Провідний симптом блювота - Корінь усього зла - Клініка - Via medici
Якщо у пацієнта спостерігається блювота, лікар іноді потребує детективного інстинкту. Оскільки походження цього "зла" полягає не тільки в черевній порожнині: за ним також можуть стояти ендокринні, серцеві або психіатричні захворювання. Ми пояснимо вам, як ви можете відстежувати джунглі "блювотних діагнозів".
Рис. 2: Цей моторошний монстр з’явився не з науково-фантастичного фільму, а „просто” ордою кишкової палички. Мільйони цих грамнегативних бактерій колонізують наш кишечник і допомагають нам, наприклад Б. в травленні. Деякі штами кишкової палички також можуть сильно вдарити нас по животу. B. ентерогеморагічний підвид (EHEC) викликає важкий гастроентерит. Фото: АРС
Саме так собі уявила Ліна: сьогодні перший день її клінічного стажування у внутрішньому відділенні невідкладної допомоги. Як тільки вона познайомилася зі своїми колегами, двері відчиняються, і служба швидкої допомоги привозить перших пацієнтів. Всього через п’ять хвилин черговий лікар д-р. Матейко один у пацієнтській каюті. Він довго не питає її, чи довіряє вона анамнезу та клінічному обстеженню, а просто каже: «Чоловік приходить з блювотою. Дізнайся, що у нього! »Потім він штовхає аркуш запису в її руку.
Рідкісні шуми внизу живота
Перед Ліною - літній, огрядний чоловік, якому за оцінками 75 років. Він блідий, не вимовляє жодного слова, і тримає очі закритими. Пацієнт лежить так спокійно, що Ліна виявляє, що спостерігає за його диханням, щоб переконатися, що він ще живий. Дружина пацієнта сидить поруч з диваном. Без того, як Ліна запитала, вона просто базікає відразу: «Три дні тому він рубав дерева в саду, а тепер ... Подивись! Він більше нічого не робить! "
Ліна зауважує, що взяти історію хвороби незнайомця дуже просто: їй потрібно лише вислухати скарги дружини. Це продовжується неперевірено: «Позавчора він був таким дивним. Він не хотів їсти і болів живіт. Тут, внизу живота! »Жінка вказує на область власного сечового міхура. “А потім учора біль раптово зник, і все, що він зробив, - це блювота. Спочатку кілька залишків, а потім просто жовч. І з сьогоднішнього ранку він був паралізований. Він нічого не говорить і нічого не робить ".
Ліна запитує дружину, чи є у її чоловіка якісь інші нездужання і чи потрібно приймати ліки. Ось як вона дізнається, що у нього є деякі хронічні захворювання: він страждає на епілепсію, артеріальну гіпертензію та діабет 2 типу. Крім того, у нього спостерігається нападоподібна фібриляція передсердь, ПАД та хронічна ниркова недостатність. І серце теж не поєднується з цим, каже дружина.
На додаток до ліків від діабету, епілепсії та фібриляції передсердь, пацієнт приймає петльовий діуретик торасемід, таблетки калію та препарат дигітоксину дигіталісу. Ліна пам’ятає свій курс фармації: Передозування дигітоксину може спричинити блювоту. Але змінені електроліти або рівень цукру в крові також можуть бути поясненням .
Тепер приходить доктор - додав Матейко. Він швидко переглядає пацієнта та його список ліків. Потім медсестра робить аналіз крові на цукор і бере кров у пацієнта. На додаток до звичайного екстреного піддону на кшталт Аналіз крові, електроліти, параметри запалення, показники печінки та нирок він перетинає рівень дигітоксину.
Тепер Ліна може оглянути пацієнта: він сонливий, але його можуть розбудити больові подразники. У нього немає менінгізму. Під час аускультації серце тихе, нормочасте і аритмічне з відомою фібриляцією передсердь. Легкі рівномірно провітрюються. Живіт напружений від ніжності по всіх квадрантах. Немає опорів і захисту. Але Шуми в кишечнику рідкісні. Температура 35,6 ° С, артеріальний тиск 130/70 мм рт.ст.
Повітря навколо печінки: підозра на перфорацію
"Цукор у крові становить лише 40 мг/дл", - чує Ліна медсестру. Вона вже взяла із собою розчин глюкози, який негайно прикріпила до чоловіка. Але Ліна сумнівається, чи могла гіпоглікемія спровокувати симптоми. Лікар. Матейко сприймає це так само: «Низький рівень цукру в крові, безумовно, не пояснює його стан, а блювота - ні. Гіпоглікемія є більше вираженням процесу, що споживає глюкозу ".
