Радіотерапія - фактор ризику розвитку ішемічної хвороби серця - Провідні центри кардіології ARES

фактор

зміст

Автор:
Доктор Даніела Ангеліна
Центри досконалості ARES
Доктор Адріан Мереуца
IUBCV „CC Iliescu” Бухарест

Застосовуючи променеву терапію грудної клітки, серце неминуче опромінюється, навіть якщо з часом були розроблені методи рентгенотерапії, які дозволяють уникнути надмірного опромінення. Поки аналізувались лише короткочасні ефекти, серце, здавалося, було радіаційно-стійким органом, але при тривалому загоєнні або ремісії деяких форм новоутворень серцеві наслідки внаслідок опромінення спостерігались у тих, хто вижив. 2, 3,4 Побічні ефекти неоднорідні і включають ішемічну ішемічну хворобу серця, вальвулопатію, захворювання перикарда, ураження міокарда з настанням систолічної дисфункції, але особливо діастолічної дисфункції лівого шлуночка, порушення провідності. Це також може спричинити пошкодження великих судин, таких як сонні артерії

Механізм коронарного пошкодження при опроміненні до кінця не з'ясований, але вважається, що він є артеріальним типом, який представляє анатомопатологічно адвентивний фіброз, руйнування навколишнього середовища та ураження ендотелію. Інтима розвивається при потовщенні, проліферації гладком’язових клітин та появі відкладень колагену на фазі відновлення.6,8 Атеросклеротичні бляшки у опромінених пацієнтів переважно фіброзні, з низьким вмістом ліпідів.9 Коронарні стенози переважно проксимальні, часто вражаючи усть ствола. загальні, переднього спуску або правої коронарної артерії, оскільки вони частіше потрапляють в опромінену область.

Справжню частоту індукованої радіотерапією кардіотоксичності важко оцінити, оскільки між експозицією та клінічним проявом серцевих захворювань існує тривалий час, кардіотоксичні хіміотерапевтичні препарати застосовуються одночасно, а іноді немає зв'язку між існуючою радіотерапією та наявними захворюваннями серця. Індукована опроміненням кардіотоксичність найчастіше зустрічається при новоутвореннях, при яких застосовується променева терапія грудної клітини і має тривале виживання: лімфома Ходжкіна, рак молочної залози і, рідше, інші типи раку грудної клітки або шийки матки. Також повідомлялося про випадки кардіотоксичності при семіномі, хоча тут опромінення є інфрадіафрагмальним.

При лімфомі Ходжкіна радіаційно-індукована хвороба серця зустрічається у 10-30% пацієнтів через 10 років після лікування, але безсимптомні серцеві зміни спостерігаються у 88% .11 У дослідженні 6039 пацієнтів з лімфомою Ходжкіна спостереження протягом 9 років після променевої терапії серцево-судинні ускладнення мали місце в 11,6% випадків, з них ішемічна хвороба серця у 19%, аритмії у 16%, серцева недостатність у 12%, вальвулопатія у 11% та перикардит у 5% .1 Частота ішемічної хвороби серця у 4–7 разів вищий, ніж у загальної популяції. 10 Серцеві ускладнення відповідають за 25% смертей у вилікуваних пацієнтів, основною причиною є інфаркт міокарда. 2,4

При раку молочної залози ад’ювантна променева терапія зменшила річну смертність від новоутворень на 13% та збільшила річну смертність від інших причин на 21% .11 У дослідженні 35 000 жінок із променевою терапією раку молочної залози протягом 20 років, 963 пацієнти (2,75%) мали велику коронарну подію.3 Це сталося у 44% за 10 років, у 33% від 10 до 20 років та у 23% після більш ніж 20 років. У пацієнтів, опромінених раком молочної залози, вищий ризик розвитку коронарних подій, ніж у пацієнтів із раком правої молочної залози, через більшу кількість радіації, яку отримує серце. Ризик вищий у жінок з ішемічними факторами ризику та в 6,7 рази - у тих, хто страждає на ішемічну хворобу серця.

Пострадиаційна ішемічна хвороба серця характерна для молодих пацієнтів, які не мають факторів ризику розвитку атеросклерозу - цукровий діабет, куріння, дисліпідемія, гіпертонія або спадковий анамнез раннього атеросклерозу. Ризик починає зростати після перших 5 років після опромінення і триває принаймні до 20 років.2 Збільшення частоти ішемічної хвороби серця прямо пропорційне використовуваній дозі опромінення, загальному обсягу серця, що входить в поле опромінення, асоціації з хіміо- або гормональною терапією. ліва грудна клітка.

