Пункт 241 - Зоб
Зоб
Функціональною одиницею щитовидної залози є щитовидний міхур. У сполучній тканині ми знаходимо інші клітини, такі як С-клітини нейроендокринного походження, що синтезують кальцитонін.
Клітина щитовидної залози поляризована, вона експресує на базальній мембрані рецептор ТТГ, симпортер йодиду та на її верхівковій мембрані в контакті з колоїдом тиреопероксидазою та регенеративною системою H2O2.
Біосинтез гормонів щитовидної залози вимагає регулярного споживання йоду: потреби оцінюються в 150 мг/добу; вони важливіші для вагітних.
Зростання щитовидної залози залежить від ТТГ та інших факторів росту. Наявність йодиду взаємодіє із чутливістю до ТТГ. При дефіциті йоду клітини щитовидної залози більш чутливі до ТТГ, і стимулюється ріст щитовидної залози.
Термін зоб означає збільшення щитовидної залози.
Що нормально? Це залежить від віку, розміру, споживання йоду. Для дорослої людини у Франції ми будемо говорити про зоб для об’єму щитовидної залози, виміряного за допомогою УЗД> 18 мл у жінок,> 20 мл у чоловіків.
Клініка дозволяє запідозрити діагноз:
- добре помітна щитовидна залоза;
- повністю пальпується щитовидна залоза;
- щитовидна залоза, розмір якої пальпується часткою більше, ніж перша фаланга великого пальця пацієнта (визначення ВООЗ).
Саме УЗД дозволить точно розрахувати об’єм щитовидної залози і допоможе підтвердити діагноз, коли клінічне обстеження важке.
А. Патофізіологія
1. Харчові фактори
Дефіцит йоду сприяє формуванню простих зобрів. Ця патологія виявляється ендемічною у великих районах світу (постраждало понад 1,5 мільярда людей). Вважається, що він залишається епізодичним, якщо постраждало менше 10% дитячого населення. У Франції простий зоб вражає менше 5% населення шкільного віку, але його поширеність становить близько 10% серед дорослих.
Розвиток зоба реагує на адаптивний механізм щитовидної залози, такий як гіперплазія, забезпечуючи стійкість гормонального синтезу Т4 і Т3, незважаючи на недостатнє споживання йоду з їжею (рекомендований прийом> 150 мг/добу). Ця адаптація відбувається без збільшення рівня циркулюючого ТТГ, але за рахунок збільшення чутливості клітин щитовидної залози до гормону, викликаного самим дефіцитом йоду.
2. Генетичні фактори
Ця патологія часто зосереджена в кількох сім'ях, отже, важливість сімейної історії, яка повинна бути вказана в спостереженнях.
3. Гормональні фактори
Жінки найбільше постраждали через:
- естрогени, що сприяють гіперплазії епітелію та зменшують надходження йоду в щитовидну залозу;
- особливо вагітність: спостерігається збільшення об’єму щитовидної залози на 10-20% під час будь-якої вагітності, більший приріст у разі дефіциту йоду. Так багато зобів не зникають після пологів.
4. Тютюн
Тютюн є фактором, що сприяє цьому: наявність тіоціанату, який конкурує з йодом.
B. Природна історія простого зоба
1. Дифузний зоб
Зоб з’являється в підлітковому віці.
Тоді це дифузний зоб з однорідною гіперплазією, сприйнятливий:
- залишатися стабільним;
- або ускладнюватися залежно від факторів, що сприяють (генетика, вагітність, навколишнє середовище).
Коли зоб ускладнюється, це відбувається довгостроково, дуже поступово. Питання про лікування часто буде підніматися лише пізно (помилково, оскільки пацієнтів слід лікувати раніше, належним чином відстежуючи розвиток зоба), у пацієнтів літнього віку з супутніми патологіями, що ускладнює прийняття відповідальності.
2. Багатовузловий зоб
Зоб, на початку однорідний, через кілька років буде осередком пухлин (аденоми, навіть рак) або псевдопухлин (області реорганізації, що визначають вузлики, обмежені ділянками фіброзу). Клінічно зоб стає багатовузловим, ураження потім незворотні.
