Профілактика та терапія передчасних пологів

Реєстраційний номер AWMF 015-025 Керівний клас S2k станом на лютий 2019 року Версія 1.0

шийки матки

2 Спільно з Асоціацією наукових медичних товариств Німеччини (AWMF)

Зміст 3 І. Передмова. 7 II. Інформація про керівництво. 8 ШАБЛОНОВА ВЕРСІЯ. 8 РЕДАКТОР. 8 КЕРІВНИЙ КООРДИНАТОР/КОНТАКТНА ОСОБА. 10 КЕРІВНИЙ ГРУП. 11 КЕРІВНІ КОМІСІЇ DGGG. 16 ФІНАНСУВАННЯ. 18 ПУБЛІКАЦІЯ. 18 ЦИТУВАННЯ. 18 КЕРІВНИХ ДОКУМЕНТІВ. 18 АВТОРСЬКЕ ПРАВО. 19 ПОЛОЖЕННЯ ПРО ГЕНДЕР. 20 ОСОБЛИВА ПРИМІТКА. 20 СКОРОЧЕННЯ. 21 III. Використання вказівок. 23 ПРИЧИНИ ВИБІРУ ТЕМИ КЕРІВНИЦТВА. 23 ПИТАННЯ ТА ЗАВДАННЯ. 23 ПЛОЩА ДОСТАВКИ. 23 ПАЦІЄНТИ/ВНУТРІШНЯ ЦІЛОВА ГРУПА. 23 Цільова група/адресати користувачів. 24 ПРИЙНЯТТЯ ТРИВАЛІСТЬ ТРИВАЛЬНОСТІ. 25 ПЕРЕГЛЯД І ОНОВЛЕННЯ. 26 ВПРОВАДЖЕННЯ Керівних принципів. 27 ДОДАТОК OEGGG. 27 ДОДАТОК SGGG. 28 IV. Методологія. 29 ОСНОВИ. 29 ОСНОВИ ДОКАЗІВ. 30 ВИПУСК РЕКОМЕНДАЦІЇ. 30 ЗАЯВ. 31 ВИЗНАЧЕННЯ КОНСЕНСУСУ І СИЛА КОНСЕНСУСУ. 32 ЕКСПЕРТНИЙ КОНСЕНСУС. 33 ПРОЦЕДУРА ПРОЕКТУ. 34 КОНФЛІКТИ ІНТЕРЕСІВ. 35

V. Показники якості. 48 1 Визначення та епідеміологія. 49 2 Етіологія. 52 2.1 БАКТЕРІАЛЬНЕ ЗАПАЛЕННЯ. 55 2.2 ПІДЛІЧНЕ КРОВОТРЕННЯ ТА СУДИННІ ХВОРОБИ. 57 2.3 ДЕКІДУАЛЬНИЙ РЕЗЕНСЕНТ. 58 2.4 ПОРУШЕНО МАТЕРІАЛЬНО-ПЛОДОВЕ ІМУТОЛЕРАНС. 58 2.5 ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ОТМЕНЮ ПРОГЕСТЕРОНУ. 59 2.6 РОЗШИРЕННЯ МІОМЕТРУ. 61 2.7 ГЕНЕТИКА РАННЬОГО НАРОДЖЕННЯ. 61 3 Прогнозування. 62 3.1 ФАКТОРИ РИЗИКУ. 62 3.2 ДОВЖИНА ЦЕРВІКСУ. 63 3.2.1 Технологія вимірювання. 63 3.2.2 Нормальна та укорочена матка шийки матки. 67 3.2.3 Показання для вимірювання довжини шийки матки. 74 3.3 БІОМАРКЕРИ. 80 3.3.1 Фібронектин. 81 3.3.1.1 Пацієнти з симптомами. 82 3.3.1.2 Безсимптомні пацієнти. 83 3.3.2 Інші біомаркери. 84 4 Первинна профілактика. 85 4.1 ПРОГЕСТЕРОН. 85 4.1.1 Можливі небажані ефекти введення прогестерону та 17-OHPC. 87 4.2 ОЧІЛЕННЯ/ЗАГАЛЬНИЙ ЗАКЛЮЧЕННЯ РОТИ МАТИ. 88 4.3 БАКТЕРІАЛЬНИЙ ВАГІНОЗ. 89 4.3.1 Діагностика та лікування. 4.3.2 Безсимптомне зараження та скринінг. 93 4.4 ПРОГРАМИ ПРОФІЛАКТИКИ. 95 4.5 ВИМИНЕННЯ НІКОТИНУ. 97 4.6 АСИМПТОМАТИЧНІ БАКТЕРІУРІЇ. 97 4.7 ДОДАТОК БАГАТОГО НЕЗАСИЧЕНИХ ЖИВИХ КИСЛОТ ОМЕГА-3. 99 5 Вторинна профілактика. 101 5.1 ПРОГЕСТЕРОН. 101 5.2 ПОЗОВ. 102 5.3 СЕРВІКС ПЕСАР. 103 5.4 РОБОЧЕ НАВАНТАЖЕННЯ ТА ОСОБИСТЕ ЗБЕРЕЖЕННЯ. 105 6 Третинна профілактика. 108 4

