Профілактика діабету після панкреатектомії при легкому перебігу захворювання; аутотрансплантація
резюме
Пацієнти, які проходять широку резекцію підшлункової залози з приводу доброякісних захворювань підшлункової залози (хронічний панкреатит, доброякісна пухлина), зазнають значних метаболічних ускладнень і можуть розвинути панкреатичний діабет, який особливо важко контролювати через відсутність механізму протирегуляції. Аутотрансплантація острівців Лангерганса після ізоляції з резектованого сегмента підшлункової запобігає розвитку діабету. Незалежність від інсуліну може бути збережена після цієї процедури у 40-50% випадків. Рівень успіху залежить від кількості трансплантованих острівців та характеру захворювання підшлункової залози. Ускладнення від цієї процедури рідкісні, найпоширенішим є тромбоз ворітної вени, через який острівці вводяться в печінку.
Вступ
Пацієнти, які перенесли велику хірургічну операцію на підшлунковій залозі з приводу доброякісної хвороби підшлункової залози (хронічний панкреатит, цистаденома, доброякісна нейроендокринна пухлина), зазнають значних метаболічних ускладнень, і у значній частині випадків у них розвивається діабет підшлункової залози, який особливо важко контролювати через '' відсутність механізму зустрічного регулювання.
Зокрема, у випадках хронічного панкреатиту, коли консервативні методи лікування вичерпані, вдавання до хірургічного втручання залишається найкращим методом лікування хронічного болю. 1
Резекція підшлункової залози має на меті забезпечити комфорт і якість життя, яку неможливо запропонувати пацієнтові за відсутності хірургічного втручання, але розвиток хірургічного діабету в більшості випадків неминучий. Діабет, спричинений широкою резекцією підшлункової залози, є таким же серйозним станом тяжкості, як діабет 1 типу.
Протягом декількох років трансплантація острівців Лангерганса зазнала значного буму, зокрема завдяки хорошим результатам, про які повідомляла Едмонтонська група після трансплантації алогенних острівців пацієнтам, які страждають на діабет 1 типу.
Тому аутотрансплантація острівців Лангерганса пацієнтам, які перенесли велику резекцію підшлункової залози, представляється ідеальним рішенням для профілактики діабету без необхідності імуносупресії. Це гарантує незалежність від інсуліну в 40% - 50% випадків і полегшує контроль глікемії у інших пацієнтів.
Історичний контекст
Перша аутологічна трансплантація на острівці Лангерганса була проведена в 1977 році в Університеті Міннесоти командою професора Сазерленда, забезпечивши пацієнтці незалежність від інсуліну до її смерті через шість років. 3.4
На сьогоднішній день близько 300 аутотрансплантатів зареєстровано центрами з технічною платформою, що забезпечує ізоляцію та трансплантацію острівців Лангерганса. 5
Хронічний панкреатит та аутотрансплантація острівців
Хронічний панкреатит - найпоширеніший доброякісний стан, який може призвести до резекції підшлункової залози. Етіологія його багаторазова, але алкогольне походження найчастіше. Це проявляється у вигляді порушень всмоктування, втрати ваги, стеатореї та хронічного болю. Пацієнтів, які страждають на хронічний панкреатит (ХП), направляють до хірурга у разі незворотних болів у животі після того, як вичерпали можливості консервативного лікування (алкогольна абстиненція, дієта з низьким вмістом жиру, добавки екзокринних ферментів підшлункової залози та знеболення, ін’єкція октреотиду або целіакії осі нейроліз).
Оптимальне хірургічне лікування залишається суперечливим, але схематично прийнято, що операція шунтування підшлункової залози може бути запропонована у присутності розширеного протоки Вірсунга, тоді як резекції слід віддавати перевагу в присутності пацієнта. Без розширення проток підшлункової залози. 6,7 Ендоскопічний підхід виявляється менш ефективним, ніж хірургічне втручання. 1
Показання до резекції підшлункової залози також розглядається у разі місцевого ускладнення (тромбоз, псевдоаневризма, псевдокіста та компресія жовчовивідних та травних шляхів) або підозри на карциному.