Поки Ліна записує свої висновки, пацієнта викликають на рентген черевної порожнини в лівому боковому положенні, який доктор Матейко підписався. “Рідкісні шуми в кишечнику можуть бути такими Посилання на субілей бути. Напружений живіт говорить про подразнення перитоніту », - пояснює лікар.
На даний момент лабораторні показники готові: у пацієнта вони є Лейкоцитоз, a сильно збільшився CRP, підвищення лужної фосфатази та гамма-GT, помітно збільшення креатиніну та гіпоглікемії. Рівень дигітоксину нижче терапевтичного діапазону. Перед тим, як 75-річний хлопець повернеться з рентгенівського знімка, рентгенолог зателефонує до відділення швидкої допомоги. Лікар. Матейко вмикає гучномовець телефону, щоб Ліна також могла почути розмову.
«Прийом перекручений, а кишечник дуже стулене, але це може бути перипечінкове вільне повітря є », - пояснює лікар-рентген. “Я ще не бачу повної картини кишки, але я вже бачу окремі рівні тонкої кишки. Через вільне повітря я рекомендую такий КТ живота.«Діагностичні фрагменти головоломки поволі зближуються. Ліна знову проходить анамнез: у старшого чоловіка все почалося з болю в тазу, який згодом зник. Потім він кілька разів блював, і протягом двох днів його стан погіршувався і погіршувався.
Рис. 1: КТ-зображення живота 75-річного чоловіка демонструють чіткі докази перфорованого сигмовидного дивертикуліту. Темні ділянки навколо печінки - це вільне повітря, що доводить, що порожнистий орган повинен бути перфорований. Фото: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Причину цієї знахідки можна побачити в області сигмовидної кишки. Потовщена кишкова стінка з повітряними кишенями (стрілка) та дивертикули говорять про перфорований дивертикуліт. Фото: SLK Kliniken Heilbronn/P.L.Pereira
Лікар. Матейко продовжує: «Це може бути перфорований сигмовидний дивертикуліт бути. Після перфорації біль зник. Роздратування перитоніту, субілеус та запальна реакція можуть бути причиною блювоти ». Те, що лікарі клінічно підозрюють, підтверджується в Комп'ютерна томографія. Зображення КТ показують Вільне повітря в животі та ознаки дивертикуліту в дистальній частині сигмовидної кишки з прилеглими повітряними кишенями (рис. 1).
«Що тепер?» - запитує Ліна. «Тепер черга хірурга!» - відповідає доктор Матейко. Він посміхається і знизує плечима. Для нього як лікаря-інтерніста справа закінчена. У пацієнта буде Резекція сигми виконується. Через два дні Ліна читає патологічну оцінку хірургічного препарату: "Зигмар резектатує зі стенозом та вираженим дивертикулезом з гнійно-деструктивним дивертикулітом та фібринозно-гнійним перитонітом з перфорацією".
Лінійка кляпного рефлексу: центр блювоти
Розлади живота, як Гастроентерит або дивертикуліт є класичними причинами основного симптому блювоти. Фізіологічна мета блювоти - позбавлення від небезпечних речовин у кишечнику. Цей процес називається Центр блювоти в стовбурі мозку підконтрольний, до якого належать частини formatio reticularis, область postrema та nucleus tractus solitarii. Наприклад, якщо бактеріальні токсини потрапляють у кров через кишечник, блювотний центр реєструє ці речовини за допомогою хеморецепторів у Площа постреми.
Далі слід один складна вегетативна реакція з пітливістю, блідістю, нудотою та слиновиділенням. Потім додаткові блювотні затиски викликають у пацієнта блювоту. На жаль, центральне розташування центру блювоти передбачає, що цей рефлекс спрацьовує навіть при процесах, при яких у кишечнику немає токсинів, і тому блювота є фізіологічно марною. Сюди входять зміни в таких органах, як серце, мозок або орган рівноваги.
Наприклад менші пухлини мозку або вплив опромінення мозку підняти внутрішньочерепний тиск настільки, щоб активувати центр блювоти. Суть полягає в тому, що ці "віддалені" причини блювоти створюють величезний спектр диференціальних діагнозів, про які доводиться думати, маючи справу з цим симптомом (таблиця зліва).
