лактації [21]. Рівень ексклюзивного грудного вигодовування при виписці з палати TINN у дослідженні, яке протягом року оглядало 13 палат TINN в Італії, становив 28%. Дослідження показало вразливість групи недоношених дітей з середньою вагою (1500-2499г), що мають найнижчий рівень грудного вигодовування/годування груддю [22]. Рівень грудного вигодовування при виписці вищий у секціях TINN, де є доступ до донорного грудного молока (60,4% проти 52,8%) [23].
Висновок
Хоча частота початку та тривалість грудного вигодовування нижча у недоношених дітей, ніж у доношених, незважаючи на високу вразливість цієї групи, знання проблем, з якими стикаються батьки та недоношені діти, може покращити цю статистику. Доступ до інформації та підтримка консультантів з лактації сертифікованими консультантами або навченим медичним персоналом може допомогти матерям підтримувати і навіть збільшувати секрецію молока.