Проктологія вагітних (без пологів); FMC-HGE

виховні цілі

  • Знати основні проктологічні умови, що спостерігаються під час вагітності
  • Знати основні методи лікування гемороїдального кризу у вагітних та протипоказані
  • Знати терапевтичні принципи лікування функціональних аноректальних розладів під час вагітності
  • Знати основні показання та способи проведення проктологічних операцій під час вагітності

Вступ

Хоча вагітність і пологи зазвичай розглядаються як щасливі епізоди в жіночому житті, ці події можуть бути заплямовані болючими проктологічними станами, які є набагато менш приємними. Менше 50% жінок усвідомлюють ці потенційні незручності [1]. Хоча під час вагітності можна спостерігати всі проктологічні стани, найпоширенішою патологією є гемороїдальний тромбоз, який є джерелом гострого анального болю («гемороїдальний криз»). Запор часто є первинним рухом цієї патології.

Запор і вагітність

Поширеність запорів збільшується під час вагітності, вражаючи приблизно третину жінок [2]. Механізми цих транзитних розладів різноманітні. Всмоктування води в товстій кишці збільшується між 12 і 20 тижнями аменореї [3]. Моторика кишечника зменшується під впливом естроген-гестагенної імпрегнації [4], підвищення рівня релаксину в сироватці крові [5] та зменшення секреції мотиліну [6]. Деякі автори припускають, що ріст плода може призвести до мальротації кишечника в кінці вагітності [7], об'єм матки та її подальша декстротація також можуть перешкоджати прогресуванню болю в калі. На додаток до цього подовження часу транзиту товстої кишки, у першому та третьому триместрах дишезія може спостерігатися відповідно у 23,5 та 16 жінок відповідно [2].

Гемороїдальна хвороба

Епідеміологія та клінічна картина

Гемороїдальна хвороба може проявлятися у всіх своїх клінічних режимах під час вагітності: ректальна кровотеча, випадання, тромбоз. Але особливо у 3 триместрі це виражається, як правило, з тромботичними проявами. Епідеміологічні дані щодо гемороїдальної хвороби серед населення в кінцевому підсумку незначні, враховуючи частоту цього типу розладів. Поширеність захворювання збільшується з віком, воно не пов’язане із статтю. Жінки з цим захворюванням часто мали одну або кілька вагітностей. Вони часто хронологічно пов’язують початок своєї патології з цими епізодами у своєму житті [8]. Поширеність гемороїдальної патології у вагітних у літературі коливається від 7,9 до 38% [9-11].

Факторів, що сприяють тромбозу геморою під час вагітності, багато. Запор - загальноприйнятий фактор, що сприяє розвитку гемороїдальної хвороби. Дишезія є незалежним фактором, що збільшує ризик розвитку гемороїдального кризу під час вагітності [9]. Під час вагітності відбуваються гормональні потрясіння, але ми знаємо, що гемороїдальна тканина багата естрогеновими рецепторами і чутлива до гормональних коливань [12]. Зв'язка Парків, яка становить підвісну зв'язку геморою в анальному каналі, розслабляється під час вагітності під впливом цієї естроген-гестагенної просочення [13]. Нарешті, дискомфорт при венозному поверненні в кінці вагітності, пов’язаний з вагітною маткою, і збільшення об’єму циркулюючої крові на 25-40% сприяють виникненню гемороїдальної патології.

проктологія
Вагітність менш схильна до тромбоутворення, ніж безпосередньо післяпологовий період (8% жінок протягом 3 триместру вагітності проти 20% породілль) [9]. Характерно, що гемороїдальний тромбоз у вагітних дуже набряклий, рідко унікальний (рис. 1). Часто це зовнішній внутрішній політромбоз.

Лікування

Слід бути обережними при лікуванні гемороїдального тромбозу у вагітних через можливий ятрогенний вплив препаратів на плід. Довідковий центр тератогенних агентів, який легко знайти в Інтернеті (http://www.lecrat.org), створив рекомендації щодо використання різних класів наркотиків під час вагітності. Тому нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ), які є дуже ефективними при болях гемороїдального походження [14], тому формально протипоказані з 24-го тижня аменореї (5 місяців вагітності завершено) через ризик передчасного закриття артеріальної протоки що вони викликають. Ця рекомендація також застосовується до аспірину (дозування = 500 мг/добу) та інгібіторів кокс-2. У разі значного набряку пероральну терапію кортикостероїдами можна призначити без ризику (від 40 до 60 мг/добу протягом 3 - 5 днів). Розріз або висічення під місцевою анестезією, як правило, рідко можливі, оскільки ці процедури показані лише у випадках поодинокого неедематозного зовнішнього гемороїдального тромбозу [14].

