Пухлини яєчника
1. Вступ:
Термін пухлина яєчника охоплює кілька патологій, починаючи від простої доброякісної функціональної кісти, пов’язаної з нормальним функціонуванням яєчників, і до потенційно злоякісної органічної кісти.
Навіть якщо клінічна картина в поєднанні з УЗД малого тазу часто вказує на доброякісну або злоякісну пухлину, остаточний діагноз базується на патологічному дослідженні, а отже, на хірургічному втручанні (лапароскопія або лапаротомія).
2. Клініко-параклінічне обстеження:
1) Допит:
Допит закінчений, зокрема, зокрема:
- медико-хірургічний, гінекологічний та сімейний анамнез раку молочної залози та яєчників,
- дата останнього періоду, метод контрацепції та подальші заходи,
- якщо у пацієнта клімакс: дата менопаузи, прийом будь-якої замісної гормональної терапії.
Тут вказуються обставини відкриття:
- випадкове виявлення під час планового огляду тазу або УЗД малого тазу,
- гінекологічні розлади: тазові болі, тазова маса,
- розлади циклу (менометрорагія, дисменорея, спаніоменорея, навіть аменорея.),
- виявлені під час нормального спостереження за вагітністю,
- розлади травлення; збільшення об’єму живота або асцит категорично свідчать про злоякісну пухлину; існування можливого погіршення загального стану є додатковим аргументом,
- виявлений під час ускладнення (пор.).
2) Клінічне обстеження:
Пройти загальне та гінекологічне обстеження за допомогою:
- температура, пульс, артеріальний тиск і вага,
- пальпація живота та лімфовузлів,
- огляд вульви, огляд спекуля, вагінальний огляд та ректальне обстеження: пальпація тазової маси, класично відокремленої від матки борозенкою,
- двосторонній та порівняльний обстеження молочної залози.
Обстеження дає можливість уточнити клінічні характеристики пухлини яєчників: розташування, розміри, болючість, рухливість.
3) Додаткові обстеження:
- УЗД малого тазу абдомінальним шляхом, потім ендовагінальним шляхом. Це референтне обстеження, яке призначається при першому намірі при виявленні латеро-маточної маси. У ній вказується: наявність кісти яєчника, її точне розташування, розмір, форма, межі, ехоструктура та існування можливого випоту рідини із кульки Дугласа. У поєднанні з доплерографією це дозволяє визначити васкуляризацію пухлини.
- Інші візуалізаційні іспити (КТ, МРТ) не рекомендуються як лікування першої лінії для лікування передбачуваної доброякісної пухлини яєчників.
- Визначення CA 125 (специфічного маркера раку яєчників): його дозування не рекомендується для діагностичних цілей у дорослої жінки в менопаузі.
3. Етіології:
1) Функціональна кіста яєчника: Див. Спеціальну главу
2) Органічна кіста яєчника:
Розвиток органічної кісти яєчника не залежить від функції яєчників і, отже, не має зв'язку з менструальним циклом. Він зберігається протягом циклів.
Кожна з трьох тканин, що складають яєчник, може призвести до доброякісного або злоякісного росту пухлини.
Отже, існує три анатомопатологічних типи за порядком частоти: вихідні пухлини:
- епітеліальні клітини, що беруть початок із мезотелію, що покриває поверхню яєчників,
- зародкова лінія, отримана із зародкових клітин яєчників,
- строма, що походить від строми гонад: ці пухлини відтворюють ендокринні структури яєчників; ми іноді говоримо про "ендокринну пухлину".
Усі ці пухлини можуть бути доброякісними (найчастіше), злоякісними або прикордонними (прикордонна пухлина).
Вони найчастіше доброякісні. але це може бути злоякісна пухлина або кордон.
- Серозна пухлина (найбільше
поширені): серозна цистаденома.
- Муцинозна пухлина: муцинозна цистаденома.
- Ендометріома: локалізація в яєчниках ендометріотичного вузлика. Це кіста з характерним вмістом "коричнево-шоколадного" (стара кров).
- Серозна пухлина:
серозна цистаденокарцинома.
- Муцинозна пухлина: муцинозна цистаденокарцинома.
- Ясноклітинна пухлина, пухлина Бреннера.
Доброякісною є лише дермоїдна кіста. Інші пухлини зародкових клітин є злоякісними.
Зрілу тератому також називають дермоїдної кістою.
Злоякісна дегенерація можлива, але виняткова (● Невагітна жінка:
Ми повинні диференціювати функціональну кісту (доброякісну та спонтанно зникаючу через кілька циклів) від органічної кісти (потенційно злоякісної та стійкої):
- Блокада яєчників естроген-гестагеновою таблеткою протягом 3 циклів непотрібна і не рекомендується.
- Провести ехографічний контроль необхідно через 3 місяці: мимовільне зникнення кісти дозволяє стверджувати, що мова йшла про функціональну кісту.
Якщо кіста зберігається після 3 місяців моніторингу, це, мабуть, є органічною кістою - показанням лапароскопії для діагностичних та терапевтичних цілей (перцеліоцистектомія) .
● Кіста яєчника у вагітних:
Функціонуюча кіста є нормальним явищем у першому триместрі вагітності. Це жовте тіло, необхідне через його гормональну секрецію для первинного збереження вагітності. Теоретично він повинен зникнути через 15 тижнів, коли плацента забезпечила "гормональне реле".
