Процедура заміщення нирок Комплексні ліки для хворих на діаліз PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Крістін Пшибилок |
| Анка К. Рер |
| 20.01.2019 8:00 |
Фото: Getty Images/Science Photo Library
Можливі причини втрати функції нирок різноманітні. На додаток до хронічного ураження нирок, яке зазвичай повільно прогресує роками, гостра відмова органу також може призвести до необхідності діалізу.
Понад 2 мільйони людей у Німеччині страждають на хронічну хворобу нирок із обмеженням функції органів до менш ніж 60 відсотків. Про це знає лише приблизно кожна третя людина. Клінічні симптоми часто проявляються лише на запущених стадіях переважно незворотних порушень нирок. Прогресуючі пошкодження зрештою призводять до повної втрати функції нирок і роблять замісну ниркову терапію необхідною та необхідною для виживання.
У Німеччині близько 80 000 людей перебувають на діалізі. Фото: BVMed
Більше половини пацієнтів ниркова недостатність, що потребує діалізу, зумовлена довготривалими наслідками захворювань на цукровий діабет (35 відсотків) та високого кров'яного тиску (23 відсотки). Іншими поширеними причинами постійної втрати функцій є запальні та інфекційні захворювання, вроджені вади органів або розлади нижніх сечових шляхів. Пацієнт потребує замісної терапії нирок на все життя .
Якщо спостерігається раптове значне погіршення функції нирок протягом годин або днів (зі зменшенням фільтраційної здатності щонайменше на 25 відсотків), це називається гострою нирковою недостатністю. Це може статися як при необмеженій раніше функції нирок, так і при вже наявних хронічних захворюваннях нирок. Залежно від ступеня ураження органу необхідна тимчасова або постійна ниркова замісна терапія з використанням діалізу.
Залежно від місця пошкодження розрізняють преренальний, інтраренальний або постренальний генез гострої ниркової недостатності. Найпоширенішими причинами є зменшення об’єму циркулюючої крові, токсичні пошкодження лікарськими засобами або механічна перешкода потоку сечі.
Як працює промивання крові?
Якщо нирки більше не можуть виконувати свою фізіологічну функцію, виводячи з крові продукти розпаду та сторонні речовини, цей процес повинен моделюватися машиною.
У минулому ефективність різних процедур діалізу була обмеженою. На відміну від цього, сучасні методи («методи високого потоку») тим часом дозволяють стабільно високу швидкість виведення продуктів ендогенної деградації. Для забезпечення необхідної для цього високої швидкості кровотоку потрібно судинне коротке замикання між артерією і веною (шунтування), хірургічно накладене на передпліччя, або спеціальний центральний венозний катетер.
Пацієнта підключають до екстракорпорального контуру через прокол шунта або просвіт катетера. Тут кров перекачується в діалізний фільтр, в якому порожнисті волокна утворюють отвори певного розміру пор. Усі молекулярні компоненти крові, менші за пори, можуть бути усунені через фільтр. Клітинні компоненти крові та білки, такі як альбумін, не фільтруються, тоді як менші продукти розпаду, такі як креатинін, сечовина або електроліти, вільно проходять крізь мембрану фільтра.
Спільним для всіх методів є те, що кров не повинна згортатися у зовнішньому контурі. Для цього гепарини зазвичай вводять системно в амбулаторних процедурах. Нещодавно вони були замінені цитратними розчинами, які використовуються лише регіонально у позатілесному контурі. Цитрат пов'язує кальцій, що міститься в крові, що є ключовим фактором згортання крові. Кальцій заміщується у фізіологічних кількостях до того, як кров повернеться назад у пацієнта.
Амбулаторні процедури
Найпоширеніша процедура замісної ниркової терапії - періодичний гемодіаліз. Для цього пацієнти, як правило, лікуються протягом чотирьох-п’яти годин три рази на тиждень в амбулаторних діалізних закладах. Транспортування речовин в основному базується на дифузії на напівпроникній фільтруючій мембрані (рис. 1). Це слід за градієнтом концентрації між кров’ю та діалізною рідиною, яка має визначений склад солей крові та інших речовин, наприклад глюкози.
Графік 1: Періодичний гемодіаліз: Речовина транспортується шляхом дифузії на напівпроникній мембрані. Графіка: Стефан Спітцер
Зокрема, таким чином можна ефективно усунути низькомолекулярні речовини. В кінці лікування ви знаходитесь у так званому діалізаті, розчині для діалізу після фільтра, який відкидається. Швидкість потоку крові та діалізу надзвичайно висока у порівнянні з безперервним процесом, так що цей тип замісної ниркової терапії підходить лише пацієнтам зі стабільним кровообігом.