У всіх випадках показано регулювання кишкового транзиту, в ньому використовуються слизи, осмотичні або масляні проносні засоби, які не всмоктуються і, отже, нешкідливі для плода. Профілактична ефективність цього виду лікування гемороїдальної хвороби не оцінювалась [8].

Місцеві методи лікування, які діють виключно місцево, можна використовувати без ризику. Незважаючи на широке призначення, ці методи лікування не були ретельно оцінені в літературі. Однак два китайські дослідження [15,16] підтверджують Рекомендації щодо клінічної практики щодо гемороїдальних захворювань, що підтверджують їх використання [14]. Спеціалісти, що містять кортикостероїд та/або місцевий анестетик, мають віддавати перевагу їх протинабряковому та знеболюючому ефекту.

Залежно від інтенсивності болю можна застосовувати анальгетики від 1 до 2 рівня. Парацетамол і, при необхідності, декстропропоксифен або кодеїн можна застосовувати у звичайному дозуванні. Трамадол, як короткий курс, може бути призначений, якщо попередні варіанти лікування неефективні. Легкі опіоїди, що використовуються до доставки в надтерапевтичних дозах, можуть викликати синдром відміни у новонародженого. У виняткових випадках інтенсивність болю може вимагати використання анальгетиків рівня 3, і в цьому випадку перевагу надають морфіну, оскільки саме анальгетик цього класу найкраще вивчався під час вагітності. Якщо лікування продовжується до пологів, слід повідомити бригаду пологів, щоб дозволити їм адаптувати прийом новонародженого (ризик синдрому відміни або навіть дихальної недостатності у новонароджених у разі використання великих доз безпосередньо перед або під час пологів).

Застосування венотоников (флавоноїдів) можливе під час вагітності, але ефективність цього виду лікування щодо клінічних проявів гемороїдальної хвороби обговорюється [17].

Інструментальне лікування не має ефективності щодо тромботичних проявів гемороїдальної хвороби, оскільки склеротерапія також протипоказана в цей період (відсутність токсичності для плода від продуктів склерозування) [14].

У виняткових випадках, коли виникає зовнішній сфацельований внутрішній політромбоз, може знадобитися вдатися до екстреного хірургічного лікування (педикулярна гемороїдектомія). Ця процедура не має ускладнень, характерних для вагітності, але, як і будь-яка операція у вагітних, вона вимагає ретельного моніторингу плода [18].

Анальна тріщина

Не всі гострі анальні болі, що спостерігаються під час вагітності, пов’язані з гемороїдальною патологією. З цього приводу можна спостерігати анальну тріщину. Однак найчастіше це відбувається після пологів. Існує дуже мало даних про його частоту під час вагітності. У проспективному дослідженні, проведеному на 165 вагітних жінках, систематично обстежених протягом останнього триместру, поширеність анальної тріщини становила 1,2% проти 15,2% після пологів [9].

Якщо післяпологова анальна тріщина є передньою комісуральною 2 із 3 разів (проти 15% "класичних" ідіопатичних тріщин) і пов'язана з гіпотонією сфінктера, даних про характеристики анальної тріщини, що спостерігалися під час вагітності, не існує. Запор, і зокрема дишезія, є основним фактором ризику цього стану. Його лікування майже виключно медичне, спрямоване на регулювання транзиту, з використанням місцевого зцілення та знеболюючих засобів. Немає даних з літератури щодо переходу до хронізації та використання хірургічного втручання, яке повинно бути винятковим під час вагітності (гіпералгезична щілина, стійка до лікування).

Абсцес заднього проходу

Спеціальних літературних даних щодо абсцесів заднього проходу під час вагітності немає. Здається, на епідеміологію цього стану ця подія в жіночому житті не впливає.

На практиці може статися так, що абсцес виникає під час вагітності. Іноді простий розріз під місцевою анестезією дозволяє пройти курс (коли термін близький) і полегшити стан пацієнта. В іншому випадку лікування полягає в екстреному хірургічному дренуванні, найчастіше пов’язаному з установкою сетонного дренажу у разі виникнення свища. Коли для лікування нориці потрібен другий оперативний етап, це буде зроблено далеко від пологів. Залежно від висоти та попередньої топографії або відсутності шляху фістули, ця проктологічна патологія повинна враховуватися при виборі шляху доставки, доставка через промежину може сприяти виникненню нетримання калу. Коли потрібна антибіотикотерапія, застосування метронідазолу можливо незалежно від терміну.

Аноперинеальна хвороба Крона

Існування активної хвороби Крона з аноремінальним розрядом повинно призвести до обговорення кесаревого розтину, як підкреслювали ECCO (Європейська організація Крона та Коліту) у своїх рекомендаціях від 2010. Вагіна збільшена у цих пацієнтів. Слід також уникати епізіотомії, оскільки вона викликає труднощі із загоєнням та стійкі ураження; однак переважно сльозу промежини високого ступеня.

