Псоріаз; volution і r; еволюція
Порівняння нормальної шкіри та шкіри, не пошкодженої псоріазом, після трансплантації дерми та епідермісу на оголеній миші, дозволяє спостерігати епідермальну гіперпроліферацію шкіри, не пошкоджену псоріазом; ця гіперпроліферація не спостерігається, якщо трансплантований лише епідерміс [1, 2]. Ця робота показала, що шкіра, не пошкоджена псоріазом, є ненормальною і що дерма необхідна для вираження цієї аномалії. Природа задіяних шкірних клітин є предметом дуже активних досліджень: фібробластів, ендотеліальних клітин, резидентних антигенпрезентаційних клітин, таких як плазмоцитоїдні клітини, які є попередниками дендритних клітин і здатні секретувати інтерферон [3]? Фібробласти, культивовані на шкірі, яка не постраждала від псоріазу, спричиняють гіперпроліферацію нормальних кератиноцитів [4], що вказує на те, що шкірно-епідермальні взаємодії є ненормальними при псоріазі, навіть на неушкодженій шкірі.
Після трансплантації нормальної шкіри та шкіри, не пошкодженої псоріазом на оголеній миші, внутрішньошкірна ін’єкція Т-лімфоцитів з псоріатичних бляшок здатна спричинити появу псоріатичного ураження (клінічного та гістологічного) на неушкодженій шкірі, але не в нормальна шкіра [5]: поява нальоту псоріазу внаслідок взаємодії певних субпопуляцій запальних клітин з аномальними клітинами шкіри. Спільне культивування активованих Т-лімфоцитів та фібробластів у нормальних суб’єктів або у псоріатичних суб’єктів спричинює продукцію прозапальних цитокінів фібробластами. Це вироблення набагато вище у псоріатичних фібробластах, ніж у звичайних фібробластах [6], що дає змогу зрозуміти зв’язок між аномаліями шкіри та активацією клітин запалення.
Дві нещодавні публікації дозволяють виходити з моди псоріаз як аутоімунне захворювання, пов’язане з аномалією Т-лімфоцитів [7, 8]: пов’язане з дослідженням двох тваринних моделей, дуже близьких до псоріазу людини, і результатом головним чином є аномалії [7] або лише [8] шкірний, ця робота дозволяє знову розглядати псоріаз як шкірне захворювання, спричинене надмірною реакцією клітин шкіри та запалення на напади.
Ефективним методом є селективне знищення мікроциркуляції поверхневої дерми за допомогою імпульсного лазера на псоріазі. Хоча це не запобігає швидкому рецидиву недавніх уражень, з іншого боку, воно призводить до тривалого зникнення або навіть загоєння старих вогнищ [9], таким чином показуючи, що зміни мікроциркуляції відіграють важливу роль у хронічності захворювання.
Кілька збіжних аргументів свідчать про те, що псоріаз - це синдром, що об’єднує під загальним фенотипом хвороби, спровоковані різними механізмами: сімейний псоріаз пов’язаний з різними генетичними локалізаціями; ранній псоріаз відрізняється від псоріазу пізнього; більше 12 моделей тварин демонструють, в результаті різних генетичних модифікацій, проліферацію та запалення епідермісу, подібні до тих, що спостерігаються при псоріазі. Таким чином, хоча аномалії, виявлені в неушкодженій псоріазі шкіри, завжди були виявлені, події, що призводять до їх активації та активації запальних клітин, безсумнівно, дуже різноманітні. Це також настійно рекомендують клінічні спостереження: справді, спалахи псоріазу можуть бути спричинені різними подіями, як інфекція, подразнення шкіри, зміна сезону, прийом певних ліків або певні види стресу.
В цілому ми можемо розглядати псоріаз як результат взаємодії між гіперреактивними клітинами шкіри з точки зору вивільнення прозапальних цитокінів та запальних клітин, активованих різними процесами. Хоча реакція, яка відповідає за появу нальоту, може бути спровокована клітинами шкіри або запальними клітинами, обидва партнери все ще потрібні, щоб наліт з'явився, а поступова зміна ендотеліальних клітин сприяє підтримці уражень. Цікаво, що було виявлено багато подібностей між молекулярними та клітинними подіями, що призводять до нальоту псоріазу, та тими, хто бере участь у рубцюванні шкіри: таким чином, наліт псоріазу виглядає як рубці, які ніколи не закінчуються [10].
Роздуми про стратегію лікування псоріазу сприяли розвитку медичної революції щодо всіх хронічних захворювань: орієнтованої на пацієнта медицини. Про що це ?
Надзвичайні досягнення медицини у ХХ столітті стали можливими завдяки розробці наукового підходу, що використовує статистичні методи для вивчення патофізіології та лікування захворювань великих груп населення. Ці досягнення призвели до того, що зараз необхідно терміново перенести увагу з хвороби на пацієнта та розробити методи застосування до людей, рішуче унікальних, отриманих знань про популяції.
