Проблеми в лікуванні діабету при хронічному гемодіалізі - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
В даний час діабет є основною причиною термінальної стадії хронічної хвороби нирок (ШСР) та лікування діалізом у розвинених країнах. 1 У Швейцарії, в кантоні Во, поширеність діабету серед хворих на діаліз зросла з 23% у 1999 р. 2 до 47% у 2014 р. 3 У 2015 р. Швейцарська програма ниркового реєстру та оцінки якості (SRRQAP) виявила майже 34% діабетики серед хворих на діаліз.
Діабет додає додаткової складності в лікуванні хворих на хронічний гемодіаліз (ГД). Ці пацієнти надзвичайно неміцні через їх численні супутні серцево-судинні та метаболічні захворювання. Смертність їх висока між 50 і 60% через 5 років. 3-5 Лікування діабету є особливо складним через часті гіпоглікемії та значну мінливу та пердіалітичну мінливість глікемії, яку важко передбачити. 6
У цій статті насамперед розглядаються механізми нестабільності діабету при ГД, а також стандарти догляду за адаптацією терапії проти діабету (АД), харчування та способи лікування ГД. Також буде обговорено місце та обмеження нових технологій для допомоги у лікуванні діабету, а також лікування агоністами рецепторів GLP-1 (глюкагоноподібний пептид-1, далі агоністи GLP-1) при HD.
IRCT збільшує ризик гіпоглікемії
За наявності IRCT пацієнти з діабетом вдвічі частіше госпіталізують з приводу гіпоглікемії. 7 На стадії HD 30-40% хворих на цукровий діабет мають вигорілий діабет із спонтанним вирішенням діабету та нормалізацією HbA1C8. Ця ситуація, як правило, попереджається періодичною гіпоглікемією, що вимагає поступового припинення лікування АД. Механізми багатофакторні (таблиця 1) і в першу чергу пов’язані з втратою глюкози в діалізаті та зниженням кліренсу інсуліну. 6.8 Аналогічним чином, IRCT піддає ризик накопичення рідкісних оральних АД, які все ще дозволені на цій стадії.
Механізми гіпоглікемії у діабетиків на хронічному гемодіалізі
Вплив вмісту глюкози в діалізній ванні на рівень цукру в крові (Фігура 1)
Концентрація діалізату глюкози є визначальним фактором рівня цукру в крові під час та в кінці HD. Оскільки глюкоза - це невелика молекула (180 Да), вона доступна для дифузії, яка, по суті, залежить від градієнта концентрації між кров’ю та діалізатом та від коефіцієнта масообміну диалізного фільтра (КоА). Під час HD спостерігається падіння рівня цукру в крові, яке наближається до рівня цукру в крові діалізату. 6 У випадку предіалітичної гіперглікемії цей градієнт збільшується, а кліренс глюкози стає більшим і швидким. 6 Концентрація глюкози в діалізаті, доступному у Швейцарії, становить 1 г/л (5,5 ммоль/л), що є стандартною ванною, або 2 г/л (11,1 ммоль/л), яка є “багатою” ванною. На глюкозу ”. Недоліками ванн, багатих глюкозою, є гіперглікемія в кінці діалізу, гіперінсулінізм, гіпертригліцеридемія, знижений кліренс калію, індукція окисного стресу і, можливо, підвищена стомлюваність в кінці діалізу. 9
Дифузія глюкози під час гемодіалізу
Мало досліджень порівнювали ванни з глюкозою 5,5 ммоль/л проти 11,1 ммоль/л у діабетиків. 10,11 Значне зменшення пердіалітичної гіпоглікемії спостерігалось у підгрупі пацієнтів із ванною з рівнем 11,1 ммоль/л. З іншого боку, не було продемонстровано жодної різниці щодо екзогенних доз інсуліну або HbA1c, коливань у сироватці калію та фосфатів або міждіалітичного збільшення ваги.
