R; gime c; тог; народжений; r; гейм з л; extr; я; Служба підтримки клінічних рішень - EMselect

Відбитки: Анна де Сен-Мартен

народжений

Ключові слова: Резистентна до наркотиків епілепсія, дитяча епілепсія, кетоз, лікувальна дієта, дієта з високим вмістом жиру, кетогенна дієта

Ключові слова: Нерозривна епілепсія, дитяча епілепсія, кетоз, дієтотерапія, гіперліпідна дієта, кетогенна дієта

Кетогенна дієта - запропонована терапевтична схема лікування лікарсько-стійких епілепсій у дітей, розроблена в 1924 році після спостереження позитивних наслідків голодування (і, отже, кетозу) на епілепсію. В даний час він знову відкритий і широко застосовується в англосаксонських країнах протягом двадцяти років як цікава альтернатива комбінованій терапії дітей.

Ця дієта збиває з пантелику багато в чому, зі значним зменшенням вуглеводів та збільшенням кількості жиру до 70-90% від загального споживання енергії.

В даний час його показання поширюються на певні захворювання енергетичного обміну, для яких це основне лікування.

Його механізми протиепілептичної дії тепер краще зрозуміли, як і його метаболічні ефекти та довготривала толерантність у дітей.

Останніми роками було досягнуто значного прогресу в урізноманітненні дієти, пропонованої дітям, але її застосування залишається обмежувальним і вимагає тісної сімейної освіти.

Застосування голодування при епілепсії сягає глибокої давнини, а його ефективність описана Гіппократом. Протягом 20-х років минулого століття єдині доступні протиепілептичні засоби - фенобарбітал та броміди - мали недостатній протисудомний потенціал із значними седативними ефектами. Потім пропонується лікування тривалим голодуванням, і у деяких пацієнтів спостерігається зникнення судом. Для того, щоб забезпечити виробництво кетонових тіл, довгостроково, без втрати калорій або білка, розроблена "кетогенна" дієта, яка Клініка Майо, в США, в 1921 р. Ця дієта, дуже бідна вуглеводами і дуже багата ліпідами, тоді мала визнану ефективність при епілепсії [1 Guelpa G, Marie A. Боротьба з епілепсією шляхом детоксикації та шляхом харчової реабілітації. Преподобний Тер-Мед-Чір 1911; 78: 8-13.

Клацніть тут, щоб побачити розділ "Список літератури"] [2 Geyelin HR. Голодування як метод лікування епілепсії. Med Rec 1921; 99: 1037-9.

Клацніть тут, щоб побачити розділ Посилання] [3 Wilder RM. Вплив кетонемії на перебіг епілепсії. Mayo Clin Bull 1921; 2: 307.

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку] [4 Петерман М.Г. Кетогенна дієта при лікуванні епілепсії: попередній звіт. Am J Dis Child 1924; 28: 28-33.

Однак із появою нових, більш ефективних та краще переносимих протиепілептичних препаратів, це обмежувальне дієтичне лікування втрачає чинність. Її знову відкрили в 1970-х, а потім і в 1990-х роках, маючи іноді вражаючі результати у дітей, які отримували лікування від стійкої до наркотиків епілепсії. Тоді ця немедикаментозна терапевтична альтернатива викликає інтерес зацікавлених сімей в англосаксонських країнах.

З 1990-х років контрольовані дослідження підтвердили його ефективність, були опубліковані численні наукові дослідження, і в 2009 році з'явився міжнародний консенсус. Його практика розширюється у Франції з 2000-х років в межах відділів, що спеціалізуються на епілептології.

• Деякі епілепсії у маленьких дітей із частими нападами здаються більш чутливими до цієї дієти:

  • Синдром Веста, стійкий до звичайного лікування;
  • міоклонічний астатичний стан (синдром Дуза);
  • Синдром Дравет;
  • декомпенсація нехірургічної часткової епілепсії з частими судомами, особливо під час склерозу Бурневіля.

Це лікування також показано при рефрактерній хворобі, ентерально.

Потім ця схема пропонується на ефективність від 3 місяців до 2 років залежно від розвитку дитини [5 Freeman JM, Kossoff EH, Hartman AL. Кетогенна дієта: через десять років. Педіатрія 2007; 119: 535-43.

• Були проведені численні дослідження, які показали різну відповідь залежно від лікуваних епілепсій. Рандомізоване дослідження, проведене у 2008 р. На 145 дітях, показало зменшення більш ніж на 50% судом у 38% випадків [6 Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, et al. Кетогенна дієта для лікування дитячої епілепсії: рандомізоване контрольоване дослідження. Lancet Neurol 2008; 7: 500-6.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Посилання]. Кілька досліджень також підтверджують ефективність кетогенної дієти при рефрактерних станах дитячого та дорослого віку [7 Kossoff E. The Fat is in the Fire: кетогенна дієта при епілептичному статусі тугоплавких речовин. Епілепсія Курр 2011; 11: 88-9.

Клацніть тут, щоб побачити розділ "Посилання"], [8 Nabbout R, Mazzuca M, Hubert P, et al. Ефективність кетогенної дієти при важкому рефрактерному епілептичному статусі, що ініціює гарячку, індуковану рефрактерною епілептичною енцефалопатією у дітей шкільного віку (FIRES). Епілепсія 2010; 51: 2033-7.

Це дієтичне лікування також показано для деяких захворювань енергетичного обміну, дефіцит ферменту впливає на транспорт глюкози або її деградацію в циклі Кребса.

Ця метаболічна хвороба була виявлена ​​в 1991 році Девіво у дитини з енцефалопатією з епілепсією та поганою толерантністю до голодування. Це неврологічне пошкодження є вторинним щодо дефекту транспорту внутрішньомозкової глюкози через гематоенцефалічний бар’єр та всередині клітин мозку через дефіцит транспортера глюкози GLUT1. Діагноз припускається гіпоглікорахією та підтверджується ідентифікацією мутації в гені SLC2A1. З моменту перших описів фенотип значно розширився:

  • нападоподібні аномальні рухи при фізичному навантаженні;
  • нападоподібна атаксія;
  • епілепсія з генералізованими нападами;
  • прогули;
  • падіння та розумова відсталість;
  • важкі порушення при ранній епілепсії та мікроцефалії;
  • незрозумілі дискомфорти при пості ...

Лікування цього захворювання по суті засноване на довготривалій кетогенній дієті, єдиному способі відновити достатнє енергозабезпечення мозку. Тоді перебіг найчастіше сприятливий, особливо при нападоподібних симптомах при фізичному навантаженні або голодуванні, і когнітивно повільніший. Це лікування набагато ефективніше у розвитку, коли воно застосовується на ранніх термінах [9 Klepper J. GLUT1 синдром дефіциту в клінічній практиці. Епілепсія Res 2012; 100: 272-7.

Піруватдегідрогеназа (PDH) перетворює піровиноградну кислоту в ацетил-кофермент А (ацетил-КоА) після гліколізу. Невиробництво ацетил-КоА перешкоджає функціонуванню циклу Кребса та виробленню мітохондріальної енергії. Діагноз дефіциту PDH пропонується в умовах ранньої енцефалопатії, з епізодами декомпенсації в інфекційному контексті, іноді пов'язаною з периферичною нейропатією та/або порушенням мозолистого тіла. Біологічна оцінка виявила збільшення вмісту молочної кислоти та піровиноградної кислоти, а лабораторний діагноз був підтверджений дослідженням активності PDH на фібробласти. Деякі форми чутливі до вітаміну В1.

Знову ж таки, кетогенна дієта забезпечує функціональне та неврологічне покращення у цих пацієнтів.

Деякі захворювання з дефіцитом дихального ланцюга мітохондрій супроводжуються важкою епілепсією.

Застосування кетогенної дієти змогло помітно поліпшити контроль над епілепсією, а також пов'язані неврологічні симптоми, принаймні для деяких пацієнтів. Однак у деяких випадках ця дієта може погано переноситися, ризикуючи важкого ураження печінки. Його рецепти залишаються обмеженими, і їх слід пропонувати лише в спеціалізованих центрах.

Поза межами, що стосуються розуміння дієти та членства в сім'ї, існують певні офіційні медичні протипоказання:

  • захворювання метаболізму β-окислення жирних кислот;
  • дефіцит глюконеогенезу, кетогенезу та кетолізу;
  • печінково-клітинна недостатність.

Крім того, комбінація з певними протиепілептичними методами лікування вимагає посиленого контролю через ризик розвитку ниркового літіазу.

• Метаболічні зміни цієї дієти широко досліджувались на гризунах, і найбільш відомі у людей. Масове зменшення вуглеводів і збільшення споживання ліпідів зменшують шлях гліколізу і стимулюють шлях β-окислення жирних кислот, що потім підживлює цикл Кребса через утворення ацетил-КоА (Фігура 1).

Кетонові тіла, що виробляються у великих кількостях, надходять у клітини різних тканин, включаючи центральну нервову систему, де вони підживлюють цикл Кребса з виробленням АТФ. Окислювальний метаболізм нейронів знижується, тоді як метаболізм астроцитів збільшується під час кетогенної дієти [10 Linard B, Ferrandon A, Koning E, et al. Кетогенна дієта виявляє нейропротекторну дію в гіпокампі, але не дозволяє запобігти епілептогенезу на літій-пілокарпіновій моделі мезіальної епілепсії скроневої частки у дорослих щурів. Епілепсія 2010; 51: 1829-36.

Клацніть тут, щоб побачити бібліотеку], [11 Melø TM, Nehlig A, Sonnewald U. Нейронально-гліальні взаємодії у щурів, які отримували кетогенну дієту. Neurochem Int 2006; 48: 498-507.

• Протисудомні дії (арешт судом) і протиепілептичний (більш тривалий вплив на основні епілептичні схеми) цього режиму в даний час визнано. Різні механізми його дії є предметом багатьох досліджень [12 Bough KJ, Rho JM. Протисудомні механізми кетогенної дієти. Епілепсія 2007; 48: 43-58.

Клацніть тут, щоб перейти до розділу Список літератури]:

  • модуляція нейромедіації із зменшенням рівня глутамату та збільшенням ГАМК, інгібітора;
  • стимуляція біогенезу мітохондрій та модифікація клітинного середовища;
  • безпосередня протисудомна дія кетонових тіл;
  • протисудомну роль 2-дезоксиглюкози, фруктози 1,6-фосфату;
  • нейропротекторна дія.

Дієта базується на фіксованій пропорції між ліпідами та неліпідами (вуглеводи + білки) усіх страв та страв, що даються дитині. Ця пропорція встановлюється лікарем, який залежить від показань та віку дитини (загалом, співвідношення 3/1, тобто 3 г жиру на 1 г вуглеводів + білок).

  • Кількість вуглеводів надзвичайно низька. Таким чином, забороняються: продукти на основі борошна (хліб, макарони), картопля, рис і солодкі продукти (а також будь-яка солодка допоміжна речовина, зокрема лікувальна).
  • Природа використовуваних ліпідів була предметом кількох досліджень (тригліцериди із середнім ланцюгом? Ліпіди, багаті поліненасиченими жирними кислотами? Ліпіди, багаті омега-3?), Але без чіткого висновку щодо їх відповідної ефективності.

Страви повинні бути виготовлені за заздалегідь встановленими рецептами, зважуючи всі інгредієнти. Тому ця дієта вимагає інтенсивної дієтичної освіти та наявності сімей.

Практика сильно відрізняється від центру до центру. Міжнародний консенсус виник у 2009 р. І дозволив уніфікувати методи впровадження та моніторингу [13 Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE та ін.; Фонд Чарлі, Практичний комітет Товариства дитячої неврології; Практичний комітет Товариства дитячої неврології; Міжнародна дослідницька група з кетогенної дієти. Оптимальне клінічне ведення дітей, які отримують кетогенну дієту: рекомендації Міжнародної дослідницької групи з кетогенної дієти. Епілепсія 2009; 50: 304-17.

Спочатку моніторинг проводиться щомісяця, потім щокварталу. Ефективність, яку іноді отримують через кілька днів, у деяких випадках може бути помітна через 3 місяці.

• Клінічне спостереження: ріст, толерантність та ефективність при епілепсії та ранньому збудженні. Споживання їжі дитиною переоцінюється, виходячи з його ваги та ситості. Співвідношення дієти можна поступово збільшувати залежно від спостережуваної ефективності. Регулярний моніторинг кетонурії допомагає перевірити вироблення кетонових тіл.

• Біологічний моніторинг: ліпідний баланс, функція печінки та підшлункової залози, вітаміни, селен, карнітин в деяких випадках.

Парадоксально, але ліпідний профіль у цих дітей рідко порушується через деградацію всіх ліпідів шляхом β-окислення.

Коли дієта триває понад 3 місяці, необхідна добавка вітамінів та мікроелементів без використання вуглеводних допоміжних речовин.

• Також пропонується моніторинг УЗД нирок. Це пов’язано з тим, що існує ризик розвитку каменів у нирках, особливо при застосуванні протиепілептичних засобів, які є інгібіторами карбоангідрази. Потім систематично пропонується використання цитрату калію для подщелачивания сечі [15 Bergqvist AG. Довготривалий моніторинг кетогенної дієти: робити і не робити. Епілепсія Res 2012; 100: 261-6.

• Тривалість плану може досягти 2 років, якщо це ефективно. Часто контроль епілепсії зберігається після припинення режиму. Іноді його пропонують протягом більш тривалого періоду, з меншим співвідношенням, особливо при дефіциті транспортера глюкози GLUT1.

• Ускладнення дієти: ретроспективні дослідження описують ускладнення, головним чином вторинні внаслідок дефіциту вітамінів, кальцію або мікроелементів (ріст зросту, дефіцит заліза, переломи). Ці ускладнення можна попередити, приймаючи вітамінні добавки. Коли спостерігаються зміни ліпідів у плазмі крові, вони є оборотними після припинення дієти. У довготривалих пацієнтів атеросклерозу не виявлено [16 Patel A, Pyzik PL, Turner Z, et al. Довгострокові результати у дітей, які раніше отримували кетогенну дієту. Епілепсія 2010; 51: 1277-82.

Застосування кетогенної дієти залишається варіантом вибору при важкій епілепсії у дітей, які продемонстрували стійкість до адекватної медикаментозної терапії, а також при деяких метаболічних захворюваннях. Його результати іноді можуть бути вражаючими, а його механізми більш відомі. Його використання іноді могло бути раніше, але його впровадження залишається обмежувальним. Однак значний прогрес був досягнутий у наданні підтримки, зменшенні побічних ефектів та навчанні сімей. Його механізми дії відкривають шлях для багатьох досліджень у галузі епілептології та нейропротекції.

Декларація інтересів

Автори заявили, що у них немає конфлікту інтересів стосовно цієї статті.