Персистенція кісти яєчника після 15 ВА може виправдати МРТ малого тазу або навіть хірургічне дослідження.
Хірургічне втручання формально протипоказано до 15 ВА, і це з 2 причин:
- значний ризик оперувати функціональну кісту і, отже, піддавати пацієнта та вагітність непотрібному операційному ризику,
- хірургічне висічення можливого жовтого тіла до 15 тижнів позбавить вагітність джерела прогестерону, яке є необхідним для неї і може призвести до викидня.
2) Підозріла пухлина яєчника:
в) Клінічна та ультразвукова картина:
Підозра на пухлину яєчника є злоякісною, якщо є принаймні один із наступних клінічних та/або ультразвукових ознак:
- кіста яєчника, яка зберігається після спостереження не менше 3 місяців,
- гетерогенна кіста із зображеннями ендокистозних або екзокистозних аденоїдів,
- наявність внутрішньокістозних перегородок,
- товсті і неправильні стіни,
- діаметр кісти> 6 см,
- двостороння пухлина яєчників.
б) Для себе:
Хірургічне дослідження за допомогою лапароскопії, пацієнт попереджав про ризик лапаротомії у разі виявлення справжньої злоякісної пухлини та/або технічних труднощів:
- систематична перша перитонеальна цитологія,
- оофоректомія, обережно, щоб не розірвати кісту (ризик поширення пухлини).
Експертиза резолютивної частини.
Примітка: Виявлення раку яєчників під час одночасного огляду вимагає переходу на лапаротомію для проведення повної операції з зменшення пухлини.
3) Клінічно очевидний рак яєчників:
Це найрідкісніша ситуація.
Ведення цих пацієнтів базується, перш за все, на повній операції з зменшення пухлини після гістологічного підтвердження злоякісності пухлини яєчників (див. Рак яєчників).
6. Ускладнення:
1) Ніжна поворот:
Вага кісти яєчника може спричинити скручування яєчника навколо своєї живильної судинної ніжки (дермоїдні кісти +++).
Клінічна картина шумна і раптово настає:
- сильний тазовий біль, нестерпний через ішемічне походження та стійкий до знеболюючих засобів,
- дуже болюча пальпація живота, захист від перекруту,
- дуже болючі тазові дотики; вони іноді дають можливість пальпувати кручення: болюча латеро-маточна маса більш-менш фіксується.
Плазмові β-ХГЧ негативно виключають позаматкову вагітність (основний диференціальний діагноз).
УЗД малого таза, дуже болюче при проходженні зонда, часто показує набряклий яєчник, збільшений в розмірах, з великою кістою яєчника.
Допплер може показати зупинку васкуляризації.
Це надзвичайна хірургічна операція, оскільки існує ризик некрозу яєчників за відсутності втручання протягом 6 годин ⇒ діагностична та оперативна лапароскопія: консервативне лікування з деторсією апендикса без аднексектомії та незалежно від передбачуваної тривалості завороту та макроскопічного вигляду яєчника.
Примітка: Перед проведенням лапароскопії з підозрою на перекрут придатків завжди повідомте пацієнта про ризик аднексектомії у разі некрозу яєчників та про ризик переходу на лапаротомію у разі виникнення технічних труднощів.
2) Внутрішньопухлинне крововилив (також зване внутрішньокістозним крововиливом):
Це проявляється як раптово виникаючий латеральний тазовий біль.
Клінічне обстеження виявило латеро-матковий біль.
При дотику до піхви може відчуватися болюча латеро-маточна маса.
Діагноз заснований на ендовагінальному УЗД, яке показує зображення кісти яєчника неоднорідного вмісту (кров).
Якщо є сумніви, може бути показана МРТ черевної порожнини.
Лікування симптоматичне: анальгетики та відпочинок.
Ускладненням страху є геморагічний розрив, який піддає ризику гемоперитонеуму ⇒ систематичний контроль клінічних ознак та рівня гемоглобіну.
3) Розрив кісти:
Розрив кісти яєчника проявляється гострим тазовим болем, який триває кілька днів і спонтанно розсмоктується.
Цей розрив може бути спонтанним або спровокованим (статевий акт).
Ультразвук часто виявляє лише предметне скло на рівні тупика Дугласа, свідком розриву, з переважно нормальними яєчниками.
Значно рідше розрив має геморагічну - перитонеальну картину раптової інсталяції, яка може доходити до геморагічного шоку масивним гемоперитонеумом.
- За відсутності ознак серйозності: симптоматичне лікування: анальгетики та відпочинок із систематичним і ретельним контролем пульсу, артеріального тиску та рівня гемоглобіну.
- У разі поганої переносимості гемодинаміки або постійних кровотеч: хірургічне лікування (лапароскопія).
Примітка: Природний анамнез геморагічного розриву кісти яєчника: у переважній більшості випадків крововилив буде лише тимчасовим і припиниться спонтанно. Тому хірургічне лікування найчастіше непотрібне, і гемоперитонеум спонтанно розсмоктується.
4) Зовнішні компресії:
- Непрохідність сечоводу та нирок з хронічним уретерогідронефрозом.
- Пряма кишка disorders транзитні розлади, тенезми, розтягнення зв’язок.