Пердіалітична та інтердіалітична мінливість глікемії
Пердіалітична гіпоглікемія, як правило, спостерігається у пацієнтів, які прибувають на сеанс HD з гіперглікемією, яка значно перевищує концентрацію глюкози в стандартній ванні для діалізу (5,5 ммоль/л). 6 Як наслідок, реактивна постдіалітична гіперглікемія спостерігається через кілька годин після закінчення сеансу HD, що збігається з полуденним або вечірнім прийомом їжі, залежно від того, проводиться HD вранці чи вдень (малюнок 2). Механізми, що беруть участь, є складними, головним чином, включаючи реактивне збільшення протирегуляторних гормонів та частковий кліренс ендогенного інсуліну та деяких екзогенних інсулінів (малюнок 3). Зауважте, що елімінація інсуліну шляхом адсорбції на фільтрі є більш вираженою у полісульфонових фільтрів, які найчастіше використовуються. 6
Пер- та постдіалітична мінливість глікемії, виявлена CGM (Dexcom G6)
Механізми гіпоглікемії, викликаної HD, та постдіалітичної гіперглікемії
Особливості гіперглікемічної декомпенсації у діабетиків з анурією
Гіперглікемічний стан не ускладнюється осмотичним діурезом з гіповолемією та дефіцитом вільної води у пацієнтів на ануричному діалізі. З іншого боку, це викликає відчуття значної спраги, що посилює міждіалітичний набір ваги. 6 Кетоацидоз дуже рідко зустрічається у інсулінозалежних діабетиків, які перебувають на діалізі, проте він характеризується дуже важкою гіперглікемією через відсутність глюкозурії та основним метаболічним ацидозом. Під час лікування слід обмежити об’ємне наповнення та вживання калію. 12
Звичайні параметри глікемічного контролю та їх обмеження в HD
На значення HbA1C, яке відображає середній рівень глюкози в крові за останні три місяці, впливають ситуації, пов'язані зі зміною тривалості життя еритроцитів, як правило, виявлених під час ІРКТ та діалізу (таблиця 2). 6 Отже, значення HbA1C найчастіше занижується, і його слід інтерпретувати критично та порівнювати з вимірюванням глюкози в крові перед внесенням терапевтичних змін. 13 Важливо також враховувати кінетику HbA1C, а не точкове значення. Існують інші маркери, такі як глікований альбумін, на які не впливає тривалість життя еритроцитів або лікування еритропоетиностимулюючими агентами (ЕРО), але використання яких все ще обмежене сферою досліджень. 6
Фактори, пов’язані з RCT та HD, що впливають на рівень HbA1C
Часті та регулярні самоконтролі глікемії (АКГ) є важливими для хворих на цукровий діабет із ГД, які перебувають на інсуліні, особливо у випадку гіпоглікемії, яка не відчувається. Однак здатність до самообслуговування та терапевтична прихильність хворих на ХД, як правило, є неоптимальними, 14 бар'єри пов'язані з їх супутніми захворюваннями (депресія, когнітивні розлади тощо) та їх соціально-соціальними умовами.
Стандарти допомоги при лікуванні діабету в контексті HD
Проблеми лікування АД полягають у зменшенні ризику гіпоглікемії та мінливості цукру в крові. Деінтенсифікація лікування АД часто необхідна. Однак деякі глікемічні коливання залишаються непередбачуваними, незважаючи на звичайні втручання.
Індивідуальні та менш суворі показники рівня цукру в крові
Кореляція між HbA1C та смертністю у діабетиків, які перебувають на діалізі, дотримується U-подібної кривої, з чітким перевищенням смертності від екстремальних HbA1C 15 Поточні рекомендації пропонують цільовий показник HbA1C 8-8,5%. 13,16 У пацієнтів молодшого віку та/або у списку трансплантованих нирок слід застосовувати більш жорсткий контроль глікемії (HbA1C ≤ 7,5%) за відсутності серйозного ризику гіпоглікемії. 17
Вибір найбільш підходящого інсуліну для гемодіалізу
Що стосується інсуліну, ІР порушує ФК та фармакодинаміку (ФД) різних інсулінів, ризик накопичення та збільшення експозиції вимагає зменшення дози. 23 ФК ультралентного інсуліну деглюдек (Tresiba) було спеціально досліджено в одному дослідженні серед суб'єктів, які не страждають на цукровий діабет, і які не виявили змін у ФК під час HD. Крім того, деглюдек має кращий профіль безпеки, ніж гларгін, з точки зору зменшення гіпоглікемії та стабілізації діабету. Це також спостерігалося у пацієнтів із ЗН. 26.27