Печера: нетипові причини
До кінця свого першого тижня в лікарні швидкої допомоги Ліна вже дуже добре влаштувалася. Щоб молода колега не почувалась під загрозою, доктор Пізніше в п’ятницю в п’ятницю у Матейко було ще одне складне завдання: вона мала одночасно доглядати за двома молодими пацієнтами, які щойно потрапили до лікарні швидкої допомоги: пану Вейлу 45 років і спортсменці, пані Мейєр 30 років і має одну дитину . Обидва пацієнти мають блювоту.
Ліна спонтанно виявляє, що містер Вейл виглядає клінічно набагато хворішим за пані Мейєр, і підходить до нього першою. На індукційному листі вона читає: «Блювота. Незрозумілі зміни ЕКГ. Для роз'яснення ". Містер Вейл - атлетичний чоловік у нормальному харчуванні. Він виглядає блідо і мало говорить. У нього постійно боліли спини, але ніхто не міг з’ясувати, чому. Він тренується для півмарафону.
П’ять днів тому він зміцнів дихальний біль у спині під час фізичних вправ мали. Сьогодні він відчуває слабкість, з вчорашнього дня взагалі не міг тренуватися і кілька разів блював. Сьогодні він не міг нічого їсти. Під час огляду Ліна не помітила нічого серйозного - особливо живіт в нормі. Вона розширює свій анамнез і дізнається, що батько пацієнта помер від серцевого нападу в молодому віці і що пацієнт сильно курить, незважаючи на свої фізичні навантаження.
Ліна просить медсестру написати ЕКГ. Вона бачить синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 82 удари в хвилину. Крім того, він розпізнає Т-негативи та вказує на осідання ST у відведеннях II, III, aVF та V4-V6. Вона показує ЕКГ доктору Матейко. Останній насупився і просить медсестру швидко зробити швидкий тест на тропонін. Через хвилини результат є: він дуже позитивний!
Біль у спині, блювота, зниження працездатності та зміни ЕКГ говорять за вас Інфаркт міокарда без елевації ST (NSTEMI). Лікар. Матейко до чергового кардіолога. Цей коронарний ангіограф робить пана Вейла того ж дня. Висновок дивує: у 45-річного юнака важка ІХС із ураженням усіх трьох коронарних судин - знахідка, яка вимагає шунтування.
Надокучливий симптом, приємний діагноз
Ліна ошарашена. Такий молодий і має серцевий напад? З відповідною обережністю вона зараз підходить до справи 30-річної пані Мейєр, яка викликає блювоту і з того часу двічі блювала у відділенні швидкої допомоги. Ліна просить жінку негайно написати ЕКГ. Результат абсолютно непомітний. Подальший анамнез показує, що молода жінка блюве і відчуває нудоту з позавчора - особливо вранці після вставання. мігрень бути їй відомою. Вона також колись відригувала під час нападу мігрені. Цього разу все було по-іншому: у неї не було головного болю, не було світлобоязні, і, перш за все, симптоми не зникали після сну в.
У лабораторії, яку тим часом закінчили, Ліна не бачить нічого захоплюючого, лише незначну гіпонатріємію 132 ммоль/л та незначну гіпокаліємію 3,4 ммоль/л. СРБ мінімально збільшується з 1 мг/дл, інакше лабораторія нормальна. «Чи може це мізерне підвищення рівня електролітів бути причиною блювоти?» - запитує слухач, не вірячи самій цьому. “Однозначно ні!” Відповідає доктор Матейко. " Гіпонатріємія та гіпокаліємія є результатом блювоти - як вираження втрати солі в крові ". Хоча гіпонатріємія цілком могла спричинити блювоту, натрію в сироватці крові було б набагато нижче.
Лікар. Матейко пустотливо дивиться на Ліну: «Подумай лише про це: молода жінка, вже має дитину, неодноразово почувається погано, блювотою, інакше не відчутно скарг. Що вона матиме? »Вона падає, як луска, з очей стажиста. Негайно вона звертається до пацієнта, щоб поговорити з нею про Ймовірність діагнозу вагітності обговорювати. Трохи пізніше доктор Матейко додав і оголосив результат лабораторного дослідження: «Це β-ХГЧ, Та, про яку я повідомляв раніше, становить майже 16 000 МО/л, і, таким чином, вона значно перевищує норму ". Два лікаря направляють панночку до гінекологічної клініки.
