Профілактичні заходи для схуднення у фінських дорослих - Безкоштовний PDF
1 Від Інституту економіки здоров’я та клінічної епідеміології Кельнського університету Директор: професор університету доктор наук мед. Лікар. Доктор (Гарвард) К.В. Профілактичні заходи Лаутербаха для зниження ваги серед дорослих Фінляндії Фінські програми профілактики в контексті політичної бази Інавгураційна дисертація на здобуття гідності доктора медичної медицини вищого медичного факультету Кельнського університету, доктор філософії, представлена Міллі Анна Шреер-Гюнтер, уроджена Шреер, з Харена/Емса від: 06 травня 2009 р
2 Надруковано з дозволу медичного факультету Кельнського університету, 2009 р. Друк: A + M Copy-Druck Haus GmbH, Кельн
3 декан: професор університету д-р мед. Й. Клостеркьоттер 1-й доповідач: професор університету д-р філ. Х. Пфафф 2-й доповідач: професор університету д-р мед. Декларація В. Крона Цим заявляю, що підготував цю дисертацію без зайвої допомоги третіх осіб та без використання будь-яких допоміжних засобів, крім зазначених; Думки, взяті прямо чи опосередковано із зовнішніх джерел, позначені як такі. Я не отримав жодної підтримки при відборі та оцінці матеріалу, ні при підготовці рукопису. Жоден інший чоловік не був залучений до інтелектуального виробництва цього твору. Зокрема, я не звертався за допомогою до доктора-консультанта. Треті особи не отримували від мене жодної грошової вигоди, прямо чи опосередковано, за роботу, пов’язану зі змістом поданої дисертації. Поки що я не подавав дисертацію до екзаменаційного органу ні в Німеччині, ні за кордоном в тій самій чи подібній формі. Кельн, Міллі Анна Шреер-Гюнтер
4 Дані, на яких базується ця робота, були визначені та оцінені мною в Інституті економіки здоров'я та клінічної епідеміології Університетської лікарні Кельна.
5 Зміст 1 Вступ Загальна проблема Стан наукових досліджень щодо оцінки заходів профілактики Цілі та питання Метод і структура Теорія Концепції профілактики та зміцнення здоров'я Вступ Форми профілактики Зв'язок між профілактикою та зміцненням здоров'я Проміжний висновок: профілактика та зміцнення здоров'я Оцінка втручань у профілактиці та зміцненні здоров'я Визначення термінів медицина на основі фактичних даних (EbGF) Доказова медицина проти доказової пропаганди здоров’я Якість у профілактиці та зміцненні здоров’я Медичні принципи: надмірна вага та ожиріння Визначення Етіологія Патогенез Коморбідність Політика профілактики та профілактики у Фінляндії Поширеність та витрати на надмірну вагу та ожиріння Фінські структури охорони здоров’я. 35
6 Вступ Політика профілактики у Фінляндії Методологічний підхід Систематичний огляд та нові розробки Дослідження бази даних: Вибір пошукових систем та стратегія пошуку Включення та виключення критеріїв Оцінка досліджень Якісні інтерв'ю експертів Створення керівництва для співбесід Інформація про експертів Ситуація інтерв'ю Метод оцінки Процес оцінки Додаткові дослідження Дослідження: оцінки в області EbM Дослідження: Результати проекту в Північній Карелії: Систематичний огляд Результати досліджень Якість оцінюваних досліджень Якість дизайну дослідження Якість втручання Резюме: Рейтинг якості Представлення оцінюваних досліджень Результати: Якісні експертні інтерв’ю Формування категорій Фінляндія як зразок у галузі профілактики Дефіцит у галузі профілактики у Фінляндії Пропозиції щодо вдосконалення Майбутнє фінської профілактичної політики Співвідношення фінансових інвестицій до успіху профілактичних програм Das Проект Північної Карелії Співпраця між профілактичною політикою, практикою та наукою
7 Вступ 5.8 Практичні приклади успішної співпраці між політикою профілактики та наукою Обговорення та висновок Методологічні обмеження Якість проекту дослідження Якість втручання Профілактика у Фінляндії Рекомендації для Німеччини Висновок Резюме Бібліографія Список рисунків Перелік таблиць Додаток Резюме
