Профілактика інфекційних ускладнень у пацієнтів з діабетичною стопою

Вперше опубліковано: 7 березня 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Пацієнти з діабетичною виразкою нижніх кінцівок можуть страждати від інфекційних ускладнень, і через це пошкодження результат може призвести до ампутації або смерті. Забезпечення належного догляду за діабетичною стопою на кількох рівнях є ефективним заходом для зменшення темпів ампутації, які мають несприятливі економічні та соціальні результати. Завдяки скринінгу можна досягти профілактики. Більше того, рання діагностика, заснована на оцінці факторів ризику, може призвести до швидкого лікування, пригнічуючи, отже, прогресування уражень.

Резюме

Пацієнти з діабетичною виразкою нижніх кінцівок можуть страждати від ускладнень через їх пошкодження та інфікування. Еволюція може бути серйозною, до ампутації або смерті. Правильний багаторівневий догляд за діабетичною стопою є ефективним заходом для зменшення швидкості ампутації (що має сприятливі соціальні та економічні наслідки). Профілактики інфекцій можна досягти за допомогою скринінгу. Рання діагностика на основі оцінки факторів ризику може призвести до швидкого лікування, щоб зупинити прогресування уражень.

Цукровий діабет, хронічне захворювання, захворюваність і поширеність якого постійно зростає у всьому світі, є основною проблемою охорони здоров’я (1). Гіперглікемія, кетоацидоз, периферична нейропатія та захворювання периферичних артерій супроводжують дисфункції при цукровому діабеті та сприяють розвитку інфекцій нижніх кінцівок, ускладнення, відомого як діабетична стопа: інфікування виразкових уражень або кісток (остеомієліт) (2). Складність патології підтверджує її назву, використовуючи термін `` синдром діабетичної стопи '', і може мати несприятливі клінічні результати, такі як ампутація ураженої нижньої кінцівки, особливо коли вона передбачає наявність інфекції (3) .

Ампутація нижніх кінцівок має рівень захворюваності від 46,1 до 9600 на 100000 населення у хворих на цукровий діабет порівняно з 5,8-31 на 100000 населення у загальній популяції (4). Інвалідність пацієнта та економічна ефективність системи охорони здоров’я є важливими питаннями, які слід враховувати, розглядаючи питання профілактики діабетичних інфекцій стоп. У дослідженні, проведеному в США, середньорічна вартість лікування інфікованої діабетичної стопи в 2,6 рази перевищувала вартість неінфікованої. Це значення справедливо для інфікованої виразки, а у випадку остеомієліту вартість була в 4,9 рази вищою (5) .

У хворих на цукровий діабет, у яких вже розвинулась периферична нейропатія, ризик утворення виразок нижніх кінцівок у 7 разів вищий, ніж у пацієнтів із нормальною нервовою провідністю (3). З одного боку, травми спричинені пошкодженням сенсорних волокон, які стають нечутливими до болю, і, отже, будь-які зміни можуть залишитися непоміченими. (3) З іншого боку, рухова нейропатія спричинює денервацію та атрофію м’язів, змінюючи динаміку та розподіл тиску на стопу, збільшуючи аномальні сили тертя, що спричиняють виразки (3,6) .

Крім того, вегетативна нейропатія відіграє важливу роль у просуванні інфекцій через судомоторні дисфункції. Зменшення або скасування потових виділень призводить до сухості та тріщин шкіри, через яку тріщини можуть проникати через бактерії (3). Ця вегетативна нейропатія іноді спричиняє стійкі до діуретиків набряки нижніх кінцівок, що збільшує ризик виразки та інфекції (7) .

Захворювання периферичних артерій, частіше зустрічається у хворих на цукровий діабет, ніж серед загальної популяції, є ще одним фактором, що бере участь у синдромі діабетичної стопи. Його наявність спричиняє ненормальну реакцію організму на загоєння виразки стопи, подовжуючи час відновлення та викликаючи стійкі виразки, через відсутність достатнього кровопостачання. Водночас він характеризується нестачею кисню, поживних речовин та антибіотиків, які не можуть досягти інфекційного спалаху (8). .