3. Токсичний багатовузловий зоб
Коли новоутворені вузлики функціональні (гарячі вузлики, що захоплюють йод) і незалежні по відношенню до ТТГ (синтез Т4 або Т3, незалежно від циркулюючого ТТГ), їх активність з роками зростає до того, щоб “перетворити зоб на гіпертиреоз (токсичний багатовузловий зоб). Екзогенне поглинання йоду у великих кількостях (йодований контрастний продукт або, наприклад, аміодарон) є фактором, який сприяє цьому переходу до токсичності (гіпертиреоз).
4. Стискаючий зоб
Збільшення розміру зоба та придбання вузликів може призвести до ознак місцевої компресії, тим більш небезпечним, що розвиток буде внутрішньогрудним (занурені зоби) з можливістю синдрому асфіксії при здавленні трахеї.
Ознаками компресії є:
- інспіраторна задишка при здавленні трахеї;
- рідше дисфонія при здавленні рецидивуючого нерва;
- дисфагія компресій стравоходу;
- розвиток синдрому верхньої порожнистої вени шляхом глибокої компресії вен.
Дискомфорт при венозному поверненні розкривається маневром Пембертона (підняття рук, притиснуте до вух, призводить до багряного вигляду обличчя).
Нарешті, розвиток багатовузлового зоба дуже ускладнює виявлення раку щитовидної залози у багатьох вузликах (+++).
C. Дослідження зоба
Дослідження зоба базується на різних методах та заходах.
1. Клініка
Клініка дозволяє:
- виміряти відчутну частину зоба;
- виявити будь-які вузлики (про це повідомляється під час спостереження на анатомічній схемі);
- оцінити його рухливий характер при ковтанні;
- шукати його впливу на сусідні тіла;
- вказати наявність чи відсутність цервікальної лімфаденопатії.
2. Дозування ТТГ (+++)
ТТГ за визначенням є нормальним явищем для простих зобів. Коли вони організуються у вузлики, падіння ТТГ є першою ознакою переходу до гіпертиреозу.
3. Антитиреоїдні антитіла
Антитиреоїдні антитіла є негативними (або присутні скромно), що є важливою частиною диференціальної діагностики хронічного тиреоїдиту аутоімунного походження.
4. УЗД
УЗД щитовидної залози дозволяє (див. Також розділ 1):
- точна оцінка об'єму залози;
- показати однорідну ізоехогенну щитовидку в дифузних зобах (рисунок 14.1);
- точний опис вузликів шийного відділу багатовузлових зобів: зовнішній вигляд, вимірювання та розташування вузликів, які слід повідомляти на діаграмі, щоб забезпечити поздовжній моніторинг (рисунок 14.2).
5. Сцинтиграфія
Сцинтиграфія цікава лише в тому випадку, якщо рівень ТТГ низький (іноді грубий гіпертиреоз), що дозволяє ідентифікувати функціональні вузлики, які гіперфіксуються (рисунок 14.3).
Рис. 14.1. УЗД щитовидної залози: нормальний однорідний ізоехогенний вигляд.
а– поперечний розріз.
б– Поздовжній розріз.
Рис. 14.2. УЗД щитовидної залози: множинні неоднорідні гіпоехогенні вузлики багатовузлового зоба.
а– поперечний розріз.
б– Поздовжній розріз.
Рис. 14.3. Сцинтиграфія технецію: гетерофіксуючий багатовузловий зоб.
6. Занурення зоба
Дайвінг-зоби - це шийні зоби з ендоторакальним подовженням.
Клінічно нижні полюси щитовидної залози не видно, а рентген грудної клітки, який виявляє помутніння, що розширює передньоверхнє середостіння, оцінює можливе відхилення трахеї, а іноді і зменшення її калібру.
Дослідження КТ грудної клітки (рисунок 14.4), без ін’єкції йоду (ризик гіпертиреозу у разі функціональних вузликів) або ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) візуалізують зоб та його межі, сусідні органи та трахею калібру.
Рис. 14.4. АР рентген грудної клітки та зрізи КТ грудної клітки у пацієнта з зобом з ендоторакальним подовженням.
