Радіоонкологія - швейцарський медичний огляд
резюме
1999 рік ознаменувався публікацією трьох основних нарисів. Вони підтверджують переважну роль у місцевому контролі та поліпшенні виживання асоціації променевої терапії із супутньою хіміотерапією на основі цисплатину в лікувальному лікуванні раку шийки матки. Мета-аналіз показує значний внесок профілактичного опромінення головного мозку у загальну виживаність без рецидивів для дрібноклітинних карцином легенів у повній ремісії. Крім того, з точки зору токсичності, пов’язаної з променевою терапією, існує, з одного боку, датське дослідження, яке унеможливлює відсутність надлишкової серцево-судинної захворюваності або надмірної смертності у пацієнтів, які були мастектомізовані та опромінені від раку молочної залози, а з іншого боку, дослідження у Женеві та Тічіно, яке підкреслює ефективність та хорошу переносимість силденафілу при лікуванні порушень еректильної функції після променевої терапії раку простати.
Рак шийки матки
Лікувальне лікування раку шийки матки десятиліттями базується на радикальній хірургії та/або променевій терапії. Якщо прогноз ранніх форм цілком сприятливий, з іншого боку, часто невдачі в лікуванні у місцево запущених випадках є частими, особливо через локарегіональні рецидиви. Додавання хіміотерапії за різними схемами (послідовною, супутньою, до-, пери- або післяопераційною) вже намагалися в минулому, але її ефективність залишалася скептичною. Здавалося, що лише похідні платини та супутній прийом зберігали інтерес, але це ще потрібно було продемонструвати. Це було зроблено цього року з публікацією у квітні в New England Journal of Medicine трьох американських багатоцентрових рандомізованих досліджень, проведених RTOG (Група променевої терапії онкології) та GOG (Група гінекологічної онкології) між 1990 і 1997 рр.
Перше випробування RTOG було спрямоване на 403 пацієнтів з раком шийки матки або локально запущеним, від стадії IIB до IVA, або стадією IB або IIA діаметром більше 5 см або пов'язаним з тазовою лімфаденопатією, при цьому ураження попереково-аортальних вузлів було виключено за допомогою лімфангіографії або хірургічного дослідження. 1 Усі отримали зовнішнє опромінення малого тазу 45 ГР з подальшою брахітерапією, довівши дозу Манчестера Точки А щонайменше 85 Гр. Половина пацієнтів були випадковим чином залучені до опромінення попереково-аортального відділу, інша половина - для супутньої трициклової хіміотерапії цисплатином (75 мг/м 2 у вигляді 4-годинної інфузії на D1 і D22, а також на початку брахітерапії ) та 5-фторурацилу (4 г/м 2, вливали протягом 96 годин від D1 до D5 та від D22 до D26, а також на початку брахітерапії). Тривалість лікування становила вісім тижнів або менше, а медіана моніторингу - 43 місяці.
П'ятирічна виживаність становила 73% при хіміотерапії та 58% без хіміотерапії (р = 0,004). Рівень виживання без рецидивів становив 67% і 40% (pp 2 Група 1 отримувала 40 мг/м 2/тиждень цисплатину протягом шести тижнів, група 2, 50 мг/м 2 цисплатину на D1 та D29, 4 г/м 2 5-фторурацилу у вигляді 96-годинної безперервної інфузії на D1 та D29 та 2 г/м 2 гідроксисечовини перорально тричі на тиждень протягом шести тижнів та групи 3, 3 г/м 2
гідроксисечовини двічі на тиждень протягом шести тижнів. Доза зовнішньої променевої терапії малого тазу становила 40,8 Гр або 50 Гр, а брахітерапії - 40 або 30 Гр в одному або двох застосуваннях, залежно від стадії (40,8 + 40 Гр для стадій IIB та 50 + 30 Гр для стадій III-IV ), загальна доза, що досягала 80,8-81 Гр у точці А, доставлялася через дев'ять тижнів для групи 1, 9,3 для групи 2 та 8,9 для групи 3. Середнє спостереження становило 35 місяців.
Загальна виживаність була кращою у пацієнтів, які отримували цисплатин (p = 0,004 та p = 0,002): відносний ризик смерті становив 0,61 (0,44-0,85) для групи 1 та 0,58 (0,41-0,81) для групи 2 порівняно з пацієнтами групи 3 які отримували лише гідроксисечовину в поєднанні з променевою терапією. Загальне виживання за чотири роки становило 66%, 62% та 40%. 24-місячна виживаність без прогресування становила 67%, 64% і 47%, місцевий рівень рецидивів становив 19%, 20% і 30%, а метастази в легені - 3%, 4% і 10%. Найбільш частою токсичністю була гематологічна та частіше асоційована з комбінованою хіміотерапією: наприклад, лейкопенія 3-4 ступеня виявлена у 46% пацієнтів 2-ї групи, 23% 1-ї групи та 21% 3-ї групи.