Клінічні прояви та мікробіологічні аспекти

Інфекції діабетичної стопи часто супроводжуються основними проявами запалення (місцеве нагрівання, застійні явища або еритема, набряк, біль) або наявністю гною в області виразки. Однак у деяких випадках місцеві ознаки інфекції можуть бути відсутніми, такі як важка ішемія, коли тепло і еритема не сприймаються, або сенсорна нейропатія, коли біль не сприймається. У цих ситуаціях, за відсутності самообстеження пацієнта або виявлення лікарем при плановому огляді, інфекція може прогресувати в глибокі тканини (суглоби, кістки, кровоносну систему) (2,3). Підшкірні бульбашки газу (проявляються клінічно, при пальпації, газовим тріском), зміна кольору шкіри та смердючий запах можуть бути при некротизуючих інфекціях. Тяжкість інфекції зростає, якщо спостерігаються такі ознаки системного захворювання, як лихоманка, гіпотонія або тахікардія (2). Остеомієліт виникає особливо у разі виразкових уражень діаметром більше 2 см 2 або глибиною, яка дозволяє оголити кістку на поверхню. Крім того, це збільшує його ймовірність, якщо виразкове ураження зберігається без загоєння більше 1-2 тижнів і якщо швидкість осідання еритроцитів перевищує 70 мм/год (9) .

Збір патологічного продукту з виразки не потрібно проводити у всіх пацієнтів, оскільки бактерії, що колонізують ці ураження, майже напевно будуть ізольованими, за відсутності належної інфекції. Клінічна підозра на інфекцію повинна бути посилена за допомогою мікробіологічних даних, що проводяться за допомогою аспіратів абсцесу або біоптатів на основі виразки. Для демонстрації остеомієліту необхідна біопсія кістки (2) .

Більшість діабетичних інфекцій стопи є полімікробними, але бактерії, що беруть участь, відрізняються залежно від особливостей ураження (2). Так, грампозитивні оболонки (золотистий стафілокок, стрептококк агалакті, стрептокок піоген і коагулазонегативні стафілококи та ін.) В основному викликають поверхневі інфекції, такі як целюліт або виразки, які раніше не лікували антибіотиками. Вони також найчастіше зустрічаються в інфікованій діабетичній стопі (2,3). У разі глибших виразок, хронічно інфікованих або попередньо оброблених антибіотиками, до вищезазначених бактерій додають Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa та, можливо, низку анаеробних мікробів. Ураження, що мають значні ознаки запалення, некрозу, дренування запашного запаху або переходу до гангрени та сепсису, безумовно, містять анаеробні патогени, такі як стрептококи, Bacteroides spp. І Clostridium spp. (2). Тривале лікування антибіотиками та тривала госпіталізація є факторами ризику зараження стійкими до антибіотиків мікробами (наприклад, стійкими до метициліну S. aures або ентеробактеріями, що продукують бета-лактамазу широкого спектру дії) (2) .

У ретроспективному дослідженні в Румунії, проведеному на хворих на цукровий діабет з інфікованими ураженнями стопи, в більшості випадків було виявлено присутність полімікробів, найчастіше це виділені мікроби, що належать до Staphylococcus spp. (10). Іншими ізольованими бактеріями за порядком частоти були кишкова паличка, Enterococcus saprophyticus, Proteus saprophyticus та синьогнійна паличка. Незважаючи на те, що первісне емпіричне лікування важко обрати, антибіограми, що проводились для досліджуваної групи, показали переважну чутливість до ципрофлоксацину, саме тому рекомендується застосовувати його при лікуванні першої лінії. Застосовуване хірургічне лікування варіювало від висічення до ампутацій різного ступеня: резекції "променів" (найчастіше зустрічаються дезартикуляції пальців), амметацій трансметартазальних кісток, гомілок і стегон (10) .

У 2012 році Американське товариство інфекційних хвороб (IDSA) опублікувало нову версію посібника з медичної практики для профілактики, діагностики та лікування діабетичних інфекцій стопи (11) .

Показано, що профілактичне втручання серед груп ризику значно зменшує частоту ампутацій нижніх кінцівок за допомогою мультидисциплінарного підходу та спостереження за пацієнтами у спеціальних клініках, присвячених діабетичній стопі (4). У випадку з тими, хто не дотримується рутинної профілактичної програми, спостерігалося збільшення поширеності виразкових уражень, інфекцій і, очевидно, інфекцій та ампутацій. Одне дослідження показало, що пацієнти, що не відповідають вимогам (які протягом року відсутні на більш ніж половині призначень лікаря), мали в 54 рази вищий ризик розвитку виразок і в 20 разів вищий ризик. ампутації, порівняно з пацієнтами з тією ж стадією захворювання, але які виконували схеми контролю (12) .

