Псевдокісти підшлункової залози, які і як лікувати; FMC-HGE
Вступ
Які морфологічні та еволюційні основи лікування ?
Ендоскопічна методика дренування кісти підшлункової залози або псевдо-кісти включає так званий трансмуральний дренаж, тобто через стінку шлунка (кісто-гастростомія) або через стінку дванадцятипалої кишки (цисто-дуоденостомія) і дренажний транпіпіляр, що складається з інтубації головного протоку підшлункової залози назоцистом дренаж або простий протез.
Трансмуральний дренаж призначений для кіст, які випинаються, а транспапілярний дренаж - для кіст, які зв’язані з протоками підшлункової залози. Оцінка стану пацієнта та збору необхідна для визначення терапевтичної стратегії. Ультразвук або сканер необхідні перед будь-яким жестом. Але перш за все, ультразвукова ендоскопія дає можливість оцінити два основних ризики ендоскопічного лікування - це крововиливи та перфорація [4-6]. Геморагічний ризик визначається важливістю парієтальної васкуляризації, наявністю портальної гіпертензії та геморагічним вмістом псевдокісти. Ці елементи легко ідентифікувати за допомогою трангастральної або трансдуоденальної ендоскопії. Ризик перфорації встановлюється точним вимірюванням відстані між просвітом травлення та просвітом кісти, яке не повинно перевищувати 10 мм. Нарешті, картографування підшлункової залози, отримане за допомогою ендоскопічної ретроградної панкреатографії, не є важливим, за винятком випадку транспапілярного дренажу.
Хто повинен лікуватися і з якими результатами ?
Результати транспапілярного дренажу також були представлені в 6 серіях, опублікованих між 1991 і 1995 рр., Що включають 121 випадок [5, 25, 27, 29-31]. Зникнення симптомів було отримано у 87,2% випадків (76-87%), загоєння кісти у 84,3% випадків (76-94%). Кіста рецидивувала у 9,2% випадків, а захворюваність становила 10% з переважно інфекційними ускладненнями та гострим панкреатитом. 10,8% пацієнтів (9-50%) перенесли подальшу операцію.
Проста черезшкірна пункція має негайну ефективність понад 50%, але з покалічуючим рівнем рецидивів від 50 до 78% випадків, що призвело до відмови від цієї методики [1, 3]. Дренаж забезпечує більший початковий рівень успіху (42-96%) за рахунок тривалої тривалості [1, 3, 32]. Дослідження, в якому порівнювали черезшкірний дренаж та хірургічне втручання, показало значно кращі результати хірургічного втручання (88% проти 42%) [32]. Цю тривалість можна зменшити комбінацією з аналогами соматостатину, але перспективних досліджень немає. Однак, навіть якщо тривалість перевищує 15 днів, частота рецидивів наближається або перевищує третину випадків [1-3]. Враховуючи необхідну тривалість дренажу та ризик рецидиву, ендоскопічне лікування поступово нав'язується. Проте дренування залишається корисною технікою в екстрених випадках, у разі суперінфекції псевдокісти або інфікованого некрозу підшлункової залози.
Місце ендоскопічного лікування стосовно хірургічного втручання
На сьогодні жодне рандомізоване дослідження не уточнило відповідні показання до ендоскопічного та хірургічного лікування. Тому терапевтична стратегія може базуватися лише на досвіді медичних команд та на історичних порівняннях. Тим не менш, можна зазначити, що було проведено принаймні три рандомізованих хірургічних дослідження щодо хронічного панкреатиту, в той час як жодне не проводилось у галузі ендоскопії [34-36]. Ці дослідження порівнювали хірургічні процедури між собою. Але якщо жодне дослідження не порівнювало результати хірургічного лікування з результатами ендоскопічного лікування, причиною може бути комплементарність цих методів лікування, ендоскопія не виключає подальшої операції.
Місце ендоскопічного лікування псевдокісти підшлункової залози, схоже, є найбільш твердженим серед усіх способів ендоскопічного лікування ХП. Результати ендоскопічного та хірургічного лікування порівнянні як з точки зору ефективності, так і захворюваності [1, 3]. Найяскравіша демонстрація якості ендоскопічного лікування лежить у віці хірургічних публікацій у цій галузі [37, 38]. Знову ж таки, ендоскопічне лікування не виключає подальшої хірургічної диверсії, оскільки хірургічна диверсія в кінцевому підсумку необхідна майже у чверті пацієнтів, які отримували ендоскопічну цистостомію.
Транспапілярний дренаж у випадках асциту підшлункової залози видається першим показанням до втручання, враховуючи значну захворюваність на хірургічне втручання при цьому показанні та ризик наслідків [29, 30, 39]. Ендоскопічна панкреатографія дозволяє точно локалізувати витік підшлункової залози і майже у 80% випадків проводити його лікування, до лікування, яке іноді є більш радикальним, хірургічним.
Висновок
Місце ендоскопічного лікування псевдокісти підшлункової залози, схоже, є найбільш твердженим серед усіх способів ендоскопічного лікування ХП. Результати ендоскопічного та хірургічного лікування порівнянні як з точки зору ефективності, так і захворюваності. Найяскравіша демонстрація якості ендоскопічного лікування лежить у віці хірургічних публікацій у цій галузі. Знову ж таки, ендоскопічне лікування не виключає подальшої хірургічної диверсії, оскільки хірургічна диверсія в кінцевому підсумку необхідна майже у чверті пацієнтів, які отримували ендоскопічну цистостомію.
ЛІТЕРАТУРА
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія