Прогестерон, вітаміни, метформін та аспірин, що вводяться під час вагітності - «міф» або ліки на основі

Прогестерон, вітаміни, метформін під час вагітності - «міф» або доказові ліки?

Вперше опубліковано: 15 листопада 2016 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Незважаючи на те, що вагітність є фізіологічним станом, а виношування дитини є природним явищем, їх можливі ускладнення, навіть рідкісні, є досить серйозними і досить дорогими, щоб створити постійний пошук ефективних засобів. Перш ніж стати доказовою медициною, більшість цих терапевтичних або профілактичних втручань базуються на простих та прямих клінічних спостереженнях. Мета цієї роботи - дослідити безліч введених та самостійно введених добавок під час вагітності в пошуках доведеної користі. Тому ми вибрали кілька найбільш значущих акушерських ускладнень (прееклампсія, передчасні пологи, гестаційний діабет, рання втрата вагітності) і проаналізували результати різних клінічних випробувань та мета-аналізів щодо результатів рутинно рекомендованих добавок (вітаміни, кальцій, омега 3 жирні кислоти, прогестерон, метформін). Результати в основному неоднорідні і значною мірою пов’язані з побудовою клінічних випробувань, кількістю та відбором пацієнтів. Висновок. У більшості випадків рекомендується клінічне судження, але терапевтичні варіанти широко доступні для значної кількості акушерських ускладнень, і є достатньо якісних даних, щоб застосувати їх у клінічній практиці.

Резюме

Хоча вагітність є нормальним фізіологічним станом, а народження є природним явищем, їх можливі ускладнення, хоча і рідкісні, є досить серйозними, дорогими у фінансовому та людському плані, щоб створити постійний пошук ефективних засобів. До того, як вона стала доказовою медициною, більшість терапевтичних втручань базувалися на простих клінічних спостереженнях. Мета цієї презентації - здійснити набір на безліч самодозованих та введених добавок вагітним жінкам, шукаючи докази їх користі. У зв'язку з цим ми вибрали деякі основні акушерські ускладнення (прееклампсія, передчасні пологи, гестаційний діабет, ранні аборти) та проаналізували різні клінічні випробування та метааналізи результатів загальних терапевтичних втручань (вітаміни, кальцій, омега-3 жирні кислоти, метформін, прогестерон ). Результати неоднорідні і значною мірою пов’язані з якістю клінічних випробувань, малою кількістю випадків та відбором пацієнтів. Висновок. Існують терапевтичні ресурси для поступового зменшення частоти різних патологій, пов’язаних з вагітністю.

Спроба систематизувати та оцінити вплив найбільш часто використовуваних добавок до вагітності може зупинитися на вітамінах, прогестероні, метформіні та аспірині.

вітаміни

Поповнення раціону вагітних жінок екстрактами мікроелементів, а також рекомендація збільшити споживання макроелементів та вживання високоякісної їжі (не обов’язково вищої за кількістю) є одними з найдавніших можливих рекомендацій, що мають глибокі корені в традиціях. Хоча незрозуміло, якою мірою необхідна добавка деяких вітамінів або мінералів за відсутності очевидних дефіцитів, деякі мікроелементи виявились корисними для цілеспрямованої профілактики проблем плода чи акушерських ускладнень. Таким чином, вже загальновизнано корисно доповнювати раціон молодих жінок фолієвою кислотою вперед, ідеально, і в багатьох географічних районах це доповнення стало популяційною політикою, збагачуючи деякі продукти.

Існує гіпотеза, згідно з якою прееклампсію, етіопатогенний механізм якої, хоч і очевидно, зрозумілий, але не до кінця відомий, можна запобігти або принаймні поліпшити як клінічну форму за допомогою різних маніпуляцій з їжею.

кальцію

Кальцій - один з тих мінералів, якого мало у більшості людей в помірних поясах. Таким чином, існує офіційна рекомендація доповнювати раціон жінок у віці від 19 до 50 років 1000 мг елементарного кальцію/добу, 1300 мг/добу для дівчат від 14 до 18 років, 1500-2000 мг/добу у випадках зменшення споживання кальцій (веганські дієти тощо) (1). У цих дефіцитних харчових групах із низьким початковим рівнем кальцію добавки кальцію, що отримують високі дози, супроводжуються зниженням частоти гестозу, особливо у групі підвищеного ризику гіпертонічної хвороби. Мета-аналіз 2014 року, що включав 13 рандомізованих досліджень та понад 15 000 пацієнтів, оцінював вплив добавок кальцію (мінімум 1000 мг/день) у порівнянні з плацебо на частоту гестозу. Добавки кальцію вдвічі зменшили випадки прееклампсії (RR 0,45, 95% ДІ 0,31-0,65) та гіпертонії (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65), з кращим ефектом у групі високого ризику вагітних з нижчим вмістом кальцію. Слід зазначити, що найбільше дослідження серед аналізованих не відзначає зниження частоти гестозу в цілому, а лише зменшення кількості важких форм захворювання (2) .

