Профілактика та лікування ускладнень при резекції сечового міхура Урофранс
У проспективному дослідженні, що включає 21 515 випадків, що проводились з 1991 р., Холленбек [3] намагається визначити незалежні та пов'язані з ними перед- та переопераційні фактори ризику. .
У цьому дослідженні післяопераційні ускладнення та рівень смертності при D30 та D90 становлять 4,3%, 1% та 3,2% відповідно. Це дослідження підкреслює той факт, що післяопераційна захворюваність пов'язана з багатьма факторами ризику, включаючи:
- Метастатична пухлина під час резекції.
- Втрата ваги
- Гіпоальбумінемія
- Збільшення рівня креатиніну
- Фізична залежність.
Третинна профілактика апріорі стосується ускладнень, що виникають після 30-ї післяопераційної доби. Однак нам здавалося необхідним лікувати негайні післяопераційні ускладнення в контексті резекції сечового міхура, оскільки вони дуже важливі для врахування та часто обумовлюють ризик побічних ефектів або віддалених ускладнень.
І. Крововилив
У своєму огляді літератури Гаттеньо і Шопен повідомляють про частоту захворюваності, яка коливається від 1% (Кондас) [9], що зберігає лише значні крововиливи, до 13% (Дік) [10].
Пича [4] відмітив рівень геморагічних ускладнень 8% у проспективній серії з 417 пацієнтів .
Профілактика кровотеч передбачає забезпечення точного та регулярного гемостазу під час ендоскопічної резекції. Коли пухлина мультифокальна, краще перевірити, чи забезпечений гемостаз, перш ніж продовжувати в іншому квадранті сечового міхура. Необхідно забезпечити якість гемостазу на помірно повному сечовому міхурі (крововилив може маскуватися розтягнутим сечовим міхуром).
Кровотеча може виникнути в найближчий післяопераційний період: не соромтеся виконати швидку хірургічну ревізію перед дуже геморагічною миючою рідиною (розблокування, ідентифікація та гемостаз відповідального судини).
Геморагічний ризик зберігається протягом перших 3 тижнів після операції (падіння виразкової хвороби); він буде попереджений простими запобіжними заходами:
- Відміна катетера, коли сеча прозора.
- Забезпечте рясний щоденний діурез.
- Уникайте натискань на живіт.
II. Перфорація сечового міхура
Це друге за частотою інтраопераційне ускладнення. Це може статися, коли резекція була занадто глибокою і зачепила всю стінку, та/або тому, що сечовому міхуру було дозволено занадто сильно розширюватися під впливом погано контрольованого наповнення.
Діагностика перфорації: може бути пов’язано кілька ознак.
• прямі ознаки: візуалізація перфорованої зони (перивезикального жиру), коли перфорація стосується очеревини, візуалізація внутрішньоочеревинного вмісту (невеликі петлі); часто пов’язані кровотечі з глибокої ділянки резекції.
• непрямі ознаки: неможливість роздути сечовий міхур, погана віддача промивної рідини, розтягнення живота (проходження зрошувальної рідини внутрішньочеревно).
• загальні ознаки: тахікардія, неврологічні розлади, вторинні по відношенню до гідроелектролітичних розладів шляхом реабсорбції зрошувальної рідини, артеріальна гіпотензія, яка повинна негайно призвести до можливості асоційованої внутрішньочеревної артеріальної рани (брижа. Великі судини)
Практичне ставлення перед перфорацією сечового міхура: це ставлення було чітко пояснене Гаттеньо та Шопеном [8] і залежить від типу перфорації (додаткової або внутрішньочеревної) та підозри на супутні ураження.
Позаперитонеальна перфорація буде просто контролюватися під виглядом антибіотикотерапії широкого спектру дії та дренування сечового міхура через уретральний катетер.
В принципі, внутрішньочеревна перфорація вимагає хірургічного дослідження (відкритого або лапароскопічного), показ якого фактично залежить від підозри на важливість перфорації та сумнівів щодо пов'язаного з цим ураження, особливо кишкового. Мінімальну перфорацію, яка негайно діагностується, без ризику супутнього ураження, можна вилікувати простим дренажем сечового міхура через уретральний катетер, антибіотикотерапією та контролем. Якщо є найменші сумніви, потрібно хірургічне дослідження, щоб закрити рану сечового міхура, відновити будь-які супутні ураження та зробити рясний туалет очеревини.
Nieber [1] створив базу даних усіх пере- і післяопераційних ускладнень в одному університетському центрі; це перспективне дослідження, що оцінює всі резекції протягом 1 року (листопад 2003 - жовтень 2004). Він виправляє 173 УВРТ, 10 ускладнень (5%), 4 (2%), випадки крововиливів, що вимагають переливання крові, та 6 (2,5%) перфорацій сечового міхура, для 4 з яких лікували простим тривалим дренажем та двома внутрішньоперфораційними. з яких вимагає дослідження черевної порожнини на предмет кровотечі.
Порівняння результатів між двома групами операторів (урологи, що навчаються та люди похилого віку) показує в цьому дослідженні вищий рівень ускладнень у групі людей похилого віку; Пояснення Нібера полягає в тому, що остання група мала справу з більшими та складнішими пухлинами, ніж група урологів на навчанні.
Подібні результати повідомляє Collado [2]: із 2821 ендоскопічних резекцій 145 (5%) ускладнень, у тому числі 36 (1,3%) перфорацій сечового міхура. Серед цих 36 перфорацій, «30 - це додаткова очеревина та 6 (17%) внутрішньочеревно, що призводить до 4 лапаротомій. У цій серії частота перфорації суттєво корелює з розмірами та кількістю пухлин.
III. Інфекції сечовивідних шляхів
Швидкість зараження сечовивідних шляхів сильно варіюється відповідно до публікацій, і на етіологічному рівні існують дві невиключні гіпотези: колонізація пухлинної тканини бактеріями, що виділяються під час резекції, введення мікробів під час ендоскопічних маневрів.
Необхідно негайно перед операцією перевірити стерильність сечі та відкласти операцію, якщо є сечова інфекція, до отримання стерильної сечі. Резекція пухлини, як і простати, може вивільнити мікроби, до неї можна застосувати той самий протокол антибіотикопрофілактики. Рекомендації комітету з інфекції A.F.U. (12) щодо передопераційної антибіотикопрофілактики після рекомендацій ANDEM (1996) та оновлення SFAR 1998 року є такими:
- Цефуроксим 1,5 г передопераційна разова доза, (якщо тривалість> 2 год, повторна ін'єкція 0,75 г).
- При алергії гентаміцин або нетилміцин від 2 до 3 мг/кг для гентаміцину або 200 мг для нетилміцину (разова доза).
Не потрібно повторно вводити антибіотик ні після операції, ні під час видалення катетера
IV. Травма отворів сечоводу
Резекція пухлини, розташованої поблизу або на отворі сечоводу, піддає двом ризикам - стеноз або міхурово-сечовідний рефлюкс .
стеноз включає ризик розтягування вгору за течією з власними ускладненнями на нирковій паренхімі. У разі сумнівів у перші 2 місяці після операції слід проводити УЗД нирок та, за необхідності, внутрішньовенне введення або уросконер. Профілактика стенозу полягає у запобіганні згортанню крові в безпосередній близькості від проходу. Лікування стриктури складається з розширення (яке піддається вторинному рефлюксу) або реімплантації сечоводу.
Міхурово-сечовідний рефлюкс: він може виникнути при резекції отвору. Він піддається трансплантації пухлини на верхньому апараті шляхом роїння клітин, що виходять із сечового міхура. Його лікування можна розглянути, якщо воно є симптоматичним або важливим, а ендоскопічний шлях є кращим.
V. Ризик позаміхурової локалізації
Існує ризик екстравезикальної локалізації на відстані від перфорації сечового міхура, яка сталася під час резекції пухлини. Mydlo [5] провів тематичне дослідження з використанням ключових слів "рак сечового міхура", "пухлина", "перфорація", "розрив сечового міхура", "перитоніт". Поява рецидиву або додаткового трансплантата сечового міхура після перфорації рідко повідомляється. Однак ця знахідка може бути просто пов'язана з відсутністю належного моніторингу, і слід мати на увазі, що такий ризик існує. Якщо все-таки відбудеться додаткова трансплантація сечового міхура, це відбудеться відносно швидко, і може бути проведено КТ черевної порожнини. до 6 місяців після цього типу ускладнень.