Чотири етапи цієї допомоги - це опитування, пояснення, ведення переговорів та призначення.
Якщо цей псоріаз новачок, йому зрештою доведеться мати справу з кризовою ситуацією, і пацієнт не уявляє спонтанно, що бере участь у його псоріазі. Його терапевтичною моделлю часто є модель антибіотика, яка дозволяє зцілити, вбиваючи стороннього вторгнення, або операція, яка відокремлює скальпелем те, що добре від поганого. Тоді фаза опитування буде особливо важливою, оскільки вона непомітно модифікує, за самою природою заданих питань, сценарій, в рамках якого пацієнт міркує. Він поступово виявить, що його псоріаз може щось виражати і, у будь-якому випадку, впливає на багато стосунків, що оживляють його повсякденне життя. Він виявляє, що це його власний образ, яким йому доведеться керувати за допомогою свого лікаря, що саме його якість життя потрібно буде покращувати, і тому, важливо, щоб він брав участь у терапевтичному виборі . Потім опитування буде спрямоване на стрес, на можливі конфлікти на території, на якість відносин, які має пацієнт із собою та іншими, на основні елементи, які визначають для нього якість його життя.
При хронічному захворюванні пацієнт реорганізує своє життя відповідно до цього захворювання, щоб якомога менше страждати. Важливо оцінити цю перебудову, щоб розглянути разом із пацієнтом найкращий спосіб керувати різними можливостями, що пропонуються наркотиками, і безліч можливих стратегій їх використання. Таким чином, ми зможемо поступово визначити, за яким типом терапевтичного сценарію пацієнт, взятий у цілому, може реєструватися: чи існує екстрене лікування, щоб ураження зникли, і скористатися цим затишшям, щоб допомогти пацієнту відновитись? контролювати те, що було дерегульовано в його житті, а потім зосередити всі зусилля на встановленні підтримуючого лікування з усіма взаємними прирученнями, які це передбачає між трьома партнерами, якими є пацієнт, його лікар та наркотики? Навпаки, чи слід нам вибирати стратегію, орієнтовану з самого початку на довгострокову перспективу, шляхом поступового поліпшення якості життя? ?
Весь цей етап опитування не закінчується, коли починаються пояснення, а навпаки. Ці пояснення щодо хвороби та методів лікування дадуть можливість ставити нові запитання, дати їм зрозуміти їх важливість, підвищити якість відповідей, оскільки пацієнт, завдяки всім наведеним поясненням, буде все більше і більше ставити під сумнів сам і тому вибирати вільніше.
Всі процедури уповільнюють оновлення шкіри за допомогою різних механізмів. Якщо лікування припиняється, як тільки бляшки зникають, рецидив швидкий. Тому дуже важливо продовжувати лікувати себе навіть тоді, коли вогнища ураження зникли: через шість місяців після зникнення нальоту псоріазу шкіра залишається абсолютно ненормальною на мікроскопічному рівні. Тому лікування зазвичай продовжують через рік після усунення уражень. Також наголошується, що метою лікування є поліпшення якості життя. Ось чому тільки пацієнт може реально оцінити його ефективність: він не засуджений до безперервного лікування, але може робити це лише в певний час року або лікувати лише певні місця залежно від його особистого рівняння між дискомфортом, спричиненим захворювання, яке викликане лікуванням.
Після того, як ці основи встановлені, друга частина пояснювального етапу охоплює кожне з доступних місцевих та загальних методів лікування, пояснюючи їх техніку використання, обмеження у повсякденному житті, побічні ефекти та стратегію моніторингу.
Мета переговорів - знайти найкращий компроміс між обмеженнями, пов’язаними із захворюванням, та методами лікування, а також потенційною користю кожного лікування, терапевтичної комбінації та послідовності процедур. Як і в будь-яких хороших переговорах, кожен, лікар і пацієнт, повинні вийти з цього, відчуваючи, що вони обрали найкращий можливий компроміс у конкретній ситуації та в певний час. Це умова відповідності та терапевтичної ефективності.
Ця модифікація погляду, завдяки застосуванню цих методик, дозволила усвідомити всі наслідки захворювання на якість життя пацієнта, виявити шкірні вади та наслідки соціального відчуження, врахувати, що психологічні страждання є настільки ж важливо мати справу з фізичними стражданнями, що метою лікування є не тільки зникнення симптомів, але, загальніше, поліпшення якості життя та, в контексті шкірних захворювань, надання пацієнтові всієї свободи в його відносини із собою та з іншими.
Основна складність у розповсюдженні цієї медичної методики полягає в тому, що це займає час (близько 45 хвилин на консультацію), тоді як економічна цінність медичного часу не визнається системами страхування.