Здається, що вплив добавок кальцію на прееклампсію значною мірою залежить від цільової популяції. Таким чином, дослідження, проведене в США, включаючи 4589 молодих здорових вагітних жінок, що не народили народження, між 13 і 21 тижнями аменореї, які отримували або 2 г кальцію на день, або плацебо протягом решти вагітності, не виявило нижчих показників прееклампсії в групі кальцію (6,9% проти 7,3%) (3) .

антиоксиданти

Антиоксиданти були випробувані як профілактична терапія прееклампсії, починаючи від патогенного механізму ураження ендотелію при прееклампсії та від виявлення підвищеного рівня маркерів окисного стресу в крові матері. Вітамін С, вітамін Е, селен, вітамін А, різні їх комбінації можна знайти в полівітамінних препаратах для вагітних. Кокрановський мета-аналіз понад 6000 вагітних жінок у 7 невеликих дослідженнях виявив на 3% нижчий ризик абсолютної прееклампсії у вагітних, що отримували добавки, що є статистично незначним (4). Однак організація дослідницьких груп та невелика кількість випадків роблять результати клінічно непридатними. В даний час не існує рекомендацій щодо добавок вітаміну С або вітаміну Е для профілактики прееклампсії, оскільки дані не вказують на користь у цьому відношенні.

Омега 3 жирні кислоти

Поліненасичені жирні кислоти з довгими ланцюгами, також відомі як омега-3 жирні кислоти, не є незамінними жирними кислотами, оскільки вони можуть синтезуватися в організмі людини, але в недостатній кількості. Риба є основним екзогенним джерелом докозагексаєнової кислоти (DHA) та ейкозапентаенової кислоти. Вони необхідні для розвитку та функціонування мозку та сітківки, а рекомендований щоденний прийом становить 200 мг ДГК, чого можна досягти за допомогою 2-3 прийомів їжі з рибою на тиждень, що не рекомендується через вміст метилртуті. Тому доповнення спеціальними препаратами є рішенням проблеми. Якщо вплив на нейро-поведінковий розвиток плода досі незрозумілий, то певно, що препарати риб’ячого жиру не впливають на зменшення частоти гестозу. Ця гіпотеза була висунута через протизапальну та антиангіогенну дію омега-3 жирних кислот. Два дослідження за участю вагітних жінок із ризиком гестозу, які були рандомізовані для прийому риби або оливкової олії після 16 тижнів, не виявили зниження. частоти або тяжкості гіпертонічної хвороби в групі риб'ячого жиру (5,6) .

метформін

Метформін проникає через плаценту і досягає концентрацій у плоді, подібних до материнських. Але тератогенних ефектів досі не спостерігалося, тому FDA класифікувала цю речовину до категорії B. Єдине заперечення стосувалося б дефіциту андрогенів у плода чоловічої статі, але досі не було явних клінічних наслідків.

Доведено, що використання метформіну під час вагітності знижує ризик розвитку гестаційного діабету до 10 разів, і якщо він все ж трапляється, глікемічний контроль можна досягти, приймаючи ті самі ліки. Найбільшим і найважливішим дослідженням щодо використання гіпоглікемічних засобів під час вагітності є "Метформін при гестаційному діабеті" (МіГ) (11,12). У це дослідження було включено 751 вагітну жінку з гестаційним діабетом, які були рандомізовані на прийом або метформіну (1000-2000 мг/добу), або інсуліну. У групі метформіну 46,3% виявили, що потребують додаткового інсуліну, але необхідні дози були нижчими, ніж у групі, яка використовувала лише інсулін. Ці пацієнти, які потребували подвійної терапії, починали з більш високого базового рівня глюкози в крові, мали вищий індекс маси тіла та гестаційний діабет в анамнезі, тобто вони входили до групи вищого ризику.

Починаючи з тієї самої початкової групи пацієнтів із хронічною ановуляцією, яка фенотипово характеризується підвищеним індексом маси тіла, у вагітних жінок, які не страждають на діабет із зайвою вагою, які отримували метформін, спостерігається поліпшення в сенсі зменшення збільшення ваги під час вагітності, але без вплив на вагу новонароджених (13). Не всі дослідження погоджуються з цим. Британське дослідження не виявило користі для антропометрії матері, ваги плода чи прогнозу новонароджених (14) .

