Профілактика та лікування побічних ефектів, пов’язаних з ендо-міхуровими інстиляціями БЦЖ
I. Практичні умови використання
Bacillus Calmette et Guérin (BCG Immucyst® у Франції) - паличка штаму Конноте, ослаблена і представлена у вигляді порошку та його розчинника. Після розчинення цей розчин слід вводити внутрішньовенно. Ця терапія повинна бути суворо призначена в рамках визнаних терапевтичних показань. Дійсно, якщо про ефективність БЦЖ у лікуванні поверхневих пухлин сечового міхура вперше повідомляв Моралес у 1976 р. [15], цей рецепт майже виключно стосується лікування поверхневих пухлин високого ризику (pT1, СНД) або уротеліальних пухлин, обмежених слизовою оболонкою, мультифокальний та/або періодичний pTaG1G2 [10,14]. Повага цих показань дає змогу не піддавати наших пацієнтів ускладненням лікування, не очікуючи реальної користі.
Після дотримання правил рецепта необхідно дотримуватися правил використання. Інтравезикальне введення Immucyst® слід проводити в державному чи приватному закладі охорони здоров’я за технічних умов, необхідних для проведення ендоскопій сечовивідних шляхів. Уретральний катетер поміщають у сечовий міхур в асептичних умовах та за відсутності травми уретри. Пацієнт повинен зберігати цей розчин якомога довше, але не більше двох годин. За відсутності специфічного протипоказання пацієнтам буде рекомендовано перезволожувати протягом 48 годин.
II. Побічні ефекти БЦЖ
Класифікація небажаних ефектів була запропонована Saint et al., Що дозволяє визначити пріоритетність тяжкості цих явищ та запропонувати раціональне та адаптоване лікування (Таблиці 1 і 2).
III. Профілактика та лікування побічних ефектів БЦЖ
1. Профілактика
Профілактика, очевидно, передбачає знання протипоказань до БЦЖ. Ці протипоказання об'єднують пацієнтів; отримують імунодепресивне лікування (хіміотерапія та променева терапія або будь-який інший імунодепресант) або страждають імунною недостатністю, пацієнти з активним туберкульозом, пацієнти із симптомами або наявністю системних реакцій на БЦЖ, пацієнти з незрозумілою лихоманкою, пацієнти з бактеріальною інфекцією сечовивідних шляхів до вирішення проблеми цієї інфекції, пацієнти з анамнезом променевої терапії на область сечового міхура та пацієнти, які мали трансуретральну резекцію або травму уретри за тижні до закапування.
Пацієнтам слід попередити, що комбінації препаратів, що містять мієлосупресивні засоби або опромінення, можуть змінити реакцію на імуцист® або збільшити ризик системного БЦГіту.
Дослідження репродукції тварин із імуцистом ® не проводились, але лікування БЦЖ слід проводити вагітній жінці лише у тому випадку, якщо це є необхідним. На практиці таке лікування не рекомендується застосовувати під час вагітності та протипоказане у разі годування груддю.
Потрібно ретельно дотримуватися певних правил, щоб уникнути серйозних системних побічних ефектів. Травматичні інстиляції є причиною більшості серйозних системних ускладнень: септичний шок, колапс, гострий респіраторний дистрес та дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, деякі з яких мають летальний результат [19].
У тому ж дусі важливо дотримуватися періоду 15 днів 3 тижні між будь-яким інвазивним втручанням на стінку сечового міхура та введенням БЦЖ. Якщо лікар вважає, що катетеризація сечового міхура була травматичною, лікування БЦЖ слід відкласти на 15 днів.
Запалення оболонки сечового міхура, спричинене інфекцією сечовивідних шляхів, може значно збільшити проникність стінки сечового міхура та призвести до гематогенного розповсюдження БЦЖ. Тому систематичне проведення цитобактеріологічного дослідження сечі за 36 годин до кожного закапування є для цього важливим.
Систематична оцінка деякими авторами побічних ефектів БЦЖ та досягнення оцінки побічних реакцій (SEIi) під час індукційного режиму може бути використана як засіб індивідуального пристосування підтримуючого лікування і таким чином запобігання проблемам толерантності та серйозних побічних ефектів [ 18].
Систематичне використання антибіотиків для запобігання несприятливим наслідкам БЦЖ було запропоновано дуже рано. Щодо ізоніазиду в рандомізованому дослідженні, проведеному EORTC, не було виявлено суттєвої різниці, особливо з точки зору системних побічних ефектів [22]. Зовсім недавно інше рандомізоване дослідження, проведене кількома французькими командами, продемонструвало превентивну роль офлоксацину проти серйозних побічних ефектів БЦЖ, що застосовуються в підтримуючому лікуванні [5].
2. Лікування
Загальними симптомами, пов'язаними з БЦЖ, є головним чином лихоманка, астенія та біль у м'язах. У поєднанні ці симптоми становлять грипоподібний синдром. На практиці ці симптоми, що виникають на тиждень після закапування, дуже рідко лікуються [18]. Явища помірної гіпертермії