8.4 ЛАТЕНТИЧНІСТЬ. 154 8.5 МАТЕРІАЛЬНІ ТА ПЛОДОВІ РИЗИКИ З ППРОМ. 154 8.6 ТРІЙКА I. 155 8.7 МАТЕРІАЛЬНІ ТА ФЕТИЛЬНІ РИЗИКИ НА TRIPLE I. 157 8.8 КЛІНІЧНЕ УПРАВЛІННЯ ПРИ 95% учасників ++ консенсусне схвалення> 75-95% учасників + схвалення більшістю> 50-75% учасників - Не досягнуто консенсусної угоди 40 мм, між 22 і 32 тижнями вагітності на 40 мм і після 32 тижнів на приблизно 35 мм.

Прогноз 68 Довжина шийки матки, як правило, відносно стабільна між 14 і 28 тижнями вагітності. Хеслі та ін. опублікували криві процентилю для довжини шийки матки від 20 до 34 тижнів вагітності на основі майже 670 вагітних жінок. Очевидно через все ще відносно невелику кількість випадків, спостерігається неймовірне збільшення 5-го процентилю між 20 і 24 тижнями гестації, і лише тоді поступове зменшення до 34 тижнів гестації 82. Salomon et al. Тому визначили криві процентилю для відповідного гестаційного віку від 16 до 36 тижнів вагітності (дослідження проводилось у Франції та Іспанії) у 2009 році приблизно в десять разів більше вагітних жінок (Рисунок 7), де це явище вже не було виявлено, навіть якщо значення для 5-й процентиль приблизно відповідав даним Хеслі. Чітко видно поступове, приблизно лінійне вкорочення довжини шийки матки у всіх процентилях від 16 до 36 тижнів вагітності. Розподіл для відповідного терміну вагітності слідує кривим дзвіночків 6 1, 8 3, які трохи зміщені вліво до коротшої шийки.

Прогноз 69 Рисунок 7 Референтні значення довжини шийки матки при одноплідної вагітності під час вагітності (n = 6614) між 16 і 36 тижнями гестації 84 Отже, як орієнтовний орієнтир, при одиночній вагітності між 20 і 24 тижнями без попередніх передчасних пологів певна довжина шийки матки відповідає таким процентилям: 15 мм 40 мм, від 22 до 32 тижнів вагітності при 40 мм і після 32 тижня приблизно при 35 мм. У публікаціях із США, які складають переважну більшість опублікованих статей у цій галузі, стверджується, з одного боку, що скорочення довжини шийки матки практично не було б до 28 тижнів гестації (що, мабуть, не можна вжити), а з іншого боку, середня довжина шийки матки коротша, але більша довжина шийки матки дається для 1-го, 3-го і 5-го процентилів залежно від гестаційного віку: Бергелла згадує середню довжину шийки матки 40 мм до 22 тижнів, 35 мм між 22 і 32 тижнями і 30 мм через 32 тижні. Тому очевидно, що втручання, засноване на вимірюванні довжини шийки матки, яке оцінювали в США, не можна перенести 1: 1 в Європу, але принаймні вони є критичними в кожному випадку