У Німеччині перитонеальний діаліз застосовують дуже рідко. Промивання крові відбувається без механічної підтримки на очеревині пацієнта у вигляді напівпроникної мембрани. Велика кількість рідини вводиться в очеревинний простір за допомогою спеціального діалізного катетера і через кілька годин знову зливається. Головною перевагою цієї форми діалізу є незалежність від діалізної установи, оскільки пацієнти самі проводять перитонеальний діаліз вдома. З іншого боку, це вимагає високого ступеня особистої відповідальності та розуміння у боротьбі з хворобою. Ці передумови часто не виконуються у літніх пацієнтів із мультиморбідною патологією.
Стаціонарна процедура
У стаціонарному секторі часто застосовується безперервна замісна ниркова терапія. Завдяки їх тривалому застосуванню протягом декількох днів накопичення, необхідні для нирок, ефективно усуваються навіть при низьких витратах. Цей метод застосовується, наприклад, у хворих на септичну хворобу з нестабільністю кровообігу при гострій нирковій недостатності.
Тут використовуються дві методики: гемодіаліз та гемофільтрація. На відміну від описаного вище гемодіалізу, при гемофільтрації речовина переважно транспортується за допомогою конвекції (рис. 2). Велика кількість рідини забирається з крові пацієнта, натискаючи на фільтр; елімінація розчинених, особливо більших молекул, відбувається шляхом захоплення потоком води. Рідина для діалізу не потрібна. Щоб компенсувати отриманий дефіцит рідини, пацієнт постійно отримує розчин для заміщення, як правило, безпосередньо після блоку фільтра в схемі діалізу.
Рисунок 2: Постійна ниркова замісна терапія за допомогою гемофільтрації: речовина транспортується переважно за допомогою конвекції. Графіка: Стефан Спітцер
Якщо принципи дифузійного та конвективного транспортування матеріалу поєднані, говориться про гемодіафільтрацію. Таким чином можна збільшити загальну кількість виведених токсинів - і, отже, ефективність промивання крові.
Повільний низькоефективний щоденний діаліз (SLEDD) зарекомендував себе як найновіший метод у стаціонарних умовах. Час діалізу від десяти до дванадцяти годин лежить між класичною інтермітуючою та постійною замісною терапією нирок. Це дозволяє проводити періодичний діаліз навіть у гемодинамічно нестійких пацієнтів.
Якщо гостра ниркова недостатність переростає у хронічну ниркову недостатність, що вимагає діалізу, пацієнт переходить від постійної замісної ниркової терапії до періодичного діалізу. За необхідності це можна продовжувати амбулаторно та постійно.
Ниркова недостатність має багато наслідків
У міру прогресування пошкодження органів виведення рідин та сечових речовин стає дедалі недостатнім - але нирки не тільки втрачають свою видільну функцію. Разом із поступовим відмовою системно-регулюючої та гормоносекреторної функцій у процесі хронічної хвороби нирок можуть виникати численні ниркові та позаниркові ускладнення. Це також слід враховувати при медикаментозній терапії.
Як може виглядати довготривале лікування пацієнтом, якому потрібен діаліз, пояснюється на прикладі 69-річного пана Дж. Х. Чоловік вже дев'ять місяців перебуває на діалізі через гіпертонічну нефропатію.
гіпертонія
Підвищений артеріальний тиск часто є не тільки причиною розвитку ниркової недостатності, але також супутнім або вторинним захворюванням, яке вимагає лікування через порушення регуляції артеріального тиску у більш ніж 90 відсотків пацієнтів на початку діалізної потреби. Артеріальна гіпертензія є однією з основних причин високої серцево-судинної смертності хворих на діаліз (1).
Гіпертонія часто є причиною, але також наслідком хронічної ниркової недостатності. Регулярний контроль артеріального тиску є частиною управління терапією. Фото: AOK
На додаток до підвищеного затримки натрію та води, роль у розвитку відіграє патологічна надмірна стимуляція вазопресорних систем, наприклад система ренін-ангіотензин-альдостерон (RAAS).
Достатньо висока доза та, якщо необхідно, комбінована терапія діуретиками повинна забезпечувати максимально можливе виведення сечі. Крім того, для оптимального контролю артеріального тиску важлива послідовна блокада RAAS на основі лікарських засобів інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів AT1.
Крім того, особливо для пацієнтів, які не виробляють сечу, важливим є механічне вилучення об’єму під час діалізу та, як наслідок, обмеження щоденного споживання солі та рідини. Потенційно пов'язані з лікуванням коливання артеріального тиску, викликані стресом кровообігу, спричиненим діалізом, повинні враховуватися при визначенні дози та розподілу дози препарату.