Який вплив має терапевтичне лікування на обличчя при перфорації сечового міхура? Skolarikos et al., [6] розглянули 3410 файлів ендоскопічної резекції з 34 перфораціями. 30 перфорацій сечового міхура проводили консервативне лікування, а 4 - лапаротомію. У всіх 4 оперованих пацієнтів спостерігався додатковий рецидив сечового міхура в середньому за 7,5 місяців. Жоден з 30 інших пацієнтів не виявив додаткової локалізації сечового міхура, середнє спостереження 60 місяців. У цьому дослідженні хірургічне лікування перфорації було найкращим предиктором рецидиву позаміхура, за яким слідували інтраперитонеальне розташування перфорації, а потім розмір пухлини.
Існує також ризик, який недостатньо оцінений, рецидиву сечового міхура, а також рецидиву на верхніх апаратах, зокрема у випадку періорифікальної пухлини. Чоу [11] повідомляє про випадки захворюваності 12,9% в останньому випадку із середньою тривалістю початку 34 місяці (від 33 до 67) порівняно з першою резекцією.
Висновок
Ми використаємо ті, що нещодавно були відкликані Traxer [7].
Ендоскопічна резекція пухлин сечового міхура є частою процедурою з відносно низьким рівнем ускладнень за умови дотримання процедурних правил.
Передопераційно перевіряйте стерильність сечі.
Будьте знайомі з обладнанням (ендоскопом та генератором) і використовуйте секційний та коагуляційний струми якомога точніше
Обов’язково дотримуйтесь помірного наповнення сечового міхура протягом усієї резекції.
Постійно контролювати гемостаз.
Завжди тримайте ручку резектора у полі зору.
Список літератури
1. Нідер А.М., Майнбах Д.С., Кім С.С., Соловей М.С. Трансуретральна резекція пухлини сечового міхура: інтраопераційні та післяопераційні ускладнення в умовах проживання. J.Urol. 2005 груд .: 174 (6): 2307-9
2. Колладо А., Чечіле Г.Є.Сальвадор Дж. Та Вінсенте,. Ранні ускладнення ендоскопічного лікування поверхневих пухлин сечового міхура. J. Urol, 164: 1529, 2000.
3. Hollenbeck BK, Miller DC, Taub D, Dunn RL, Khuri SF, Henderson WG, Montie JE, Underwood W 3rd, Wei JT. Фактори ризику несприятливих наслідків після трансуретральної резекції пухлин сечового міхура. Рак. 2006 1 квітня; 106 (7): 1527-35.
4. Pycha A, Lodde M, Lusuardi L, Palermo S, Signorello D, Galantini A, Mian C, Hohenfellner R. Викладання трансуретральної резекції сечового міхура: все ще складно? Урологія. 2003 липень, 62 (1): 46-8.
5. Mydlo JH, Weinstein R, Shah S, Solliday M, Macchia RJ Довгострокові наслідки перфорації сечового міхура та/або порушення при наявності перехідно-клітинної карциноми: результати невеликої серії та огляд літератури. J Urol . 1999 квіт. 161 (4): 1128-32.
6. А. Школарікос, М. Крісофос, Н. Феракіс та всі: Чи схильне лікування перфорації сечового міхура під час трансуретральної резекції поверхневих пухлин сечового міхура до рецидиву позаміхурової пухлини? J.Urol.Vol. 173, 1908 -1911, червень 2005
7. Олів’є Траксер, Федеріко Паскі, Бернард Гаттеньо та Маргарет С. Перл Техніка та ускладнення трансуретральної хірургії при пухлинах сечового міхура 2004 BJU International.
8 Chopin DK, Gattegno B. Поверхневі пухлини сечового міхура. Eur Urol 2003; 42: 53341
9. Дік A, Barnes R, Hadley H, BergmanRT, Ninan CA. Ускладнення трансуретральної резекції пухлин сечового міхура: Профілактика, розпізнавання та лікування. J Urol 1980; 124: 8101
10. Kondás J, Szentgyörgyi E. Трансуретральна резекція 1250 пухлин сечового міхура. IntUrol Nephrol 1992; 24 35-42.
11. Chou EC, Lin AT, Chen KK, Chang LS Поверхневий перехідно-клітинний рак отвору сечоводу: Більший ризик розвитку наступних пухлин верхніх сечовивідних шляхів. Int J Urol. 2006 червня; 13 (6): 682-5