8 Вступ Абревіатури Абревіатура Пояснення Робоча група AGA Ожиріння у дітей та підлітків ІМТ Індекс маси тіла BZgA Федеральний центр медичної освіти DIMDI Інститут медичної документації та інформації EbM Доказова медицина EbGF Доказове сприяння здоров’ю ECOG Європейська група дитячого ожиріння FIOH Фінський інститут охорони праці KHK Ішемічна хвороба серця KiGGS Опитування здоров'я дітей та підлітків KTL Kansanterveyslaitos, Гельсінкі Фінляндія (= Національний інститут охорони здоров'я) Проект NKP Північна Карелія NNC Valtion ravitsemusneuvottelukunta (= Національна рада з питань харчування) Фінляндія (RCT Randomized Controlled Trial STAKES TINKS Національний центр досліджень та розвитку добробуту та здоров’я) UKK UKK-Instituutti, Тампере, Фінляндія (= Інститут досліджень сприяння здоров’ю), Всесвітня організація охорони здоров’я ВООЗ (= Всесвітня організація охорони здоров’я) ZB Med Німецька центральна бібліотека k для медицини 4
16 Вступ За цим слідують глави результатів (Глава 4 та Глава 5). У розділі 4 результати дослідження представлені спочатку. Потім представлена оцінена якість, розділена якістю плану дослідження та якістю втручання. Нарешті, є детальний опис фінських досліджень. Розділ 5 стосується представлення результатів якісних інтерв’ю експертів. По-перше, представлені категорії, які з’явилися під час співбесід. Подальше пояснення результатів структурується відповідно до розроблених категорій. Результати обох розділів пов'язані та обговорені в подальшому обговоренні (глава 6). Наприкінці дипломної роботи теоретичні основи, методологічний підхід, результати та обговорення зведені у розділі 7. 12-й
21 Теорія Рисунок 2: Моделі взаємозв'язку між профілактикою та зміцненням здоров'я (власна ілюстрація, заснована на [93, с. 31] Легенда: GF = зміцнення здоров'я; Pr. = Модель профілактики заміщення Зміцнення здоров'я з посиленням особистої та соціальної компетентності в галузі охорони здоров'я, протиставляється профілактиці, яка пов'язана з категоріями факторів ризику, хвороби та особистості [73, S]. На основі Антоновського [5] та Оттавської хартії [205] дефіцитна модель профілактики замінюється підтримуючою моделлю зміцнення здоров'я [91, 184]. На цій підставі існують принципово різні форми втручання з різними принципами дії [72]. Модель інтеграції Інша модель розподілу засобів зміцнення та профілактики здоров’я описується наступним чином: 17
37 Теорія Рисунок 3: Частка людей із зайвою вагою в 27 країнах ЄС (власне представництво) Дані: Міжнародна асоціація з вивчення ожиріння (IASO) (наведені цифри округлені) У порівнянні з 27 країнами ЄС частка ожиріння серед фінських Жінки (13,52%) на дев’ятнадцятому місці і, таким чином, нижче середнього (16,58%). З 14,93% частка припадаючих чоловіків на сімнадцяте місце в Європі (у середньому 17,14%). У європейському порівнянні частка ожиріння для обох статей набагато нижча за середню. Малюнок 4: Частка людей із ожирінням у 27 країнах ЄС (власна ілюстрація) Джерело даних: Міжнародна асоціація з вивчення ожиріння (IASO) (наведені значення були округлені) Описані показники поширеності завжди стосуються загальної чисельності населення Фінляндії. Соціально слабкі групи, як правило, частіше мають надлишкову вагу та ожиріння, і їх слід розглядати окремо [124, 131]. Малюнок 5 показує, що в групі жінок з низьким рівнем освіти поширеність надмірної ваги та ожиріння у Фінляндії за останні роки піднялася вище середнього
38 теорія зросла. Однак тенденція до надмірної ваги та ожиріння у класах з високим рівнем освіти залишається незмінною. Рисунок 5: ІМТ для фінських жінок по відношенню до освітнього рівня 9 (власне джерело ілюстративних даних: [22, с. 12] Якщо не враховувати труднощі точного підрахунку витрат, спричинених надмірною вагою та ожирінням, наприклад, який метод є правильним для розрахунку, або якщо враховуються також непрямі витрати тощо, річні витрати (включаючи супутні захворювання) у Фінляндії складають приблизно Частка Фінляндії в загальних витратах на охорону здоров'я значно вища за середній показник у світі. Лише США вищі - 4,8%. Такі країни, як Великобританія та Франція, кожна з 1,5%, мають нижчі витрати [144]. У Німеччині загальна вартість ожиріння оцінюється в 0,2% ВВП і, отже, 1,7% загальних витрат на охорону здоров’я [16]. 9 Публікація [21] не показує, як рис. нг точно визначено. 34
