Протромбіновий час переглянуто через 70 років - Swiss Medical Review

резюме

Протромбіновий час, описаний Армандом Куїком у 1935 р., Залишається найбільш широко використовуваним тестом у галузі гемостазу. Різноманітність походження та чистота тканинного фактора, що міститься у реагентах тромбопластину, а також склад фосфоліпідів пояснюють різницю в чутливості до факторіального дефіциту. Вираження результатів тесту у пацієнтів, які не мають антикоагулянту, варіюється залежно від того, де проводиться тест. Для моніторингу лікування антивітаміном К зусилля, спрямовані на стандартизацію, призвели до запровадження Міжнародного нормалізованого співвідношення (МНВ), що дозволило зменшити різницю між тромбопластинами. Сподіваємось, те ж саме стосуватиметься і гармонізації результатів для пацієнтів із порушеннями функції печінки.

Вступ

Протромбіновий час є одним із найбільш виконуваних тестів у світі. Він досліджує так званий зовнішній шлях коагуляції, в який втручаються фактори VII, V, X та протромбін. Історична кваліфікація зовнішніх засобів походить від того, що реакція була ініційована екстрактом тканини, який називається "тромбопластин", на відміну від "внутрішнього" шляху, в якому всі елементи знаходяться в крові та судинах. Він також зустрічається під назвою "протромбіновий час" (PT), оскільки під час його створення Армандом Куїком (1935) він вважав, що в тесті брали участь лише протромбін і фібриноген (фактори V, VII та X були визначені пізніше) . Хоча правильніше з точки зору номенклатури, назва "час тромбопластину" ніколи не нав'язувалося.

Тромбопластин, що застосовується при ПТ, складається з трансмембранного білка, тканинного фактора та фосфоліпідів. В основному він добувається з мозку (кролик, яловичина) або плаценти людини, а потім збагачується фосфоліпідами та кальцієм. Тканинний фактор також доступний у вигляді рекомбінантного білка (людини або тварини).

Тромбопластин, доданий до плазми (цитрат для хелатування більшої частини кальцію), зв’язуватиметься з фактором VII (а також слідами активованого фактора VII, FVIIa). Утворений таким чином комплекс активує фактор X у фактор Xa. FXa виконує дві основні функції: з одного боку, він активує фактор VII у FVIIa, що збільшує кількість FXa, присутній за допомогою позитивних відгуків, а з іншого боку активує протромбін до тромбіну. Активація протромбіну відбувається через комплекс, званий протромбіназою, що включає FXa, фосфоліпіди та кальцій, що постачаються реагентом тромбопластину, а також кофактор без ферментативної активності, фактор V. Тромбін, таким чином, перетворює фібриноген у фібрин (рис. 1). Час згортання - це час між додаванням тромбопластину та утворенням згустку. Зазвичай це приблизно 10-11 секунд у звичайних суб’єктів.

протромбіновий

Вираження результатів протромбінового часу

Міжнародне нормоване співвідношення (INR)

Незважаючи на обмеження цієї гармонізації, INR є значним прогресом.

Дефіцит протромбінового часу та фактора

За відсутності лікування антивітаміном К подовження ПТ вказує на набутий 3,4 або спадковий дефіцит одного або декількох факторів зовнішнього шляху (FV, FVII, FX, протромбін) або рівень фібриногену нижче 0,8 г/л. З причин, описаних вище, вплив цього дефіциту (-ів) на час згортання залежить від використовуваного тромбопластину. Недавнє дослідження показало, що відносна концентрація фосфатидилсерину в суміші, яка використовується для рекальцифікації тканинного фактора, відіграє важливу роль у сприйнятливості до дефіциту факторів, особливо для протромбіну та фактора VII. 5 Тромбопластини з подібним ISI можуть відрізнятися за схильністю до дефіциту факторів.

Використання протромбінового часу в клінічних показниках

Порівняння значень ISI, отриманих калібруванням на основі міжнародного еталонного тромбопластину, з пацієнтами, які перебувають на лікуванні антивітаміном K (VKA), та пацієнтами з печінковою недостатністю (MELD)

Преаналітичні змінні між зразком та лабораторією

Зразки крові для тестів на гемостаз повинні бути антикоагульовані розчином цитрату натрію у співвідношенні 1 до 9. Хелатування кальцію цитратом запобігає коагуляції, оскільки цей іон необхідний для певних ферментативних реакцій, що призводить до утворення тромбіну. ЕДТА або оксалат не можна використовувати, оскільки залишкова концентрація кальцію занадто низька, щоб гарантувати стабільність факторів V і VIII. На ринку є пробірки для збору, що містять дві різні концентрації цитрату, 0,109 або 0,129 моль/л. Міжнародне товариство з тромбозів та гемостазу рекомендує використовувати 0,109 моль/л цитрату. 9 Деякі дослідження показали, що зразки, зібрані з 0,129 моль/л цитрату, мали вищі INR, ніж зразки, зібрані з 0,109 моль/л цитрату з певними тромбопластинами. Тому концентрація цитрату може впливати на значення ISI.

Збірні пробірки повинні бути повністю заповнені з допуском -10%. Реагенти, що використовуються для тестів на гемостаз, містять кальцій, щоб протидіяти дії цитрату. При неправильному заповненні пробірки концентрація цитрату в плазмі занадто велика для кальцію, що додається реагентами. Ця нестача кальцію викликає подовження часу згортання. Крім того, не дотримується співвідношення (об'єм цитрату/об'єм плазми), що викликає надмірне розбавлення плазми. З цих двох причин обсяг цитрату також слід регулювати, як тільки значення гематокриту дорівнює або перевищує 55%.

Час між зразком та тестом є важливим фактором. Оскільки фактор V лабільний, цей період не повинен перевищувати чотирьох годин, пробу слід зберігати при кімнатній температурі, щоб уникнути активації фактора VII на холоді. Цей період може бути збільшений до восьми годин для пацієнтів, які отримують пероральну антикоагуляцію в терапевтичному інтервалі: у цих пацієнтів рівень фактора V, як правило, перевищує 100%, а елементами, що визначають час згортання, є рівні фактора VII, X та протромбін.

Висновок

Протромбіновий час залишається найпоширенішим тестом на гемостаз. Реагенти тромбопластину еволюціонували на основі накопичених знань про структуру та функції тканинного фактора. Однак залишається проблема широкого вибору комерційно доступних тромбопластинів та відсутності єдиного методу вираження результатів. Необхідно підкреслити великі зусилля гармонізації, що призвели до створення INR та його узагальнення у всьому світі. Сподіваємось, що печінковий варіант ІСІ зазнає такого ж розвитку.

Бібліографія

Анотація

Введений Армандом Куїком у 1935 р., Протромбіновий час - це тест, який найчастіше проводять у лабораторіях гемостазу. Різноманітність походження та чистоти тканинного фактора, що міститься у реагентах тромбопластину, а також склад фосфоліпідів пояснюють різницю в чутливості до дефіциту (факторів), що спостерігається. На жаль, вираз результатів аналізу у пацієнтів, які не мають антикоагулянтну терапію, різниться залежно від місця проведення тесту. Для пацієнтів, які перебувають при пероральному антикоагуляційному лікуванні, величезні зусилля щодо стандартизації призвели до впровадження Міжнародного нормалізованого співвідношення (INR) для моніторингу лікування, що значно зменшило різницю між реагентами тромбопластину. Сподіваємось, що для зразків пацієнтів із захворюваннями печінки буде досягнуто порівнянний ступінь стандартизації.