Простий стеатоз або безалкогольний стеатогепатит
Все більше досліджень вказують на те, що в жирних людей - навіть без ризикованого вживання алкоголю - частіше, ніж у людей із нормальною вагою, розвиваються важкі захворювання печінки. Дослідження, в якому взяли участь 4758 неалкоголіків, показало, що люди з ожирінням вмирали в чотири рази частіше від цирозу або тому їх доводилось госпіталізувати, ніж худорлявим людям протягом 15 років, тоді як ризик надмірної ваги був приблизно вдвічі вищим. Тому пацієнтів з ризиком розвитку фіброзу, таких як ожиріння або резистентність до інсуліну, слід обстежувати спеціально на наявність захворювань печінки, навіть без подальших факторів ризику, вимагає професор Влад Раціу з паризького госпіталю Pitié-Salpêtrière. В інтерв’ю Ніколі Зігмунд-Шульце експерт пояснює, як найкраще проходити діагностику, оскільки одних лише лабораторних досліджень на ферменти печінки недостатньо.
Опубліковано: 21.11.2005, 8:00
Дослідження та практика: Як і як часто лікарі загальної практики повинні проводити скринінг пацієнтів із надмірною вагою та/або резистентністю до інсуліну на захворювання печінки?
Професор Влад Раціу: Існує консенсус серед експертів щодо того, що такі планові перевірки необхідні цій групі пацієнтів, але не те, які методи обстеження дійсно значущі. На мою думку, одних лише лабораторних досліджень на ферменти печінки недостатньо, оскільки показники у порівняно великої кількості людей з неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ), як і раніше, все ще в межах норми. За даними дослідження цього року, навіть трохи менше кожного п’ятого з розвиненим фіброзом печінки має нормальний рівень АЛТ. Однак підвищені трансамінази, звичайно, є ознакою порушення функції печінки, і має сенс визначити їх.
Я б точно зробив ультразвукове обстеження, тому що таким чином можна визначити принаймні сильний стеатоз, але часто не більш легкий.
FuP: Як часто ви рекомендуєте ультразвукове сканування?
Раціу: Сьогодні ми досить добре знаємо ризики фіброзу печінки: ожиріння, особливо у людей старше п’ятдесяти, виражена інсулінорезистентність, високий кров’яний тиск, підвищений рівень тригліцеридів, цукровий діабет: усіх цих пацієнтів необхідно обстежити на наявність захворювань печінки, якщо лікар визначить один із цих факторів ризику. І тоді частота обстежень залежить від індивідуальних висновків. При нормальній роботі печінки печінку також слід обстежувати за допомогою УЗД один раз на рік. Якщо є дані про якусь патологічну зміну, такі неінвазивні обстеження слід робити частіше, наприклад кожні шість місяців. Слід також розглянути можливість терапії, наприклад, діабетичну програму для діабетиків.
FuP: Чи існують нові неінвазивні маркери, які вказують на фіброз печінки?
Раціу: У нашій лікарні ми використовуємо аналіз крові під назвою Фібротест для пацієнтів із високим ризиком, наприклад, людей із хронічними захворюваннями печінки, хронічними інфекціями вірусу гепатиту В або С або ко-інфекцією. На основі п’яти компонентів крові тест дозволяє оцінити ступінь фіброзу в печінці. Тест стає ще більш значущим у поєднанні зі спеціальним ультразвуковим дослідженням, еластографією. У дослідженні, в якому взяли участь близько 2300 пацієнтів з метаболічним синдромом, було встановлено, що 2,8 відсотка підгрупи з порушенням ліпідного обміну мали мостовий фіброз, 10 відсотків це в підгрупі діабетиків.
FuP: Як жирова печінка переростає в стеатогепатит?
Раціу: Зараз ми знаємо, що дієта, багата жиром і цукром, підвищує активність факторів транскрипції в клітинах печінки, які стимулюють синтез прозапальних цитокінів. Алкогольні та бактеріальні компоненти можуть посилити цей процес. Стеатогепатит, у свою чергу, сприяє розвитку інсулінорезистентності. І тепер ми знаємо, що люди з резистентністю до інсуліну, серед іншого, мають більший ризик розвитку раку.
Дослідження, опубліковане цього року, показало: якщо значення глюкози в крові нижче 5 ммоль/л, ризик раку печінки з урахуванням віку є нормальним. Якщо значення глюкози в крові становить від 7 до 7,7, ризик вже збільшується на 45 відсотків, а при значеннях вище 7,8 ммоль/л на 72 відсотки. Іншими словами, ми дійсно маємо зробити все можливе, щоб протидіяти інсулінорезистентності пацієнта - насамперед, звичайно, з мотивацією змінити спосіб життя, а якщо це не допомагає, як у більшості пацієнтів, фармакологічними засобами. Великою проблемою для лікування є те, що існує високий рівень супутньої патології, наприклад, з порушеннями ліпідного обміну, і ці інші захворювання також потребують терапії.
Неінвазивні методи можуть врятувати пацієнту біопсію печінки
Неінвазивні методи дослідження запальної активності в печінці та фіброзу органу мають бути розширені в Німеччині більш інтенсивно, ніж раніше, заявив професор Штефан Цойцем з Університетської клініки в Гомбурзі/Саар в інтерв'ю "Дослідженням і практиці". Деяких пацієнтів можна позбавити біоптатів печінки, не боячись втратити діагностичну достовірність.
"У пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки, особливо хворих на хронічний гепатит В та/або С, доцільно поєднувати фібротест, лабораторний тест, зі спеціальним ультразвуковим дослідженням, еластографією (FibroScan)", так Зевцема. Ультразвукове дослідження вимірює еластичність печінки і, разом з фібротестом, дозволяє дуже добре оцінити ступінь фіброзу в печінці.
Дослідження з лютого цього року (Гастроентерологія 128, 2005, 343) показало, що при поєднанні цих неінвазивних досліджень з чутливістю 84 відсотки ступінь фіброзу в печінці два і менше і ступінь фіброзу на 95 відсотків вище. Результати дослідження біопсійного матеріалу послужили порівнянням у дослідженні.
Поєднання FibroScan та Fibrotest також підходить для моніторингу прогресу пацієнта.
"Може бути цілком розумно провести базове обстеження печінки пацієнта", - каже гастроентеролог. "Але ви також повинні використовувати ці два неінвазивні методи, оскільки - на відміну від біопсії - ви можете використовувати їх для оцінки перебігу хвороби через короткі проміжки часу".
Наприклад, між двома біопсіями печінки повинно пройти щонайменше п’ять років, оскільки гістологічне дослідження не показує взагалі ніяких змін через коротші проміжки часу. Еластографію в поєднанні з фібротестом можна робити щорічно, наприклад, після базового обстеження та отримувати інформацію про те, і якщо так, наскільки сильно прогресує захворювання. "Таким чином ви можете зберегти пацієнтам біопсію", - сказав Зевцем. (nsi)