42 Теорія маркетингу продуктів харчування У Фінляндії реклама нездорових продуктів, орієнтованих переважно на дітей, обмежена. У 2005 році Національна продовольча рада видала рекомендацію щодо збуту продуктів харчування для дітей. Незадовго до цієї рекомендації мережі швидкого харчування добровільно утримались від реклами своєї їжі під час трансляції дитячих програм [133, с.70f.]. Valtion ravitsemusneuvottelukunta (Національна рада з питань харчування) У 1954 р. Була заснована Національна рада з питань харчування (NNC) як головний урядовий орган. Завдання NNC, серед іншого, полягають у просуванні політики щодо харчування та виготовленні рекомендацій щодо харчування. NNC - це асоціація експертів: споживачів, організацій у галузі зміцнення здоров'я та громадського харчування, представників харчової промисловості та аграрного сектору. Представники ННК змінюються кожні три роки. NNC регулярно публікує дієтичні рекомендації для населення Фінляндії. NNC отримує фінансову підтримку від Міністерства охорони здоров'я та соціальних питань. Останні рекомендації щодо поживних речовин дано з 2005 р. І базуються на The Nordic Nutrition Рекомендаціях 2004 р. [145]. 38
58 Методологічний підхід Дослідження: Проект Північної Карелії Розділ 6.4 обговорює результати якісних інтерв’ю експертів. Для того, щоб визначити вплив проекту Північної Карелії на інші профілактичні проекти, були необхідні додаткові дослідження в PubMed. Умови пошуку були такими: Проект Північної Карелії, Фінляндія та ішемічна хвороба серця. 54
60 Результати: Систематичний огляд У таблиці 8 показано кількість звернень у десять вибраних баз даних після кожного окремого кроку пошуку. Після введення пошукових термінів було знайдено 302 звернення. Таблиця 8: Результати пошуку в 10 базах даних Бази звернень після кроку пошуку №1 звернень після кроку пошуку №2 звернень після етапу пошуку №3 звернень після етапу пошуку №4 Amed Biosis Cochrane Library Embase Embase Alert Global Health Medline (з 1950 р.) PsychInfo SocialSciSearch Somed Всього досліджень бази даних Ручне дослідження 40 (База даних + дослідження рук) 342 На додаток до дослідження бази даних, за допомогою дослідження рук можна знайти 40 звернень. Із 342 загальних хітів 172 хіти були відкинуті після перегляду заголовка або реферату (див. Рисунок 6). 170 публікацій було закуплено через ZBMed. Після їх перегляду ще 160 досліджень довелося відмовитись через критерії включення та виключення. Десять досліджень відповідали критеріям систематичного огляду і могли бути включені в аналіз. 56
62 Результати: Систематичне оглядове дослідження виявило позитивний ефект у чоловіків, але не у жінок. 58
63 Результати: Систематичний огляд Таблиця 9: Презентація якості проекту дослідження Автор Пуска П та співавт. [159] Ялканен Л та ін. [82] Vanninen E та співавт. [192] Фогельхольм М. та співавт. [52] Stenius-Aarniala B et al. [182] Ketola E et al. [89] Борг П та ін. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J et al. [88] Lindström J та співавт. [114] Порівняння втручання/контрольної групи Розрахунок потужності Рік дослідницького запитання Описана рандомізація Процедура оцінки Опис Статистичний метод Перевірка Процедура вимірювання Опис кінцевої точки 1988 Ні Так Ні Ні За протоколом Так Ні Так 2, Так Ні Так Ні За протоколом Так Ні Так 3, Так Ні Ні Ні ITT Так Ні Чоловіки: так Жінки: Не важливо 2000 Так Так Ні Ні За протоколом Так Ні Незначно 2000 Ні Так Так Ні Ні За протоколом Так Ні Так 3, Ні Ні Так Так За протоколом Так Ні Незначно 3, Так Так Ні Ні За протоколом Ні Ні Не важливо 2, так ні так ні ITT так ні так так ні так так ні ITT так ні так так в іншому місці так ні за протоколом так так так 5 якісний рейтинг 3 3,5 59