Причини та діагностика блювоти
| причина | Новаторські знахідки | Збереження діагнозу |
| черевно-шлунково-кишковий | ||
| гастроентерит | Історія хвороби та клініка | Виявлення збудника в калі (рис. 4) |
| кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту | Зубний стілець, кров або. Розрив гематоми | Езофаго-гастро-дуоденоскопія |
| Рак шлунка | Історія хвороби та клініка | Гастроскопія, біопсія (рис. 6) |
| Ілеус/субілеус | В анамнезі та клінічні особливості: запор, дифузний абд. Біль, блювота | Сонографія товстої кишки, Rö-Abdomen стоячи або LSL, CT-Abdomen |
| гострий живіт/перитоніт (наприклад, через апендицит, рис. 5) | Історія хвороби та клінічне обстеження, ознаки запалення в лабораторії | Вільне повітря в Rö-животі стоячи або LSL, CT-Abdomen та сонографія для пошуку причини |
| Холецистит | Клініка: біль справа Верхня частина живота, ознаки запалення в лабораторії, підвищення показників холестазу | УЗД черевної порожнини, КТ живота |
| Панкреатит | клінічне обстеження: біль в епігастрії, що іррадіює в спину у формі пояса | Збільшилася ліпаза, ознаки запалення та лейкоцитів; УЗД черевної порожнини, КТ живота |
| Підшлункова залоза бл | В анамнезі та клінічна картина: втрата ваги, безболісна жовтяниця | Лабораторно: ознаки холестазу, ліпази підвищені; Сонографія живота, КТ живота, пункція пухлини |
| Дивертикул стравоходу/стеноз | Дисфагія, відрижка залишків їжі (особливо під час святкувань) | Езофагоскопія або ковтання стравоходу |
| Ахалазія | Дисфагія | Езофагоскопія або ластівка, манометрія |
| метаболічно-ендокринна | ||
| Вагітність | Відсутні менструації | Лабораторія: β-ХГЧ; Сонографія (рис. 3) |
| Уремія | Анурія, олігурія, сірувато-жовтий колір шкіри, знижена пильність | Лабораторно: параметри утримання нирок, сечовина підвищена |
| Кетоацидоз | Історія хвороби, рівень цукру в крові, алкоголь у крові | метаболічний ацидоз; Сеча: кетон |
| Кома печінкова | Анамнез та клінічні особливості: жовтяниця, печінкова енцефалопатія | Лабораторія: рівень аміаку в крові; Сонографія черевної порожнини |
| Гіпонатріємія | Дискомфорт наростає повільно, приймаючи діуретики | Лабораторія: рівень натрію в сироватці крові |
| Інтоксикація наркотиками | Анамнез: часовий Зв’язок з прийомом всередину | Лабораторія: рівень препарату |
Анамнез та клінічні особливості: Біль у верхній частині живота та грудної клітки, вегетативні симптоми, ризик ІХС
| неврологічний | ||
| підвищений внутрішньочерепний тиск | відсутність нудоти, травми головного мозку | КТ черепа, очне дно |
| мігрень | Головний біль, світлобоязнь | лише завдяки анамнезу та клініці |
| Ішемія мозочка/стовбура головного мозку | раптовий напад запаморочення, атаксія, дизартрія, нестійка хода | КТ та МРТ черепа, МР ангіо |
| менінгіт | Знижена пильність, менінгізм; Параметри запалення зросли | Пункція ліквору |
| психіатрична | ||
| булімія | блювота, що викликається самостійно, психосоціальна історія | психіатрична оцінка |
| функціональний Блювота | тривала історія хвороби, відсутність соматичних причин, психологічні відхилення | психіатрична оцінка |
| інший | ||
| Хвороба Меньєра | Запаморочення, шум у вухах, гіпакузіс | ЛОР-обстеження |
| Вестибулярний нейроніт | Інфекція в анамнезі, ністагм у вогнищі | ЛОР-обстеження |
| Променева хвороба | Скарги повільно збільшуються | анамнез |
| Напад глаукоми | лобовий головний біль, тверда цибулина | офтальмологічна оцінка |
Рис. 3: Дослідники підозрюють, що швидке зростання β-ХГЛ до 12-го тижня вагітності відповідає за блювоту на ранніх термінах вагітності. Фото: Рюч
Рис. 4: Разом з ротавірусами надзвичайно заразні норовіруси є найпоширенішими збудниками вірусних гастроентеритів. Фото: Хамфрі
6: Більшість раків шлунка призводить до блювоти лише в запущеній стадії. У Німеччині захворюваність падає роками. Фото: Ед Усман