Прогноз 70 повинен бути поставлений під сумнів. Основним фактором, що впливає на криві процентилю, є колективне дослідження. Оскільки більшість досліджень вивчали групи ризику щодо передчасних пологів, менша довжина шийки матки, ймовірно, відповідає вищим процентилям, що також ускладнює порівняння досліджень та їх застосування до всіх вагітних жінок. Обмеження в 25 мм, встановлене як граничне значення в багатьох дослідженнях, слід розглядати як здебільшого довільне. Саломон та ін. у своєму дослідженні 2009 р. дали зрозуміти, що це обмеження може стосуватися не всієї вагітності, а 0,5 - залежно від терміну вагітності. (16 тижнів гестації), 3-й (22 тижні гестації), 10-й (28-й тиждень вагітності) та 20-й процентиль (33 гестаційні тижні). Наскільки нам відомо сьогодні, на довжину шийки матки суттєво не впливають паритет, етнічна приналежність чи розмір матері 61 6 3, 7 3, 8 5 87. Заява на основі консенсусу 3.S7 Консенсус експертів Сила консенсусу +++ Вагінальна сонографічно виміряна довжина шийки матки менше 34 + 0 тижнів вагітності ніж укорочений. 25 м м, виміряне на 24 тижні вагітності

Передбачення 72 Поки Iams та ін. Подальше суттєве зменшення відносного ризику передчасних пологів спостерігалось понад довжину шийки матки 25 мм, це стосується вагітностей з високим ризиком (попередні передчасні пологи 25 мм) 88 Менше дослідження підтверджує ці результати. У групі високого ризику коефіцієнт передчасних пологів становив 20,8%, передчасних пологів - 80%, навіть у вагітних з довжиною шийки матки> 25 мм між 20 і 24 тижнями гестації, з прийнятними хибнопозитивними показниками (чутливість і позитивне прогнозне значення для одного становило 15 мм ffn 50 нг/мл, виміряний між 22 і 30 тижнями гестації для передчасних пологів 5 за балом Nugent> 7, становив 21,9% у дослідженні з понад 1200 вагітними жінками у віці від 13 + 0 до 19 + 6 тижнів вагітності, специфічність - 84,5% 1 8 3. Це повинно бути причиною того факту, що тюрінгське дослідження для Росії

Третинна профілактика 111 негативний тест на фібронектин вказує на ризик передчасних пологів протягом 7 днів 30 мм або 15-30 мм у зв'язку з негативним тестом на фібронектин: відсутність лікування підвищений ризик: шийка матки 1 сприяє групі активних речовин, * АБО 1 сприяє плацебо 2 8 9 6.2.2 Ліки Рекомендація на основі консенсусу 6.E20 Сила консенсусу експертів Сила консенсусу ++ Через істотно більший рівень побічних ефектів у матері (бетасимпатоміметики) порівняно з іншими токолітиками та той факт, що токолітична ефективність (сульфат магнію) не доведена на основі доказів, бетасимпатоміметики та сульфат магнію більше не слід застосовувати для токолізу. У Німеччині для токолізу дозволені лише фенотерол та атосибан (зверніть увагу на використання інших токолітиків, що не підлягає етикетці!).

Третинна профілактика 116 Інформація про частку вагітних, які отримували антенатальні стероїди з кортикостероїдами. З огляду на потенційний ризик передчасного закриття dutalus arteriosus botalli, індометацин слід застосовувати лише до 32 гестаційного тижня (більше 48 годин) 305. Кількість навколоплідних вод (зменшення вироблення сечі у плода, олігогідрамніон) необхідно перевірити перед початком терапії з перевіркою Рекомендовано 72 години 2 9 5. Індометацин вводять або перорально (наприклад, навантажувальна доза 50 мг, а потім 25-50 мг кожні 6 годин) 3 0 6 або ректально. NO донори Мета-аналіз 13 досліджень із 1302 проаналізованими пацієнтами показав значно сприятливіший результат новонароджених (переведення до NICU, необхідність вентиляції) та нижчу частоту передчасних пологів протягом 48 годин при застосуванні трансдермального нітрогліцерину