Радіотерапія - онкологічний портал Саксонія

Більшість жінок з раком молочної залози отримують опромінення на додаток до хірургічного втручання (допоміжна променева терапія). Метою є знищення злоякісних клітин або залишків раку, які, можливо, не були видалені під час операції. Це робиться для запобігання рецидиву або метастазам.

Як працює променева терапія?

При променевій терапії високоенергетичне іонізуюче випромінювання спрямоване безпосередньо на рак. В результаті ядра клітини настільки пошкоджені, що ракові клітини більше не можуть ділитися і гинути. На жаль, випромінювання може також впливати на здорові клітини поблизу. Завдяки сучасним методам опромінення та вибору дози опромінення тепер можна контролювати випромінювання так, щоб воно в основному атакувало ракові клітини. Наприклад, при модульованій інтенсивністю променевій терапії (коротше IMRT), приміщення, що підлягають опроміненню, чітко окреслюються та опромінюються різними дозами. Це захищає навколишні тканини.

Радіація після операції, що зберігає молочну залозу

Якщо ви прооперувались для збереження грудей, ваша лікувальна група повинна запропонувати вам подальше опромінення ураженої молочної залози. Оцінка багатьох високоякісних досліджень показала, що таким чином можна ефективно запобігти рецидивам та смертності. Останні дані вказують на те, що завдяки сучасним радіаційним методам можна досягти ще кращих результатів. Дослідження також показують, що молодші жінки отримують більше користі від опромінення, ніж жінки старшого віку. Пацієнти з ураженими лімфатичними вузлами (стадія N1), мабуть, мають більші переваги з точки зору виживання, ніж пацієнти з вільними лімфатичними вузлами (стадія N0).

Опромінення всієї молочної залози

Прооперовану молочну залозу слід опромінювати приблизно від 15 до 16 сеансів протягом трьох-п’яти тижнів із загальною дозою близько 40 сірих. В іншому випадку оперовану молочну залозу також можна опромінювати приблизно від 25 до 28 сеансів протягом п’яти-шести тижнів із загальною дозою близько 50 сірих. Різниця між цими двома варіантами полягає в тому, що якщо кількість сеансів менше, індивідуальна доза вище, але загальна доза менша. Експерти говорять про гіпофракціонування. Значущі дослідження з понад 7000 пацієнтів підтвердили, що частота рецидивів та ризик довгострокових наслідків порівнянні з обома підходами. Основною перевагою меншої кількості сеансів є те, що було доведено, що гострих шкірних реакцій стає менше. Крім того, тривалість лікування в цілому скорочується.

Опромінення певних частин молочної залози

Лікувальна група повинна запропонувати вам додатково опромінення, що концентрується на місці (посилення опромінення), якщо вам 50 років або менше. Якщо вам більше 50 років, лікувальна група повинна запропонувати вам це додаткове опромінення лише в тому випадку, якщо ризик рецидиву підвищений. Це має місце, наприклад, якщо найбільший діаметр пухлини більше 2 см (Т2 або більше), ракова тканина навряд чи нагадує нормальну тканину (G3) або HER2-позитивний рак молочної залози або потрійний негативний рак молочної залози.

Дослідження показали, що ця форма випромінювання може ще більше зменшити ймовірність рецидиву. Це стосується всіх пацієнток після операції з збереження грудей. Найбільшу користь мають молодші жінки, у яких ризик рецидиву вищий. Жінки похилого віку більш схильні до довгострокових наслідків, таких як зміни рубців, саме тому недоліки можуть переважити недоліки. З цієї причини посилення може бути відсутнє у пацієнтів старше 50 років без факторів ризику, описаних вище.

Деякі, особливо старші, пацієнти можуть отримати так зване часткове опромінення молочної залози замість повторного опромінення всієї залишеної молочної залози, якщо ризик рецидиву низький. Оцінка хороших досліджень змогла показати, що загальна виживаність цих відібраних пацієнтів після п’яти років порівнянна, незалежно від того, опромінювали всю грудну клітку або лише оперовану область. Для часткового опромінення молочної залози також застосовуються різні методи.