Удосконалення періопераційного лікування каудальних панкреатектомій та цефалічної дуодено-панкреатектомії дозволило обмежити захворюваність та смертність нижче 1%. 8
Питання правильних термінів хірургічного лікування хронічного панкреатиту залишається суперечливим. Дійсно, через тривалий анамнез болю, пов'язаного з їх захворюванням, пацієнти проходять багаторазові процедури, перш ніж приймати рішення про резекцію підшлункової залози. Цей варіант часто розглядається і практикується пізно в ході захворювання, іноді навіть після розвитку діабету, 9 як повідомляє Амман у перспективній серії з 245 пацієнтів. На жаль, невблаганний характер прогресування захворювання ілюструється тим фактом, що немає різниці залежно від типу проведеної операції (дуодено-панкреатектомія проти дистальної панкреатектомії) або ступеня резекції. 9
У пацієнтів з післяопераційним діабетом розвиваються довгострокові ускладнення, характерні для діабету. Крім того, специфічний профіль цих пацієнтів стикається з медичними бригадами з проблемами дотримання норм (контекст зловживання алкоголем).
З цих причин можливість збереження ендокринної функції шляхом аутотрансплантації острівців Лангерганса є суттєвою перевагою для довгострокового спостереження за цими пацієнтами, що також дозволяє поліпшити якість їх життя та глікемічне спостереження. Крім того, чим більше прогресує ХП, тим вищим буде ступінь фіброзу і тим менша кількість ізольованих острівців буде важливою. 3
З нашого досвіду, рівень незалежності від інсуліну після основної резекції підшлункової залози та аутотрансплантації становить 62,5%, 50% та 25% відповідно через шість місяців, рік та п’ять років.
Аутотрансплантація острівців також можлива у випадках ХП у дітей і дозволяє отримати приблизно 50% незалежності від інсуліну у оперованих пацієнтів. 5
Тому аутотрансплантацію острівців слід пропонувати усім пацієнтам із ХП і у яких обширна резекція підшлункової залози вважається досить ранньою, щоб дозволити їм скористатися найбільшою кількістю острівців. 9
Технічні аспекти
Після проведення хірургічної резекції підшлункова залоза якомога швидше направляється в ізоляційну лабораторію. Потім тканина підшлункової залози перетравлюється ферментами (колагеназою), які дозволяють острівцям відокремлюватися від сусідньої екзокринної тканини. Ми не проводимо очищення, щоб максимізувати вихід ендокринної тканини. 11 Час приготування острівців зменшується за відсутності очищення, а ін’єкція цих речовин здійснюється в печінку за допомогою внутрішньопортального підходу і виконується в той же час роботи. Острівці вводять через катетер, введений у гілку брижової вени після внутрішньопортальної гепаринізації. Об'єм неочищеної тканини може бути великим (до 45 мл), ін'єкція робиться повільно і під контролем тиску в порталі. Зупинити інфузію на острівцях необхідно, коли тиск у порталі надмірно зростає, щоб уникнути тромбозу. 3
Для центрів, які не мають лабораторії ізоляції острівців, можливо провести аутотрансплантацію острівців Лангерганса після панкреатектомії. Дійсно, група Портленда опублікувала випадок з п'ятьма пацієнтами, у яких шматочки панкреатектомії були доставлені в Міннеаполіс, де були острівці, а розсіяну тканину підшлункової залози відправлено назад для ін'єкції. Довгострокові результати є задовільними з точки зору потреби в інсуліні і демонструють, що підготовка тканини острівця Лангерганса до дистанційної аутотрансплантації є розумним варіантом. 12.13
Післяопераційне лікування вимагає суворого контролю рівня цукру в крові, щоб запобігти гіперглікемічним епізодам, шкідливим для острівців. 14 Таким чином, стрес, спричинений ізоляцією та трансплантацією, зменшується. 15
Метаболічні результати аутотрансплантації острівців Лангерганса
Можливість досягнення незалежності від інсуліну після аутологічної трансплантації острівців безпосередньо корелює з кількістю еквівалентів острівців (EIN), за оцінками, потрібно в середньому від 2500 до 3000 EIN на кг пересадженої маси тіла. 3,16 Однак, деякі пацієнти, які отримують низьку кількість острівців (l 2000 EIN/кг), стають незалежними від інсуліну, а інші, хто отримує велику кількість (L 5000 EIN/kg), ні. 17