У третьому дослідженні, також проведеному GOG, було оцінено переваги хіміотерапії (цисплатин 40 мг/м 2/тиждень протягом шести тижнів) у поєднанні із зовнішньою променевою терапією таза 45 Гр та внутрішньопорожнинною брахітерапією 30 Гр (загальна доза в точці А 75 Гр ), а потім через три-шість тижнів - ад’ювантна екстрафасціальна гістеректомія. 3 Триста шістдесят дев'ять пацієнтів із стадією IB2 N0 на рак шийки матки, який називається "бочковим" раком з діаметром пухлини більше або дорівнює 4 см, були обрані 183 для прийому цисплатину в поєднанні з їх лікуванням діодіозом. 186 не отримати жодного. Слід зазначити, що відсутність ураження лімфовузлів гістологічно підтверджена лише менш ніж у 10% випадків. Медіана тривалості променевої терапії в обох групах становила 50 днів, а медіана спостереження - 36 місяців.
Виживання без прогресування було краще після хіміопроменевої терапії (с. 4-7
Це перше повідомлення зрозуміле: хіміотерапію на основі цисплатину необхідно поєднувати з променевою терапією при раку шийки матки. В даний час, за відсутності визначення оптимальної комбінації, пропонується щотижнева монохіміотерапія цисплатином, супутня радіотерапії.
Друге повідомлення полягає в тому, що в черговий раз було продемонстровано неефективність гідроксисечовини порівняно з цисплатином і що її більше не слід призначати у цьому показанні.
Однак багато питань досі залишаються без відповіді: що, наприклад, є використанням ад'ювантної гістеректомії? Для ГОГ це дискусійно: за досвідом слідчих, хоча це і пов'язано зі зниженням місцевого рівня рецидивів, за рахунок не незначної захворюваності, воно не призводить ні до зміни загального ризику рецидиву, ні значне поліпшення виживання. 3
З іншого боку, проведена променева терапія є класичною, оскільки це було стандартним лікуванням. Для подальшого покращення результатів лікування раку шийки матки необхідно вивчити внесок новіших технологій: конформаційна променева терапія, щоб мати можливість збільшити дозу до пухлини, мінімізуючи ризик токсичності на здорових тканинах, інтерстиціальна брахітерапія на додаток до ендокавітальної брахітерапії з оцінкою частоти імпульсних доз і високих доз, магнітно-резонансна томографія
відкриті для визначення межі пухлини, проведення прогностичної дозиметрії та розміщення голок з кращою візуалізацією в реальному часі.
Дрібноклітинний рак легені
Хіміотерапія в поєднанні з променевою терапією грудної клітини викликає частоту відповіді на дрібноклітинний рак легенів 50-85% з п’ятирічною виживаністю понад 20% у пацієнтів, які спочатку повністю відповіли. Тоді мозок є привілейованим місцем рецидиву, сукупна частота метастазів у мозок за два роки досягає 50%. Існує думка, що гематоенцефалічний бар'єр робить його фармакологічним заповідником для субклінічних метастазів, запобігаючи проникненню цитотоксичних продуктів, і що енцефалічне опромінення знищить ці залишкові клітини пухлини.
Серпневий метааналіз, опублікований у New England Journal of Medicine, проведений Спільною групою огляду профілактичного опромінення черепа, повторно проаналізував дані 987 пацієнтів, включених до семи досліджень, що порівнювали ефекти профілактичного опромінення мозку з відсутністю церебральної променевої терапії після повної ремісії. 8 Вісімсот сорок сім пацієнтів мали захворювання з обмеженим розширенням, а 140 пацієнтів мали широке захворювання. Всі ці дослідження, розглянуті окремо, продемонстрували значне зниження ризику метастазів у мозок без підвищеного ризику нервово-психічних функціональних порушень (досліджено у двох дослідженнях, включаючи 614 пацієнтів), але не дозволили зробити жодних висновків щодо покращення виживання загалом.
Мета-аналіз продемонстрував загальну перевагу виживання: у обробленої групи відносний ризик смерті становив 0,84 (0,73-0,97, p = 0,01) порівняно з контрольною групою, що відповідає 5,4% збільшення трирічного виживання (з 15,3 від 20 до 20,7%). Відносний ризик рецидиву або смерті зменшився до 0,75 (0,65-0,86, p метастазів у мозок було поділено на коефіцієнт 2 з відносним ризиком 0,46 (0,38-0,57, p = 0,02), проте без впливу на загальну виживаність. Подібним чином, період опромінення мозку менше чотирьох місяців, а не більше шести місяців, як правило, знижував відносний ризик метастазів у мозок (0,27 проти 0,69, р для тренду = 0,02), але не змінював загальної виживаності.
Прокоментуйте
Профілактичне опромінення енцефалону у пацієнтів, які отримують лікування дрібноклітинного раку легенів, особливо з точки зору загальної виживаності, є корисним. Навіть якщо приріст виживання в 5,4% за три роки за абсолютною величиною на перший погляд може здатися жалюгідним, його слід поставити в контекст цієї хвороби, прогноз якої тривалий час залишався катастрофічним, і він має той самий порядок, що і хвороба приріст виживання за рахунок інтеграції опромінення грудної клітки в терапевтичну стратегію дрібноклітинного раку обмеженого поширення. 9 На жаль, повних даних про нейропсихологічну оцінку не вдалося зібрати для всіх пацієнтів, оскільки страх погіршення вищих функцій досі зберігається у деяких клініцистів. Зазначимо все-таки, що це погіршення, коли воно виявляється, існує ще до терапії на момент встановлення діагнозу, і що погіршення стану після опромінення не спостерігається. 10.11
Як і оглядач журналу New England Journal of Medicine, можна зробити висновок, що профілактичне опромінення мозку зараз є стандартом, який пропонується пацієнтам у повній ремісії. 12 Оптимальна доза та фракціонування, а також найкращий час для їх інтеграції, залишається визначити.
Ризик ішемічної хвороби серця після опромінення після мастектомії
Команда, яка опублікувала у 1997 та 1998 рр. Два великі рандомізовані дослідження, що встановлюють загальну перевагу виживання у пацієнтів до та після менопаузи (випробування Данської групи раку молочної залози 82b та c) після сучасного ад'ювантного опромінення, встановила після медіани спостереження 122 місяці, що у 1525 пацієнтів, випадково відібраних для опромінення лівого або правого боку, не було гострішого інфаркту, госпіталізації або смерті від ішемічної хвороби серця, ніж 1521 пацієнт, який не проводив променевої терапії. 13-15
Прокоментуйте
Метааналіз клінічних досліджень, в яких пацієнти були рандомізовані для отримання або нерегіональної променевої терапії після мастектомії, чітко показує значне зниження смертності від раку молочної залози у опромінених пацієнтів. Але цей мета-аналіз також свідчить про збільшення на такий же порядок тривалої смертності від судинних захворювань на шкоду лікуваним пацієнтам (R. Peto, First European Breast Cancer Congress, Florence, 1998). Дослідження Хойріса та співавт. вперше в групі з 3000 випадків показує, що обережна техніка опромінення дуже суттєво покращує виживаність пацієнтів з раком молочної залози з високим ризиком локо-регіонального рецидиву, не збільшуючи ризик серцево-судинної системи. Ці результати підтверджують уявлення про те, що сучасне технічне планування променевої терапії, спрямоване на оптимальне щадіння важливих органів, приносить реальну користь пацієнтам.
Силденафіл (Віагра ®) при еректильній дисфункції після променевої терапії раку передміхурової залози: Женева/Тичіно, дослідження 16
Це проспективне дослідження включало 35 пацієнтів без еректильної дисфункції перед променевою терапією передміхурової залози, але у яких після опромінення розвинулась імпотенція та не супроводжувалося захворюваннями (лікування нітратами, погано контрольований діабет, виразкова хвороба під час лікування, інфаркт міокарда в анамнезі або цереброваскулярний інцидент). Гормональна терапія перед променевою терапією (неоад'ювантна) або на момент випробування не була критерієм виключення. Еректильну функцію оцінювали щотижня за коротким опитувальником 17 Міжнародного індексу еректильної функції (IIEF), а відповідь на силденафіл визначалася здатністю підтримувати повноцінний статевий акт щотижня. Пацієнтам давали по одній таблетці силденафілу по 100 мг щотижня протягом шести тижнів.
З тридцяти пацієнтів (86%), які брали участь у повній тривалості дослідження, 77% описували поліпшення своєї еректильної функції. У чотирьох з 27 пацієнтів (15%) без гормональних маніпуляцій не спостерігалося покращення еректильної функції, порівняно з чотирма з восьми пацієнтів (50%), які отримували гормональну терапію під час дослідження. Слід зазначити, що відповідь є поступовою, сукупний показник становить 40%, 57%, 66%, 69%, а потім 74% з першого по п’ятий тиждень відповідно. Підвищення лібідо спостерігалось у 26% (7/27) респондентів. Лікування переносилось добре, 37% пацієнтів повідомляли про припливи (припливи), 17% про перехідні головні болі та 9% епігастральний дискомфорт. Випадків пріапізму не спостерігалося, а серцево-судинних подій не повідомлялося.
Прокоментуйте
Це дослідження свідчить про те, що силденафіл добре переноситься і допомагає виправити еректильну дисфункцію після променевої терапії раку простати. Інші дослідження підтвердили це перспективне пілотне дослідження. 18-20
Беручи до уваги подібні онкологічні результати променевої терапії та хірургічного втручання при раку передміхурової залози, оборотність побічних ефектів є важливим аргументом у виборі терапевтичної стратегії. У зв'язку з цим введення силденафілу після рентгенотерапії простатектомії без пошкодження еректильного нервово-судинного пучка або при односторонньому щаді здається неефективним. 21