На попередньому етапі акцент робиться на забезпеченні механічного та метаболічного контролю, а також на підвищенні рівня знань пацієнтів. Їх дотримання є фундаментальним для ролі, яку вони відіграють у довгостроковій еволюції їхньої хвороби. Шляхом самообстеження та щоденного догляду за ногами пацієнти повинні співпрацювати з командою, яка надає допомогу, для раннього виявлення будь-яких змін (11,13). Корекцією всіх метаболічних факторів та підтриманням їх на прийнятному рівні (рівень цукру в крові, ліпемія, артеріальний тиск) повинні керуватися лікарі. Також важливо кинути палити (за необхідності) та прийняти здоровий спосіб життя (дієта та фізичні вправи) (11,13). З механічної точки зору необхідно забезпечити відповідне взуття та забезпечити будь-яку агресію, яка може погіршити ступню ризику, оскільки такі фактори схильні до утворення виразок (11,14). .

Постійне клінічне обстеження не повинно пропускати неврологічне обстеження для визначення наявності або прогресування втрати нервової чутливості, а також судинне обстеження для реєстрації даних про артеріальну або венозну недостатність (3,11). Діабетичну периферичну нейропатію досліджують за допомогою мононитки 5.07 Семмеса-Вайнштейна, застосування якої протягом двох секунд у різних підошовних точках стимулює рецептори легкого дотику та тиску ниток А-бета (14). Цей швидкий і простий тест, навіть у кабінеті сімейного лікаря, має підвищену чутливість для виявлення ризику діабетичної виразки від 66% до 91% (3,15). Щодо оцінки артеріопатії, прогнозне значення індексів гомілковостопного суглоба та пальцевої руки має клінічне значення і може бути легко розраховане за співвідношенням систолічного тиску в цих місцях. Крім того, ультразвукове дослідження судинної доплерографії та магнітно-резонансна ангіографія дозволяють ранньо діагностувати захворювання периферичних артерій, і його виявлення може запобігти ішемії нижніх кінцівок та подальшим інфекціям (3,16). .

Було вивчено вплив деяких факторів росту (похідний тромбоцитів фактор росту - PDGF, епідермальний фактор росту - EGF, бета-трансформуючий фактор росту - TGF- b) на загоєння діабетичної виразки стопи, показуючи, що він стимулює ангіогенез, проліферацію і клітинна міграція та вироблення протеолітичних ферментів (3). Людський рекомбінантний фактор росту, одержуваний тромбоцитами (rh-PDGF), що застосовується місцево для ураження, значно прискорює загоєння та корисний як доповнення до звичайного лікування (20) .

Показано, що гіпербарична киснева терапія збільшує швидкість загоєння виразкових уражень, впливаючи на полегшення гіпоксії та набряків тканин, посилюючи антимікробну активність різних речовин та сприяючи ангіогенезу, деформації еритроцитів та фібробластичній активності (21). Техніка закриття ран вакуумом створює негативний тиск на поверхню діабетичних виразок, зменшує час загоєння та ризик зараження (22). Клінічні випробування I та II фаз показали ефективність трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку у хворих на цукровий діабет із захворюваннями периферичних артерій та ішемією нижніх кінцівок. Це призводить до швидшого загоєння виразкових уражень, зниження рівня зараження та стимуляції ангіогенезу (23) .

Завдяки соціально-економічному впливу діабету, а також його ускладнень, метою є досягнення належної профілактики та лікування діабетичних інфекцій стоп як для відповідних пацієнтів, так і для медичної системи. Команда лікарів для забезпечення належного розвитку діабетичної стопи повинна бути багатопрофільною, включаючи спеціалістів з ендокринології, діабету, захворювань харчування та метаболізму, хірургії (судинної та ортопедичної), рентгенології та медичної візуалізації, медичного відновлення ( або подіатрія), інфекційні хвороби та лабораторна медицина (мікробіологія).