Нетримання сечі та вагітність

Висновок

У проктологічних проявах вагітності переважають гемороїдальний тромбоз та анальна тріщина. Основним етіологічним фактором цих патологій є запор, якому сприяють гормональні зміни під час вагітності. Лікування цих хворобливих станів найчастіше медичне, воно повинно враховувати правила вживання наркотиків у цей період жіночого життя.

Список літератури

  1. Хауелл Е.А. Відсутність підготовки пацієнта до післяпологового періоду та задоволення пацієнтів своїми акушерськими клініками. Акушерський гінеколь; 115: 284-289
  2. Derbyshire EJ, Davies J, Detmar P. Зміни у функції кишечника: вагітність та післяпологовий період. Dig Dis Sci 2007; 52: 324-328
  3. Паррі E, Shields R, AC Turnbull. Вплив вагітності на всмоктування натрію, калію та води в товстій кишці. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1970; 77: 616-619
  4. Барон TH, Рамірес B, Ріхтер JE. Порушення моторики шлунково-кишкового тракту під час вагітності. Ann Intern Med 1993; 118: 366-375
  5. Wathen NC, Perry LA, Gunn L, Campbell DJ, Chard T. Рівні релаксину в навколоплідних водах, екстраембріональній целомічній рідині та материнській сироватці на ранніх термінах вагітності людини. Early Hum Dev 1995; 43: 71-74
  6. Christofides ND, Ghatei MA, Bloom SR, Borberg C, Gillmer MD. Зниження концентрації мотиліну у плазмі крові під час вагітності. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 285: 1453-1454
  7. Rothstein RD, Rombeau JL. Мальротація кишечника під час вагітності. Obstet Gynecol 1993; 81: 817-819
  8. Quijano CE, Abalos E. Консервативне лікування симптоматичного та/або ускладненого геморою під час вагітності та післяпологового періоду. Кокранівська база даних Syst Rev 2005: CD004077
  9. Abramowitz L, Sobhani I, Benifla JL, et al. Анальна щілина та тромбований зовнішній геморой до та після пологів. Dis Colon Rectum 2002; 45: 650-655.
  10. Pradel E, Terris G, Juillard F, De La lande P, Chartier M. Вагітність та анальні захворювання: проспективне дослідження. Med Chir Dig 1983; 12: 523-525
  11. Сіммонс СК. Аноректальні розлади при вагітності. Proc R Soc Med 1972; 65: 286.
  12. Сен-П'єр A, Треффо, MJ, Мартін PM. Гормональні рецептори та гемороїдальна хвороба. Колопроктологія 1982; 4: 116-120
  13. Папа Римський. Аноректальні ускладнення вагітності; анатомо-фізіологічні зміни аноректуму та тазу під час вагітності. Am J Surg 1952; 84: 579-591
  14. Abramowitz L, Godeberge P, Staumont G, Sudan D. Рекомендації для клінічної практики з лікування гемороїдальної хвороби. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25
  15. Yang XD, Wang JP, Kang JB та ін. [Порівняння ефективності та безпеки складових караггенатів крему та супозиторіїв сполучених карагенатів при лікуванні змішаного геморою]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2005; 8: 220-222
  16. Jiang Z, Tang W, Cao J. Подвійне сліпе рандомізоване клінічне дослідження при оцінці ефективності та безпеки протектора слизової прямої кишки при лікуванні гострого геморою. Chin J Surg 2001; 39: 53-55
  17. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ та ін. Мета-аналіз флавоноїдів для лікування геморою. Br J Surg 2006; 93: 909-920
  18. Салебі Р.Г., молодший, Росен Л., Стасік Дж., Та ін. Геморойдектомія під час вагітності: ризик чи полегшення? Dis Colon Rectum 1991; 34: 260-261
  19. Solans-Domenech M, Sanchez E, Espuna-Pons M. Нетримання сечі та анального сечовиділення під час вагітності та після пологів: частота, тяжкість та фактори ризику. Obstet Gynecol 2010; 115: 618-628
  20. King VG, Boyles SH, Worstell TR, et al. Використання оцінки Брінка для прогнозування нетримання сечі після пологів. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 486e1- 486e5
  21. Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Тренування м’язів тазового дна для профілактики та лікування нетримання сечі та фекалій у дородових та постнатальних жінок. Кокранівська база даних Syst Rev 2008: CD007471

4 сильні сторони

  1. Поширеність гемороїдальної патології у вагітних збільшена.
  2. Гемороїдальні тромбози найчастіше набряклі, що означає, що їх розріз або висічення виключно можливі.
  3. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) не можна застосовувати після 24-го тижня аменореї; їх можна замінити пероральною терапією кортикостероїдами.
  4. Не можна залишати без уваги лікування запору при вагітності.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія