Пункт 255 - Надниркова недостатність
Громадяни
- Діагностуйте гостру надниркову недостатність та хронічну надниркову недостатність.
- Визначте надзвичайні ситуації та сплануйте управління ними.
CEEDMM
- Знати, як керувати припиненням тривалої терапії кортикостероїдами.
А. Епідеміологія та патофізіологія
Надниркова недостатність є класично рідкісною (1/10 000 населення), але потенційно серйозною через ризик гострої надниркової недостатності, яка може виникнути в будь-який час. Це ускладнення призводить до летального результату за відсутності швидкого та належного лікування.
Повільна недостатність надниркових залоз - це хронічний стан, який, можливо, недостатньо діагностується, особливо при вторинних формах тривалої терапії кортикостероїдами. Його управління забезпечує пацієнтові задовільну якість життя та захищає його від гострої декомпенсації.
Клінічні та біологічні ознаки недостатності надниркових залоз пояснюються роллю різних гормонів, які зазвичай виробляються корою надниркових залоз:
- кортизол, секреція якого стимулюється АКТГ гіпофіза і який має негативний зворотний зв'язок на секрецію АКТГ, має кілька точок впливу, включаючи:
• стимуляція глюконеогенезу, отже, гіперглікемічний ефект,
• стимуляція білкового катаболізму,
• стимуляція ліпогенезу (вісцеральна та фаціотронаскулярна область),
• пригнічення секреції антидіуретичного гормону,
• стимулююча дія на центральну нервову систему,
• протизапальну та жарознижувальну дію,
• стимуляція судинного тонусу,
• мінералокортикоїдний ефект у високих дозах.
- альдостерон має по суті ниркову дію: затримка натрію та виведення калію (мінералокортикоїдний ефект); він переважно залежить від реніну; тому його секреція зберігається у випадках високої надниркової недостатності через відсутність АКТГ;
- андрогени надниркових залоз (особливо DHEA) стимулюються АКТГ; їх відсутність може пояснити видалення волосся у жінок.
Секреція кортизолу дотримується нітетерального ритму з надіром (мінімальним) між 0:00 та 02:00, а піком - між 7 і 9:00.
?синонім кращої літньої ерекції? Саме дослідження вивчає лише підвищений ризик, викликаний вальпроатом, протизапальними препаратами (тип Дафальган або Нурофен) та аптекою. Препарат Pfizer для затримки еякуляції унеможливлює використання тестів AFMT.
Ми виділяємо серед повільної надниркової недостатності:
- периферична недостатність надниркових залоз (причини надниркових залоз, які ми зберігаємо під назвою хвороба Аддісона), що характеризуються дефіцитом, який впливає як на кортизол, так і на альдостерон. Позначені клінічні ознаки, зокрема гіпотонія. Існує втрата солі та тенденція до гіперкаліємії. АКТГ підвищується через втрату негативного зворотного зв'язку, що пояснює меланодермію (АКТГ зв'язується з рецепторами шкіри, що стимулюють синтез меланіну);
- висока недостатність надниркових залоз (причини гіпофіза, найпоширенішими з яких є припинення тривалої терапії кортикостероїдами). Секреція альдостерону зберігається, що пояснює зазвичай менш важку картину. За відсутності втрати солі колапс буває рідше. Гіпонатріємія призводить до затримки рідини за рахунок посиленої секреції АДГ (антидіуретичного гормону). АКТГ в нормі або низький, а колір обличчя блідий (див. Також розділ 12).
B. Клінічні ознаки
Надниркову недостатність, пов’язану з патологією самих надниркових залоз (тобто первинною або периферичною наднирковою недостатністю або хворобою Аддісона), слід чітко диференціювати від кортикотропної недостатності, пов’язаної з відсутністю АКТГ.
Таблиця 18. Я узагальнюю різницю між цими двома патологіями.
Етіологічне дослідження буде різним, як і лікування.
1. Первинна недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона)
Неспецифічна картина і підступний початок ускладнюють діагностику. Тільки меланодермія сугестивна, але це може бути важко оцінити. Серед подій ми можемо знайти:
- фізична та психічна астенія; він постійно присутній, збільшується протягом дня і при напрузі;
- втрата ваги, анорексія (також у 100% випадків), при цьому, зберігаючи апетит до солі;
- артеріальна гіпотензія (у 90% випадків), спочатку проявляється ортостатичною гіпотензією та прискоренням пульсу, що відображає позаклітинну дегідратацію;
- дуже часта нудота: поява блювоти, діареї та болю в животі повинно викликати занепокоєння щодо гострої надниркової недостатності;
- меланодермія (80% випадків): пігментація, що переважає на сонцезахисних ділянках, ділянках тертя, долонних складок та нігтів; сланцеві плями на слизовій рота (фотографії з 49 по 55).
Серед найбільш непостійних проявів ми знаходимо:
- депресивний синдром;
- а у жінок - аменорея, епіляція пахвових западин та лобка.
Гіпоглікемія натще рідко буває симптоматичною, за винятком гострої недостатності надниркових залоз.
2. Біологічні ознаки
Іонограма може бути нормальною. Він також може виявляти схильність до гіпонатріємії та гіперкаліємії, що має наводити діагноз, а також витік натрію (посилений натрійурез).
Гіпоглікемія рідкісна, за винятком спалахів.
Аналіз крові може виявляти помірну, нормохромну, нормоцитарну анемію, лейкопенію та еозинофілію.
3. Особливості високої надниркової недостатності (кортикотроп)
Втрати солі не відбувається, оскільки секреція альдостерону зберігається, а АКТГ низький.
Клінічні ознаки часто менш помітні, зокрема падіння артеріального тиску та розлади травлення. Астенія може бути єдиним клінічним проявом. Шок рідкісний (але серйозний).
Меланодермія замінюється блідістю +++.
Залежно від етіології, це може бути пов'язано з ознаками, що вказують на дефіцит інших гормонів гіпофіза, пухлинним синдромом з ознаками хіазматичної компресії та головним болем (див. Розділ 12: "Аденома гіпофіза").
Може спостерігатися гіпонатріємія (розведення), але відсутність гіперкаліємії.
Гіпоглікемія частіше спостерігається у пацієнтів із загальною недостатністю передньої частки гіпофіза.
Таблиця 18.І. Клінічні та лабораторні прояви хронічної надниркової недостатності
Первинна недостатність надниркових залоз
Висока недостатність надниркових залоз (кортикотроп)
Втома, депресія, анорексія, втрата ваги, гіпотонія, ортостатична гіпотензія
Шкіра та слизові оболонки
Блідість навіть без анемії
Гіпонатріємія через втрату солі
Розбавляюча гіпонатріємія
Супутні захворювання або симптоми
Асоційована аутоімунна патологія (гіпотиреоз, вітіліго тощо)
Інші прояви гіпофізарної недостатності: гіпогонадизм, центральний гіпотиреоз, нецукровий діабет та ін.
Головний біль, порушення зору
C. Діагностика
1. Позитивний діагноз
Остаточний діагноз базується на тестах на вміст гормонів надниркових залоз та АКТГ. Однак ні в якому разі не слід чекати, поки результати почнуть лікування, коли є підозра на недостатність надниркових залоз.
в. Кортизолемія
Її можна виміряти між 8 та 9 ранку, коли концентрація найвища протягом дня. Аналіз призводить до висновку про недостатність надниркових залоз, якщо кортизолемія менше 30 нг/мл (або 3 мг/дл або 83 нмоль/л). Навпаки, функцію кори надниркових залоз можна вважати нормальною, якщо вихідний кортизол через 8 годин перевищує 200 нг/мл (20 мг/дл або 550 нмоль/л). У всіх інших випадках динамічні тести є дуже важливими.
b. Вимірювання АКТГ (+++)
Вимірювання АКТГ через 8 годин (у суворих технічних умовах відбору зразків) є гарною дозою для тестування на первинну недостатність надниркових залоз, оскільки тоді рівні незмінно високі (більше 100 пг/мл).
На відміну від цього, нормальний рівень АКТГ не усуває кортикотропну недостатність (вторинну).
Якщо встановлена недостатність надниркових залоз, рівні АКТГ є прекрасним способом диференціювати первинну недостатність надниркових залоз (високий рівень АКТГ) від кортикотропної недостатності (нормальний або низький рівень АКТГ).
проти Альдостерон
Це нормально або низько в положенні на спині, особливо при ортостатизмі, і це контрастує з підвищеним рініном при первинній недостатності надниркових залоз. При кортикотропній (вторинній) недостатності ренін та альдостерон є нормальними або незначно зниженими.
d. Синактиновий тестÒ
IM або IV ін’єкція 0,25 мг звичайного синактену (аналог АКТГ).
Визначення кортизолемії через 1 годину: тест є позитивним, якщо кортизолемія в зазначений час перевищує 210 нг/мл або 600 нмоль/л, або 21 мг/100 мл.
Недостатня реакція на синактиновий тест Ò підтверджує недостатність надниркових залоз.
Нормальна реакція виключає периферичну недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона). З іншого боку, коли мова йде про кортикотропну недостатність, слід знати, що синактиновий тестÒ може бути хибно нормальним (10% кортикотропної недостатності). Коли клінічна підозра є серйозною, тоді слід доповнити тест на метопірон або інсулінову гіпоглікемію. Ці два тести можна проводити лише в спеціалізованих лікарняних умовах.
2. Етіологічний діагноз
в. Причини низької надниркової недостатності (хвороба Аддісона)
Аутоімунне походження: ретракція кори
Аутоімунне походження вражає близько 80% випадків, тому воно є безумовно найпоширенішою причиною.
Це частіше у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення статі 3/1).
У сім’ї часто зустрічаються аутоімунні захворювання.
Хвороба Аддісона може бути ізольована або пов'язана з іншими аутоімунними захворюваннями:
- тиреоїдит Хашимото (синдром Шмідта) +++;
- діабет 1 типу;
- передчасна недостатність яєчників (ранній клімакс);
Два синдроми були добре охарактеризовані (див. Стор. 358, таблиця 17.II):
- аутоімунна поліендокринопатія 1 типу, аутосомно-рецесивна передача, пов’язана з мутацією фактора транскрипції AIRE (гіпопаратиреоз, кандидоз, недостатність надниркових залоз і, рідше, гепатит, гіпогонадизм, вітіліго, облисіння, хвороба Бірмера, гіпотиреоз, діабет, целіакія, тощо);
- аутоімунна поліендокринопатія 2 типу, аутосомно-домінантна передача, ген якої ще не виділений (гіпер або гіпотиреоз, цукровий діабет і, рідше, надниркова недостатність, міастенія, вітіліго, хвороба Бірмера, алопеція та ін.).
Можуть бути запропоновані додаткові іспити:
- аутоантитіла до анти-21-гідроксилази (+++) виявляються у 80 - 90% випадків на початку захворювання; вони можуть потім зникнути;
- наднирники на КТ виявляються атрофічними (+++);
- ми можемо виявити клінічні та гормональні ознаки гіпотиреозу або іншої аутоімунної патології.
Двосторонній туберкульоз надниркових залоз
Це вражає близько 20% випадків хвороби Аддісона у Франції.
Це пов’язано з локалізацією BK (палички Коха) в надниркових залозах після гематогенного поширення. Зазвичай вона не розмовляє лише через кілька років після першого виявлення туберкульозу.
Передумови такі: це часто трансплантовані суб’єкти (з країн, де туберкульоз є ендемічним) або з ослабленим імунітетом, в анамнезі туберкульоз та/або інші симптоматичні захворювання.
Можуть бути запропоновані додаткові іспити:
- нечутливий ASP (черевна порожнина без підготовки) та КТ надниркових залоз (+++): надниркові залози збільшуються в розмірі в початковій фазі, потім атрофуються та звапнюються у 50% випадків (рис. 18.1);
- рентген грудної клітки та сканер грудної клітки мають ознаки туберкульозу, можливо, на стадії наслідків;
- оцінка різних місць туберкульозу є дуже важливою.
- Рис. 18.1. Кальцифіковані наднирники.
Сканування надниркових залоз показує перероблені та кальциновані наднирники (стрілки) у пацієнта з первинною наднирковою недостатністю туберкульозного походження.
Під час зараження ВІЛ
Зазвичай виникає на запущеній стадії захворювання.
Механізми різні:
- локалізація надниркових залоз умовно-патогенної інфекції (ЦМВ ++, токсоплазмоз, ВК або атипові мікобактерії, криптококоз або гістоплазмоз) або злоякісної патології (лімфома та ін.);
- ятрогенний механізм: мітотан кетоконазол, рифампіцин та ін.;
- пошкодження гіпофіза лімфомою або ЦМВ-інфекцією тощо.
Слід бути обережним у разі недоїдання зі значною гіпопротидемією, оскільки дозування плазмового кортизолу, яке вимірює загальний кортизол (тобто кортизол, зв’язаний з КБГ, плюс вільний, біологічно активний кортизол) може призвести до заниження функції надниркових залоз. Діагноз недостатності надниркових залоз у цьому контексті повинен бути підтверджений оцінкою вільного кортизолу та вимагає думки фахівця.
У дітей
Надниркова недостатність зустрічається рідко, і генетичні причини є безумовно найпоширенішими.
Адренолейкодистрофія
Х-зчеплене рецесивне захворювання викликає накопичення дуже довгих ланцюгів жирних кислот шляхом мутації гена, що кодує транспортер цих молекул у пероксисомі. Це вражає хлопчиків у дитинстві або на початку дорослого життя. Доросла форма (адреномієлоневропатія) в даний час є третьою за частотою причиною первинної недостатності надниркових залоз. Адренолейкодистрофія асоціює недостатність надниркових залоз із прогресуючими неврологічними розладами різної інтенсивності та дати початку. Надниркова недостатність спочатку може здаватися ізольованою.
Ферментний блок (вроджена гіперплазія надниркових залоз)
Це аутосомно-рецесивні захворювання, пов’язані з мутацією гена, що кодує стероїдогенний фермент. Найчастіше задіяним є ген, що кодує 21-гідроксилазу. Кортизол і альдостерон не синтезуються нормально, що призводить до недостатності надниркових залоз. Попередники накопичуються вище за течією блоку і відводяться до андрогенного шляху, що призводить до сексуальної неясності у дівчинки. У повних формах діагноз встановлюється в неонатальний період при дегідратації із втратою солі та розладах травлення. У Франції узагальнюється діагностика новонароджених.
Існують часткові форми (мутований фермент зберіг частину своєї активності), виявлені пізніше за наявності гірсутизму та інших ознак гіперандрогенії у жінок, недостатність надниркових залоз часткова.
Дуже рідко ми спостерігаємо: вроджену гіпоплазію надниркових залоз (мутація DAX1), інактивуючу мутацію рецептора АКТГ, двостороннє крововилив у наднирники в контексті менінгококового менінгіту.
Інші причини надниркових залоз
Ці інші причини:
- ятрогенні: двостороння адреналектомія, синтетичний антикортизолік (Op'DDD: Lysodren®), кетоконазол (Nizoral®) та ін.;
- двосторонні метастази: рак легенів, нирок, молочної залози або ЛОР та ін. КТ показує дві маси надниркових залоз: первинну найчастіше легко знайти (торако-абдомінальна КТ, фіброскопія бронхів тощо). Якщо є сумніви, біопсія надниркових залоз може допомогти (але будьте обережні, тому що перед біопсією наднирників ви повинні офіційно виключити феохромоцитому);
- двосторонні первинні пухлини: лімфома (рисунок 18.2);
- інфільтративна хвороба: саркоїдоз, амілоїдоз та ін.;
- судинні причини: некроз надниркових залоз під час шокового стану, тромбоз надниркових вен тощо.
- Рис. 18.2. Лімфома надниркових залоз.
КТ черевної порожнини, що показує великі двобічні маси надниркових залоз (стрілки), що свідчать про первинну лімфому, відповідальну за первинну недостатність надниркових залоз.
b. Причини кортикотропної недостатності (див. Розділ 12)
Безумовно, найпоширенішою причиною є переривання тривалої терапії кортикостероїдами.
Зазвичай потрібно супрафізіологічна доза (більше 30 мг еквівалента гідрокортизону або більше 7 мг преднізону, наприклад) протягом 3-4 тижнів (насправді, велика індивідуальна мінливість чутливості осі до кортикостероїдів).
Історію терапії кортикостероїдами слід шукати після опитування, знаючи, що можуть бути задіяні інші шляхи введення, крім перорального: черезшкірна терапія кортикостероїдами, внутрішньом’язова (відкладена +++ форми), внутрішньосуглобова, інгаляційна.
Під час терапії кортикостероїдами вісь наднирників гіпофіза постійно сповільнюється. Декомпенсація може виникнути у разі інтеркурентної патології або у випадку дози 210 нг/мл (600 нмоль/л), що приводить до висновку про нормальну функцію надниркових залоз та до зупинки гідрокортизону. Якщо рівень кортизолу після Synacthène® є
Інформаційний бюлетень
Щоб підписатися на інформаційні бюлетені SFE, заповніть поля нижче
Інформаційний бюлетень SFE - січень 2021
Дослідницький бюлетень SFE Багаторічна вчена рада SFE вирішила оновити.
COVID-19: 73 експерти закликають поповнювати вітамін D всією французькою популяцією
73 французькомовні експерти та шість національних наукових товариств зібралися навколо професора Седріка Аннвайлера, завідувача відділенням геріатрії в університетській лікарні Анже.
Вакцинація Covid19 та рідкісні ендокринні патології
Розвиток мережі FIRENDO В рамках вакцинації проти Covid 19 було визначено пріоритетні аудиторії. .
Продовжуючи перегляд, ви приймаєте використання файлів cookie. Вчи більше
Не надсилайте пошту протягом періоду ув'язнення; сприяти обміну електронною поштою.