Діагностика та лікування ішемічної хвороби серця подібні до діагностики атеросклеротичної хвороби. Активний скринінг показаний для раннього виявлення ішемічної хвороби серця, починаючи з перших 5 років після радіотерапії. Більшість пацієнтів є кандидатами на кардіохірургічну операцію (через переважну участь загального стовбура та проксимального переднього спуску та асоціацію зі значним ураженням клапанів), однак хірургічне втручання складніше через фіброз середостіння та підвищений ризик ускладнень. У пацієнтів триваліший термін перебування в лікарні, більша частота післяопераційної фібриляції передсердь та необхідність постійної кардіостимуляції з вищою короткостроковою та довгостроковою летальністю.7 Що стосується внутрішньої молочної артерії, є повідомлення, що вона може бути фіброзною або рихлою. завдяки радіотерапії.11. Однак більшість досліджень показують, що внутрішня молочна залоза є життєздатним варіантом, оскільки анатомія та функції зберігаються після променевої терапії, хоча на цьому протоці може спостерігатися більша частота стенозів.12,13 Ангіопластика коронарних стентів є альтернативою життєздатний при хірургічному втручанні навіть при ураженнях остів

Рентгенотерапія середостіння є значним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця. Незважаючи на прогрес, досягнутий в частині методів променевої терапії, поки що неможливо виключити елементи серцево-судинної системи із зони опромінення. Слід застосовувати суворі рекомендації щодо спостереження за цими пацієнтами, особливо молодими пацієнтами з тривалою тривалістю життя та серцево-судинними ушкодженнями з високим ризиком у разі гострої тромботичної події. Діагностика та лікування ішемічної хвороби серця подібні до діагностики класичної атеросклеротичної хвороби. Хірургічна реваскуляризація є більш складною, при можливості розглядається інтервенційна реваскуляризація.

1. Нільсен К.М., Оферсен Б.В., Нільсен Х.М., Вааге-Нільсен М., Юсуф С.В. Короткострокові та довготривалі радіаційно-індуковані серцево-судинні захворювання у хворих на рак. Клінічна кардіологія 2017; 40: 255–261.

2. Алеман Б.М., ван ден Белт-Дузебу AW та ін. Пізня кардіотоксичність після лікування лімфоми Ходжкіна. Кров. 2007; 109 (5): 1878-86

3. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Ризик ішемічної хвороби серця у жінок після променевої терапії раку молочної залози. N Engl J Med 2013; 368: 987-998.

4. ван Німвеген Ф.А., Шаапвельд М, Янус СРМ, та ін. Серцево-судинні захворювання після лікування лімфоми Ходжкіна: 40-річний ризик захворювання. JAMA Intern Med. 2015 рік 175 (6): 1007-1017.

5. Халл MC, Morris CG, Pepine CJ, Менденхолл NP. Клапанна дисфункція та захворювання сонної, підключичної та ішемічної артерій у тих, хто пережив лімфому Ходжкіна, пролікованих променевою терапією. ДЖАМА. 2003; 290 (21): 2831-2837.

6. Jurcuţ R, Savu O, Giuşcă S, Deleanu D, Ciudin R, Ginghină C. Між Сцилою та Харибдою: Довгострокові серцево-судинні ускладнення після променевої терапії лімфоми Ходжкіна. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 538-543

7. Ву W, Masri A, Popovic ZB, Smedira NG, Lytle BW, Marwick TH, et al. Довготривале виживання пацієнтів із променевою хворобою серця, які перенесли серцеву хірургію: когортне дослідження. Тираж. 2013; 127 (14): 1476-1484.

8. Вірмані Р, Фарб А, Картер Ей Джей, Джонс Р.М. Патологія променевої хвороби ішемічної хвороби серця у людини та свиней. Cardiovasc Radiat Med. 1999; 1 (1): 98-101.

9. Брозіус ФК, Уоллер Б.Ф., Робертс WC. Променева хвороба серця. Аналіз 16 розтинів молодих (у віці від 15 до 33 років) пацієнтів, які отримали понад 3500 радів серця. Am J Med. 1981; 70 (3): 519-30

10. Заморано Ж.Л., Ланчеллотті П, Родрігес Муньоз Д та ін. Позиційний документ ESC 2016 року щодо лікування раку та серцево-судинної токсичності, розроблений під егідою Комітету ESC з практичних вказівок. Eur Heart J. 2016 21 вересня; 37 (36): 2768-2801.

11. Яворський С, Маріані Дж., Вілер Г, Кей Д.М. Серцеві ускладнення опромінення грудної клітки. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2319–2328.

12. Gansera B, Schmitler F, Angelis I та ін. Якість трансплантатів внутрішньої грудної артерії після опромінення середостіння. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1479–84

13. Brown ML, Schaff HV, SundtTM. Вибір каналу для аортокоронарного шунтування після опромінення середостіння. J Thoracic Cardiovasc Surg 2008; 136: 1167–1171.

14. Naganuma T, Chieffo A, Meliga e, et al. Довготермінові клінічні результати після черезшкірного коронарного втручання при ураженнях остіального/серединного стовбура проти дистальних уражень біфуркації в незахищеній лівій магістральній коронарній артерії. J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6: 1242–1249.