На додаток до випромінювання через шкіру (черезшкірна променева терапія) існує також можливість опромінення зсередини (брахітерапія). Їх можна використовувати, наприклад, якщо рак знаходиться близько до грудної стінки або якщо в рамках дослідження використовується опромінення.

Лікувальна група повинна запропонувати вам опромінення стінок грудної клітки в таких ситуаціях:

при раку, який вразив грудну стінку та/або шкіру (стадія Т4);
зі вільними лімфатичними вузлами (стадія N0), вільним краєм розрізу (R0) та раком з найбільшим діаметром більше 5 см (стадія T3), лише за наявності додаткових факторів ризику, наприклад, ураження дрібних лімфатичних судин, що оточують рак, Вік до 50 років (до менопаузи) або сильно змінені ракові тканини (G3);
якщо постраждалий край розрізу (R1 або R2), якщо вільного поля розрізу неможливо досягти за допомогою подальшої операції;
якщо задіяно більше трьох пахвових лімфатичних вузлів;
один-три уражені лімфатичні вузли пахв, якщо ризик рецидиву підвищений, наприклад позитивний статус HER2, потрійний негативний рак молочної залози, негативний статус гормональних рецепторів або сильно змінена тканина раку (G3).

Якщо задіяні один-три лімфатичні вузли пахв і ризик рецидиву досить низький, лікувальна група не повинна пропонувати вам променеву терапію грудної стінки. Якщо ситуація незрозуміла, слід провести міждисциплінарну конференцію щодо пухлин, щоб обговорити, як діяти далі. Остаточне рішення, звичайно, за вами.

Для пацієнтів з високим ризиком рецидиву дослідження показали, що опромінення грудної стінки знижує ризик рецидиву та покращує загальну виживаність. Особливо це стосується пацієнтів, у яких рак дуже великий, рак неможливо видалити вільним розрізом або задіяні більше трьох пахвових лімфатичних вузлів. Також існує високий ризик, якщо пацієнтці до 50 років або до менопаузи.

Опромінення лімфодренажних шляхів

Тканинна рідина (лімфа) у грудях стікає на три ділянки. Це лімфатичні вузли в пахвовій западині, над і під ключицею та нижче краю грудної кістки (вздовж внутрішньої грудної артерії). При опроміненні лімфодренажних шляхів важливо, в якій ділянці грудей знаходився рак.

Лімфатичні вузли на грудині і ключиці

Рекомендація містить наступні рекомендації щодо опромінення навколишніх лімфатичних вузлів на грудині та ключиці:

Якщо лімфатичні вузли нижче краю грудної кістки (вздовж внутрішньої артерії молочної залози) можуть бути заражені раком, їх слід опромінити.
Якщо в пахвовій западині задіяно більше трьох лімфатичних вузлів, слід опромінити лімфатичні вузли вище і нижче ключиці. Крім того, у цій ситуації вам слід запропонувати променеве лікування лімфатичних вузлів по краю грудини, якщо рак молочної залози не чутливий до гормонів або зростає агресивно (ступінь 2 або 3).
Якщо задіяні один-три пахвові лімфатичні вузли, лімфатичні вузли навколо ключиці та вздовж артерії молочної залози повинні опромінюватися лише у певних ситуаціях, наприклад у випадку нечутливого до гормонів раку у внутрішньому квадранті.
Якщо в лімфатичних вузлах відсутні ракові клітини, ви можете отримати випромінювання лімфатичних вузлів навколо ключиці та вздовж артерії молочної залози, якщо всі наступні пункти застосовуються разом:
- перед менопаузою;
- Рак внутрішнього квадранта або області сосків; • Оцінка 2 або 3 і
- негормончутливий рак.