а - Рентген грудної клітки показує збільшення верхнього середостіння, відхилення трахеї праворуч (стрілки).
b - Зрізи КТ грудної клітки (зроблені помилково після ін’єкції) показують ендоторакальне подовження зоба (G), яке відхиляє і стискає трахею (T), відхиляє стравохід, відхиляє брахіоцефальний венозний стовбур і артерію нижче лівого ключа.
Розріз, що лежить внизу, показує нам, що зоб (стрілка) контактує з дугою аорти.
D. Лікування простих зобів
1. Профілактика дефіциту йоду
Профілактика населення йодуванням солі (у Франції йодується лише «побутова» сіль, а не промислова сіль) незабаром буде здійснена шляхом призначення йодисних таблеток групам ризику, переважно вагітним жінкам. Ця дія суттєво зменшила б частоту зобу в популяції.
2. Пригнічення росту щитовидної залози
При неускладненому зобі пригнічення росту щитовидної залози досягається призначенням супресивної терапії ТТГ (LT4), йодидом калію або поєднанням двох препаратів. В ідеалі терапія нормалізує обсяг щитовидної залози, іноді не повністю, і терапія, як варіант, підтримується, щоб зменшити ризик прогресування. Тривалість лікування не кодифікована. Тривала гальмівна терапія може бути джерелом серцевих аритмій та остеопенії.
3. Гальмівні процедури
На стадії багатовузлового зоба лікування гальмування мало або не активно, або погано переноситься через автономність функціональних вузлів (ризик гіпертиреозу). Слід організувати спостереження, щоб якомога раніше виявити ускладнення, що в подальшому призведе до радикального лікування.
4. Радикальні методи лікування
На стадії ускладнень, токсичного багатовузлового зоба або стискаючого глибокого зоба, слід розглянути радикальне лікування: хірургічне втручання або 131I для гіперфункціональних вузлів, іноді термінове хірургічне втручання для зом, що стискають. Ізотоп 131I також може бути корисним для зменшення розміру зоба.
Хронічний тиреоїдит часто відповідає за стабільний зоб, особливо у формі тиреоїдиту Хашимото (рисунок 14.5 і фото 42, щитовидна залоза зі схильністю до гіпотиреозу;
- аналіз антитіл до тиреопероксидази (ТПО), маркерів захворювання;
- УЗД, яке показує неоднорідний та гіпоехогенний псевдонодулярний вигляд.
Рис. 14.5. Ультразвуковий вигляд тиреоїдиту Хашимото.
.а - перетин зліва.
б - поздовжній розріз посередині.
Окрім атрофічної форми, усі інші тиреоїдити (тихий тиреоїдит аутоімунного походження, незалежно від того, розвивався він у післяпологовий період чи ні, підгострий тиреоїдит Де Кервена, що реагує на вірусне захворювання, хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя) сприйнятливі до зобу; Згадаймо також хворобу Грейвса (пор. Розділи 16: "Гіпертиреоз" та 17: "Гіпотиреоз").
Рідко зоб є наслідком порушення гормоносинтезу різними молекулярними аномаліями (транспортер йоду, TPO, Tg, пендрин), іноді відповідальний за гіпотиреоз або складнішу картину стійкості до гормонів щитовидної залози.
Інформаційний бюлетень
Щоб підписатися на інформаційні бюлетені SFE, заповніть поля нижче
Інформаційний бюлетень SFE - січень 2021
Дослідницький бюлетень SFE Багаторічна вчена рада SFE вирішила оновити.
COVID-19: 73 експерти закликають поповнювати вітамін D всією французькою популяцією
73 французькомовні експерти та шість національних наукових товариств зібралися навколо професора Седріка Аннвайлера, завідувача відділенням геріатрії в університетській лікарні Анже.
Вакцинація Covid19 та рідкісні ендокринні патології
Розвиток мережі FIRENDO В рамках вакцинації проти Covid 19 було визначено пріоритетні аудиторії. .
Продовжуючи перегляд, ви приймаєте використання файлів cookie. Вчи більше
Не надсилайте пошту протягом періоду ув'язнення; сприяти обміну електронною поштою.