До факторів, що зменшують шанси отримати достатню кількість острівця, належать попередня операція (резекція або дренаж) або дуже запущена фіброзна хвороба. 18 Таким чином, чим раніше буде проведено аутотрансплантат, тим кращі результати щодо кількості ізольованих острівців і, отже, шансів отримати незалежність від інсуліну. 19 У групі пацієнтів з Університету Міннесоти 16% пацієнтів, які перенесли попередню операцію, не були незалежними від інсуліну, порівняно з 40% у групі пацієнтів, які ніколи не були оперовані. 18
Найдовша тривалість незалежності від інсуліну, отримана після такої процедури, становить 21 рік. 5
Аутотрансплантація дозволяє пацієнтам, які перенесли такий тип операції, навіть коли незалежність від інсуліну не досягнута, досягти глікемічної стабільності порівняно з пацієнтами з діабетом підшлункової залози. Крім того, більшість пацієнтів з трансплантацією мають функцію острівців, продемонстровану наявністю базальної продукції С-пептиду L 0,5 нг/мл. 21
Перед хірургічним втручанням проводять метаболічну оцінку, включаючи тестування на індуковану гіперглікемію. Це пов’язано з тим, що навряд чи пацієнт з непереносимістю глюкози або діабетом до процедури може залишатися незалежним від інсуліну навіть після аутотрансплантації.
Ускладнення
Захворюваність, пов'язана з ін'єкцією на острівці, досить низька, особливо з огляду на те, що введення рутинної гепаринізації перед інтрапортальною ін'єкцією на острівці та доступність очищених препаратів колагенази. Історично істотне підвищення портального тиску під час трансплантації призвело до дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції або тромбозу ворітної вени. 22 Ці ускладнення майже зникли. Єдиними недавніми ускладненнями є випадки часткового тромбозу ворітної вени та одного випадку інфаркту селезінки без функціональних наслідків, а також двох випадків селезінкової кровотечі, що вимагає екстреної спленектомії.
Транзиторне збільшення печінкових проб спостерігається після аутотрансплантації, не впливаючи на тривалу печінково-клітинну функцію.
Розширення показань
Переваги, отримані від аутотрансплантації острівців Лангерганса після панкреатектомії для ПК, дозволили подовжити показання. Таким чином, кілька інших доброякісних патологій виграли від цього виду лікування. З нашого досвіду, шість цистаденом, три інсуліноми, несекретуюча доброякісна нейроендокринна пухлина та тупа травма підшлункової залози отримали аутологічну трансплантацію на острівці. Середня резекція тканини підшлункової залози становила 80%. Незалежність від інсуліну була отримана у 100% пацієнтів через шість місяців, 87,5% - через рік та 75% - через п’ять років. У цих ситуаціях здорову частину видаляють і направляють до ізоляційної лабораторії. Процедуру можна здійснити, коли буде впевнене, що резектована пухлина є доброякісною, використовуючи одночасне гістопатологічне дослідження.
Висновок
Аутотрансплантація острівців Лангерганса - це безпечна та ефективна процедура профілактики або контролю післяопераційного діабету після повної або великої резекції підшлункової залози.
Для пацієнтів із рефрактерним на лікування хронічним панкреатитом, які потребують хірургічного втручання, слід віддавати перевагу варіанту панкреатектомії з аутологічною трансплантацією острівців. Правильні терміни залишаються суперечливими, але результати найкращі, коли лікування починають рано, у тому числі в дитячому віці. Якщо це можливо, це відбуватиметься до розвитку діабету, щоб отримати більше шансів досягти незалежності від інсуліну.
Основним обмеженням для аутотрансплантації острівців є відсутність структури, необхідної для їх ізоляції. У швейцарському контексті, з огляду на невеликі відстані між центрами, а також вдосконалення, зроблені у галузі збереження органів, ці межі можуть бути легко відсунуті розвитком мережі аутотрансплантатів.