64 Результати: систематичний огляд На рисунку 7 детально показані частотні ознаки якості проекту дослідження. У шести дослідженнях задається визначене питання, мета або гіпотеза. П'ять досліджень описують процедуру їх рандомізації. Одне дослідження описує рандомізацію в іншій публікації і тому отримує оцінку якості. У шести дослідженнях можливе безпосереднє порівняння групи втручання та контролю. Розрахунок потужності відсутній у восьми з оцінених досліджень. Детальний опис використовуваних статистичних методів наведено в дев'яти дослідженнях. Використані методи вимірювання не підтверджені в дев'яти дослідженнях. У семи з десяти досліджень використовується аналіз за протоколом. Рисунок 7: Відображення якості дизайну дослідження (власне подання) Легенда: Інформація про якість відображається у вигляді стовпчастих стовпчиків у шаховому порядку. Цифри у стовпчиках означають кількість досліджень, які відповідають критеріям якості. 60
65 Результати: систематичний огляд Якість втручання На додаток до якості проекту дослідження, дослідження також вивчались на предмет якості втручання. Максимальна кількість балів становила 8 балів якості (див. Таблицю 10). Втручання Пушки П та співавт. [159] досягло 6 з 8 можливих балів (75%) за якість втручання. Втручання Lindström J та співавт. [114] досягло 5 балів якості (62,5%) і, отже, на другому місці. Втручання Фогельхольма М. та співавт. [52] та Борга П. та співавт. [20] отримало 4 (50%) з можливих показників якості. Два втручання, Vanninen E et al [192] та Kastarinen MJ et al [87], кожна з 3 балами (37,5%) знаходяться на третьому місці в рейтингу якості. Втручання Кетоли Е та співавт. [89] та Каукуа Дж. Та співавт. [88] досягли по 2 (25%) можливої якості втручання. Оцінка також показала, що втручання Stenius-Aarniala B та співавт. [182] досягло оцінки якості у 8 можливих балів (12,5%). Крім того, втручання Jalkanen L та співавт. [82] не отримало жодного з необхідних критеріїв якості. 61
66 Результати: Систематичний огляд Таблиця 10: Презентація якості втручання Автор Рік Докази заздалегідь Немає відповіді Puska P et al. [159] Ялканен Л та ін. [82] Vanninen E та співавт. [192] Фогельхольм М. та співавт. [52] Stenius-Aarniala B et al. [182] Кетола Е та співавт. [89] Борг П та ін. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J et al. [88] Lindström J та співавт. [114] 1988 Так Немає інформації 1991 Немає інформації 1992 Немає інформації 2000 Немає інформації 2000 Немає інформації 2001 Немає інформації 2002 Немає інформації 2002 Немає інформації 2002 Так Немає інформації 2003 Так Немає інформації Контекст із включеною участю Мультиплікатори розширення можливостей Аналіз потреб Управління проектами Проектна документація та оцінка Так Так Так Так Так Ні відповіді 6 Ні Ні Ні Ні відповіді Ні відповіді 0 Так Так Ні Ні Так Ні Відповіді 3 Так Так Ні Так Так Ні Відповіді 4 Ні Ні Відповіді Ні Відповіді Ні Так Ні Інформація 1 Ні Так Ні Ні Так Ні інформації 2 Інформація Так Так Ні Так Так Ні 4 Так Так Ні Ні Так Так Ні 3 Так Ні інформації Ні інформації Так Так Ні інформації Ні Ні Ні Ні інформації 2 Інформація Інформація Так Так Ні інформації 5 Якісний рейтинг 62
67 Результати: систематичний огляд Рисунок 8 детально описує частоти характеристик якості втручання. Загалом представлено вісім показників якості. Три дослідження брали до уваги дані літератури чи іншого проекту. Ні в одному з оцінених досліджень не було інформації про участь цільової групи у розробці, плануванні та реалізації концепції (= участь). Вісім із десяти досліджень встановили цілеспрямоване управління проектами під час втручання. Мультиплікатори брали участь у втручанні в семи дослідженнях. Сім досліджень інтегрують концепцію розширення можливостей. Аналіз потреб на початку втручання проводився лише в одному випадку. Рисунок 8: Відображення якості втручань (власне подання) Легенда: Інформація про якість відображається у градуйованих 100% барах. Цифри у стовпчиках означають кількість досліджень, які відповідають критеріям якості. 63