Метформін викликає зниження рівня s-flT 1 (розчинна fms-подібна тирозинкіназа 1) та ендоглінів, що виробляються ендотеліальними клітинами, що є частиною протизапального та антиангіогенного ефекту. Таким чином, він діяв би на біологічні фактори, що беруть участь у спрацьовуванні та посиленні прееклампсії (15). Клінічні результати важче інтерпретувати. Слід зазначити, що вони включають пацієнтів, яким раніше діагностовано хронічну ановуляцію та синдром мікрополікістозних яєчників (СПКЯ), групу пацієнтів, що характеризуються безпліддям, старшим віком при першій вагітності, підвищеним ризиком викидня на ранніх термінах, порушенням плаценти та підвищеним ризиком. прееклампсії. Дослідження, що проводили рандомізацію пацієнтів, які отримували метформін, вагітним жінкам у контрольній групі, що не є СПКЯ, не виявили різниці в прееклампсії або показниках ваги при народженні (16). Це означає, що метформін відміняє біологічну втрату працездатності жінок із СПКЯ, тому має сприятливий ефект. Але для остаточного висновку необхідні дослідження для порівняння вагітних із подібним гормональним статусом.

прогестерон

У багатьох спостережних дослідженнях було показано, що добавки прогестерону є ефективними у запобіганні передчасним пологам у вагітних жінок із високим ризиком. Ці висновки, поряд з низькою вартістю та хорошою переносимістю, призвели до невиправданого розширення введення прогестерону, який вважається майже панацеєю (назва вказує на прогестаційний ефект).

Прогестерон - це стероїдний гормон, який має вирішальну роль у розвитку вагітності на ранніх термінах, з ефектом підтримання миометріального спокою у другій половині вагітності та із залученням до початку пологів як у термін, так і передчасно, коли виявляється функціональне зниження. прогестерон в матці без зміни рівня плазми (17,18) .

Основними продуктами та формами введення є:

17 гідроксипрогестерону капроат, синтетичний гестаген з внутрішньом’язовим введенням у дозах від 25 мг кожні 5 днів до 1000 мг/тиждень, починаючи з 16 тижнів. Це форма, рекомендована FDA для профілактики передчасних пологів у вагітних із позитивним анамнезом.
природний або мікронізований прогестерон із типовим вагінальним введенням. Перевагами цього препарату є підвищена біодоступність матки за рахунок уникнення печінкового проходу та зменшення системних ефектів. Звичайні дози коливаються від 100 до 400 мг/добу і є кращою формою за межами США.
мікронізований прогестерон для прийому всередину.

Існує кілька великих досліджень, які вивчали вплив прогестерону. Одним з них є бразильське дослідження, яке спочатку рандомізувало 142 вагітних жінок із високим ризиком на отримання 100 мг вагінального прогестерону проти плацебо. Результати показали значне зменшення передчасних пологів як до 37 тижнів, так і до 34 тижнів (19). Той же автор (E.B. Fonseca) відновлює дослідження на більшій групі вагітних жінок, головним критерієм відбору яких був довжина цервікального каналу нижче 15 мм і які отримували 200 мг вагінального прогестерону. Результати зберігаються, народження значно затримується у групі прогестерону (19,2% проти 34,4%; відносний ризик 0,56; 95% ДІ) (20). Іншим дослідженням, одним із найновіших, спрямованим насамперед на оцінку користі для новонароджених, є "OPPTIMUM", яке завербувало 1128 вагітних жінок з високим ризиком, які були рандомізовані для отримання 200 мг вагінального прогестерону проти плацебо 22-24 тижні до 34 тижнів. Дивно, але результати не вказують на зменшення народжуваності нижче 34 тижнів, а також на зменшення смертності та захворюваності новонароджених (21) .

На даний момент рекомендації щодо прогестерону можна узагальнити наступним чином:

добавки прогестерону зменшують приблизно на третину ризик передчасних пологів у жінок, у яких в анамнезі були передчасні пологи з одним плодом, і у вагітних з короткими ультразвуковими шийками (15 мм/20 мм/25 мм - залежно від протоколу) при поточній вагітності;

добавки прогестерону не виявилися ефективними при багатоплідній вагітності, якщо в поточній вагітності не було даних про передчасні пологи з одним плодом або короткою шиєю;

Рутинне використання прогестерону не приносить користі і не рекомендується.

висновки

З безлічі комбінацій ліків, мікроелементів та гормонів, користь яких передбачається щодо вагітності та ефект яких більш-менш перевірений, можливо, найбільш перспективною комбінацією є метформін та аспірин, до яких додається фолієва кислота перед зачаттям. і протягом першого триместру. Залишається з’ясувати та оцінити, наскільки ці переваги виявляться стабільними та достатніми для загального введення цього виду профілактики.