Пан Дж. Х. може досягти адекватного контролю артеріального тиску з залишковим утворенням сечі за допомогою чотириразової терапії (таблиця).
Метаболічний ацидоз та гіперкаліємія
Зі збільшенням втрати функції нирок втрачається здатність до елімінації кислоти та реабсорбції бікарбонату. Розвивається хронічний метаболічний ацидоз, який, у свою чергу, негативно впливає на численні процеси, такі як кістковий та цукровий обмін та кровотворення. Крім того, кисла метаболічна ситуація може посилити існуючу тенденцію до гіперкаліємії та збільшити ризик серцевих аритмій, який вже присутній через зменшення виведення калію.
На додаток до збалансування кислотно-лужного та електролітного балансу за допомогою відповідних розчинів для діалізу з високим вмістом бікарбонату та низьким вмістом калію, деяким пацієнтам також потрібна заміна перорального прийому бікарбонату. Щоб уникнути гіперкаліємії, необхідна калієзберігаюча дієта або використання катіонітів для зменшення всмоктування калію в кишечнику. Можливо, доведеться зменшити дозу або припинити блокування РААС на основі ліків.
Корекція ацидозу у пацієнта Дж.
Мінерально-кістковий обмін
Затримка фосфатів та знижений нирковий синтез кальцитріолу з неактивних попередників зі зниженим рівнем кальцію викликають надмірне утворення паратиреоїдного гормону в паращитовидній залозі. Загалом ці процеси призводять до ниркової остеодистрофії, як кількісного, так і якісного пошкодження кісткової речовини. На додаток до порушень мінералізації з підвищеним ризиком переломів, порушені петлі контролю також призводять до позакісткових кальцифікацій з ризиком надмірного утворення кальцію в судинах (2).
Екстраренальне ускладнення: Порушений кістковий метаболізм збільшує ризик поломки. Фото: Fotolia/Мет Хейворд
Основами терапії є дієта з низьким вмістом фосфатів та прийом сполучних фосфатів, а також заміна активованого вітаміну D з ретельним контролем рівня кальцію, фосфату та паратиреоїдного гормону в сироватці крові. Залежно від сукупності значень електролітів, як фосфатні зв’язувальні речовини доступні препарати, що містять кальцій (наприклад, ацетат кальцію) або без кальцію (наприклад, Sevelamer).
Часто пацієнту доводиться приймати кілька добавок для досягнення цільового рівня фосфатів. Однак побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту суттєво сприяють невідповідності. Крім того, оскільки багато пацієнтів майже не дотримуються дієти з низьким вмістом фосфатів, контроль над гіперфосфатемією часто буває важким.
На додаток до компенсації гіпокальціємії та поліпшення мінералізації кісток, заміна активованим вітаміном D має на меті антагонізувати надлишкову продукцію паратиреоїдного гормону. Щоб уникнути позакісткової кальцифікації, слід уникати підвищення рівня кальцію в сироватці крові та коригувати дозу відповідно до лабораторних значень.
Якщо за допомогою цих заходів рівень паратиреоїдного гормону неможливо знизити, а хірургічне видалення паращитовидної залози не є можливим, кальциміметики, такі як синакальцет, доступні як альтернативний препарат.
Пану Дж. Х. на додаток до активованого вітаміну D потрібна комбінація безкальцієвих та кальційвмісних фосфатних в’яжучих.
Ниркова анемія
Порушення кровотворення через дефіцит еритропоетину, порушення метаболізму заліза, а також скорочення тривалості життя еритроцитів і хронічна крововтрата часто викликають анемію у хворих на діаліз. Це погіршує фізичну та когнітивну діяльність та погіршує серцеву діяльність.
Щоб цього уникнути, для підвищення рівня гемоглобіну на додаток до внутрішньовенного заміщення заліза використовують стимулятори еритропоезу (ESA). Діапазон цільових значень нижчий, ніж у пацієнтів із здоровими нирками. Підвищення рівня Hb понад це збільшує ризик серцево-судинних ускладнень, таких як інсульти та тромбоемболічні події, а також дисбаланс артеріального тиску (3).
Як правило, залізо та еритропоетин не потребують щоденної заміни. Дози від одного до трьох разів на тиждень зазвичай достатньо для досягнення бажаного ефекту. Пан Дж. Х. також отримує терапію проти анемії (таблиця).
Таблиця: Ліки пацієнта Дж. Х., котрий потребував діалізу з конкретного випадку