Медичний погляд двадцятого століття захоплювався хворобами з тією ефективністю, яку ми знаємо, часто аж до забуття пацієнта. Методи оцінки ліків пройшли паралельну еволюцію: стурбовані науковою строгістю та об'єктивністю, вони обмежили оцінку ефективності лікарського засобу вимірюванням еволюції кількісних балів, недостатньо розвиваючи оцінку наданої послуги, корисність, важче зрозуміти. При псоріазі, природно, еволюція поверхні вогнищ ураження вважається мірою терапевтичної ефективності.
Ще одна складність пов’язана з використанням оцінки. Чи можна порівняти двох пацієнтів з точки зору зниження балів? Можливо вкрай важко зменшити площу псоріазу, яка мала за розміром, обмежена стійкими ділянками тіла на 75%, і надзвичайно легко зменшити площу дуже великого псоріазу на 95%, досягаючи областей, які дуже чутливі до лікування. Таким чином, чим вище початковий бал, тим легше буде поліпшення цього балу. Тому дуже важливо більше не працювати лише на процентне покращення балів, а й на еволюцію загальних балів.
Чи означає поліпшення на 75% оцінки лікування (PASI 75) паралельне поліпшення захворювання на 75%? Від якого зменшення ураженої ділянки пацієнт справді починає відчувати полегшення? Жодне дослідження не прагне відповісти на це питання. Це призвело до заміни PASI 90 на PASI 75, без іншого обґрунтування, крім маркетингових зусиль, щоб показати більш обнадійливі терапевтичні результати. Більш принципово, ми повинні чітко розмежовувати терапевтичне випробування, яке вивчає велику популяцію, і терапевтичний підхід, де проблема полягає в тому, щоб полегшити цілком унікальну та різну особу, і де це задоволення кожного пацієнта, а не еволюція оцінка, що визначає терапевтичний успіх. Якщо ми вивчаємо велику популяцію, існує ідеальний паралелізм між розмірами поверхні тіла, ураженими псоріазом, та погіршенням якості життя. Для окремого пацієнта ця відповідність не існує.
Більш важлива складність полягає у порівнянні нових методів лікування з так званими еталонними методами лікування. Порівняння кінетики еволюції балів за двох різних методів лікування є особливо важким для інтерпретації: псоріаз справді є хронічним захворюванням, тоді як лікування часто порівнюють протягом коротких періодів часу, порядку трьох-шести місяців. Лікування, яке дозволило б поступово покращувати ураження з майже зникненням протягом року, могло б бути набагато кориснішим, ніж лікування, яке призводить до дуже швидкого зникнення вогнищ, з подальшим втечею або навіть відскоком. Насправді обидва ці способи лікування, ймовірно, будуть корисними, перше - як лікування, що модифікує захворювання, якщо воно терпиме, друге - для подолання кризової ситуації. Отже, порівняння двох методів лікування набагато більше можливо передбачити їхні відповідні способи використання, ніж вважати, що одна перевершує іншу. При лікуванні хронічних захворювань нам потрібна вся кінетика активності. Тому дослідження проти так званих референтних препаратів є абсурдними.
Більш принципово, сьогодні всім експертам ясно, що стратегія лікування псоріазу, як і багатьох хронічних захворювань, не ґрунтується на дереві рішень, що переходить від легких процедур до все більшої кількості процедур. Громіздка і затратна: лише цей тип підходу бере до уваги ліки і ігнорує пацієнта. Стратегія лікування псоріазу базується на індивідуальному підході, адаптованому до кожного пацієнта, який базується на загальній оцінці, проведеній, як описано вище, і, отже, враховує медичні, соціальні, психологічні та економічні обмеження, характерні для кожного пацієнта. У цьому контексті нерідкі випадки, коли починають з лікування, яке буде розміщено на третьому рядку у дереві рішень, яке враховує лише наркотики.
Реакція на лікування занадто часто вивчається лише у великих груп населення. Вивчення субпопуляцій пацієнтів, які потенційно реагують на реакцію, є дуже важливим. Препарат, який дуже ефективно полегшує 10% пацієнтів, є справжнім терапевтичним досягненням, тоді як препарат, що забезпечує погане полегшення для всього населення, безсумнівно, менш корисний. Насправді, у першому випадку потрібно буде спробувати знайти тести, що дозволяють ідентифікувати реагуючих, тоді як пошук відповідних методів лікування, призначених для посилення недостатньої ефективності, буде утримувати увагу у другому випадку.
Паралельне питання, по суті етичне, задається великою кількістю терапевтичних публікацій, які зараз існують щодо псоріазу. Чи все ще є етичним проведення плацебо-контрольованих досліджень при псоріазі? Вибір багатьох суворих терапевтичних досліджень, включаючи групу плацебо, повинен дати змогу виміряти ефект плацебо при псоріазі, даючи можливість для подальших досліджень визначити поріг поліпшення, за якого певно, що це специфічний терапевтичний ефект.