Конспект кількох досліджень показав, що певні пацієнти жили довше, коли їх лімфатичні шляхи опромінювались. Ці дослідження в основному брали участь у жінок, у яких були уражені лімфатичні вузли пахв, у яких підвищений ризик рецидиву або у яких рак був біля грудної кістки (внутрішні квадранти). Через десять років у середньому 2-3 із 100 постраждалих людей жили довше, ніж без опромінених лімфодренажних ділянок. Найбільшу перевагу мали пацієнти з нечутливим до гормонів раком молочної залози та з підвищеним ризиком віддалених метастазів. В оцінюваних дослідженнях лімфатичні ділянки навколо ключиці та вздовж краю грудини опромінювались разом.

Лімфатичні вузли в пахвовій западині

Рекомендація містить наступні рекомендації щодо опромінення лімфатичних вузлів під пахвою з тієї ж сторони:

Після видалення молочної залози ваша лікувальна команда повинна опромінити лімфатичні вузли в пахві, якщо вони не були видалені під час операції.
Навіть якщо у вас була операція з збереження грудей, але ваша пухлина була більше 5 см або більше двох сторожових лімфатичних вузлів були заражені раковими клітинами, ваша лікувальна група повинна опромінювати пахвові лімфатичні вузли, якщо вони не були видалені хірургічним шляхом.
Якщо один або два сторожові лімфатичні вузли заражені раковими клітинами, лікувальна група може запропонувати вам опромінити пахвові лімфатичні вузли після операції з збереження грудей, якщо вони не пройшли інше лікування. Кілька експертів повинні обговорити це разом на конференції щодо пухлин.

Щоразу, коли опромінюється молочна залоза, пахва з тієї ж сторони також отримує певну дозу опромінення. Наскільки сильно це також опромінюється, залежить, серед іншого, від дози та положення пацієнта. Оскільки в цих областях іноді можна досягти дози до 40 сірого, це впливає на частоту рецидивів. Однак, якщо ризик ураження пахвових лімфатичних вузлів високий, цього автоматичного опромінення недостатньо. Потім експертна група рекомендує видалити лімфовузли пахви або обробити пахву додатковим, ще більшим поперечним опроміненням.

Радіаційна технологія

Рекомендація містить наступні рекомендації щодо техніки опромінення оточуючих лімфатичних вузлів:

На думку експертної групи, лімфодренажні шляхи слід обробляти п’ять разів на тиждень протягом п’яти-шести тижнів загальною дозою близько 50 сірих за допомогою звичайних радіаційних методів.
На думку експертів, опромінення лімфодренажу також може відбуватися приблизно від 15 до 16 сеансів протягом трьох-п’яти тижнів із загальною дозою близько 40 сірого (гіпофракціонування).

Експертна група дає лише слабкі рекомендації щодо гіпофракціонування. В існуючих дослідженнях брали участь лише кілька жінок, у яких також були опромінені лімфодренажні зони. Результати також свідчать про те, що довгострокові наслідки не частіше, ніж при звичайному випромінюванні, але один ще недостатньо впевнений. Наразі постраждалих жінок не можна спостерігати довше десяти років, тому довгострокові заяви не можна робити. Ось чому група експертів радить жінкам, які також зазнають впливу лімфатичної системи, звичайне променеве лікування, яке проводиться від 25 до 28 сеансів протягом п’яти-шести тижнів. Оскільки лише декілька досліджень з дуже невеликою кількістю учасників досліджували опромінення лімфодренажних шляхів поодинці, не опромінюючи оперовану молочну залозу або грудну стінку, група експертів з цього приводу не зробила.

Повноваження:
(54) "Онкологічна керівна програма" Асоціації наукових медичних товариств Німеччини. В., Німецьке онкологічне товариство e. В. та Німецький фонд допомоги раку: рекомендації пацієнтів щодо раку молочної залози на ранніх стадіях. Берлін, станом на грудень 2018 року.