Коригування доз інсуліну відповідно до днів діалізу та днів без діалізу
У пацієнтів, які лікуються інсуліном з добре контрольованим та стабільним діабетом, слід запобігати гіпоглікемії, яка може виникнути протягом перших 24 годин після сеансу HD. Їм може бути запропоновано зниження на 10-15% швидкого аналогу інсуліну перед початком діалізу, а також зменшення повільної дози аналога інсуліну на 25% у день діалізу, що супроводжується більш частим самоконтролем рівня глюкози в крові. 13
Рекомендується покращити глікемічний контроль після їжі перед сеансом HD за допомогою дієтичних вказівок і, якщо потрібно, швидкої корекції інсуліну. Дійсно, через графіки сеансів HD, рівень цукру в крові перед діалізом, як правило, відповідає цукру в крові після їжі, і він повинен становити 19
Взагалі, інсулінотерапія вимагає посиленої терапевтичної освіти, з інструкціями щодо самоконтролю та запобіжних заходів, які слід вживати під час керування транспортним засобом. У пацієнтів із ГД, які не є самодостатніми для проведення автоін’єкцій через вік, когнітивні порушення та/або фізичні обмеження, можна розглянути можливість введення медленними медсестрами повільного інсуліну гларгіну або ультраповільного деглюдеку 3 рази на тиждень в кінці сеансів ГД. 13.19
Адаптовані рекомендації щодо харчування
Поради щодо дієтичного діабету повинні враховувати звичайні харчові обмеження для діалізу з точки зору споживання рідини, солі, фосфатів та калію. Щоб уникнути гіпоглікемії під час HD, рекомендується приймати закуску з 10-20 г вуглеводів на 2-й годині сеансу. У випадку предіалітичного цукру в крові 13 Гіпоглікемію слід коригувати вже не за допомогою фруктових соків або лимонадів кола (багатих калієм і фосфором), а грудками цукру або декстрин-мальтози.
Місце та обмеження нових технологій у діабетології в контексті HD
Системи постійного моніторингу глюкози (датчики), включаючи систему постійного контролю глюкози (CGMS), Flash Glucose Monitoring FGM (Freestlye Libre) та імплантований датчик Eversense, засновані на вимірюванні інтерстиціальної глюкози в крові, що відображає значення капілярної глікемії з фізіологічним та час технологічного відставання приблизно 5-10 хвилин. 28 Вони можуть бути показані для діагностичних або терапевтичних цілей. У Швейцарії терапевтичне використання датчиків відшкодовується пацієнтам, які отримують інтенсивну інсулінотерапію у разі порушення глікемічного балансу, важкої гіпоглікемії або нестабільного діабету. Вказівку повинен запитати діабетолог. Окрім діалізу, для зменшення мінливості цукру в крові та ризику гіпоглікемії зазвичай застосовується постійний моніторинг глюкози або сенсорно-пов’язана інсуліновая насосна терапія. Ці методи лікування все ще вимагають перевірки в діалізній популяції.
Передумови для правильного та оптимального використання всіх цих датчиків включають попередню підготовку пацієнта, хорошу здатність до самостійного управління діабетом, найчастіше використання датчика, а також дотримання спеціалізованого діабетологічного моніторингу. Це насправді обмежує використання HD-датчиків глюкози крові лише невеликій кількості добре відібраних пацієнтів. Кілька короткочасних досліджень показали, що використання HD-сенсорів призводить до кращої адаптації інсулінотерапії зі зменшенням мінливості глікемії та ризиком гіпоглікемії. 29 - 32 Датчик повинен бути встановлений на недіалізний день, щоб уникнути неточностей, пов’язаних із варіаціями перанціалітичного рівня цукру в крові. Зовсім недавнє дослідження чітко демонструє зменшення глікемічної мінливості у людей, які перебувають на діалізі з інсуліновою помпою, поєднаною із CGMS. 33 Ці результати є багатообіцяючими та відкривають велику терапевтичну перспективу.
Крім того, деякі класичні обмеження різних датчиків є особливо проблематичними або частішими в контексті HD (таблиця 3). Це стосується, зокрема, аспекту неточності вимірювання глікемії методом КГМ у разі швидких і екстремальних коливань глікемії, а також втручання в деякі ліки або речовини, які часто використовуються в контексті ГД, такі як парацетамол, вітамін С та маніт. 34,35