Радіотерапія та атерома - Дані та актуальні проблеми медицининаук

Марі-Елен Гоглер 1, 2 *, Франк Друе 2, 3 та Мішель Кремпф 4, 5

1 IRSN DRPH SRBE, BP n ° 17, 92262 Fontenay-aux-Roses, Франція
2 Inserm U892, Центр досліджень раку Нант-Анже, Інститут терапевтичних досліджень Нантського університету, 8, набережна Монкусу, BP 70721, 44007 Нант Седекс 1, Франція
3 CHU Нант, Центр Рене Годушо, відділення променевої терапії, Сен-Ербен, Франція
4 Університетська лікарня Нанта, клініка ендокринології, лікарня Лаеннек, бульвар Моно, Сен-Ербен, Франція
5 Інститут терапевтичних досліджень Нантського університету, Інститут грудної клітки, 8, набережна Монкусу BP 70721, Нант, Франція

Постійна оптимізація методів лікування раку променевою терапією ставить проблему довготривалої долі пацієнтів, які лікуються та виліковуються іонізуючим випромінюванням, а також можливого виникнення вторинного раку або неракових ускладнень. Серед останніх переважають серцево-судинні патології, які можуть вражати до 40% пацієнтів залежно від місця опромінення. Останні епідеміологічні дослідження показують, що ця проблема недооцінена і не була предметом реальних перспективних досліджень. Терапевтичне лікування цих пацієнтів із судинним ризиком або навіть з дуже високим ризиком, якщо вони мають вже існуючі традиційні фактори серцево-судинного ризику, ще має бути визначене. Патофізіологічні механізми радіаційно-індукованої атероми ще не з’ясовані. Тривалий судинний моніторинг пацієнтів на відстані від радіотерапевтичного лікування тепер повинен бути включений у плани лікування, тим більше, що створення все більш досконалої технічної платформи радіотерапії не обов'язково вирішить проблему. Серцево-судинний ризик після лікування.

Постійна оптимізація лікування раку за допомогою променевої терапії піднімає проблему довгострокової проблематики пацієнтів, які лікуються та виліковуються іонізуючим випромінюванням, з можливим виникненням другого раку або незлоякісних ускладнень. Серед них переважають серцево-судинні захворювання, які можуть вражати до 40% пацієнтів залежно від місця опромінення. Недавні епідеміологічні дослідження показують, що ця проблема недооцінена і не має реальних перспективних досліджень. Лікування цих пацієнтів із судинним ризиком або з дуже високим судинним ризиком для тих, хто має вже існуючі традиційні серцево-судинні фактори ризику, ще має бути визначеним. Патофізіологічні механізми радіаційно-індукованого атеросклерозу ще не з’ясовані. Досі потрібно докласти багато зусиль для виявлення пацієнтів, що перебувають у групі ризику, а також для пошуку або запропонування відповідного лікування. Тривале судинне спостереження за пацієнтами після їх променевої терапії тепер повинно бути інтегровано в схеми надання допомоги, особливо тому, що створення складних технічних платформ радіотерапії не обов'язково вирішує питання серцево-судинного ризику після лікування.

Відносний ризик серцево-судинних подій після променевої терапії за даними раку. Захворюваність на рак: кількість нових діагнозів раку на рік у Франції (тут, у 2006 році). RR: відносний ризик. Відносний ризик вимірює ризик події, що відбувається в одній групі щодо іншої. Відносним ризиком тут є відношення частоти серцево-судинних подій у пацієнтів після променевої терапії до частоти цієї події у контрольній популяції. ДІ: довірчий інтервал; Інсульт: інсульт; ТІА: транзиторна ішемічна атака. * (розглянуто в [3]).

Серцево-судинний ризик зростає із збільшенням кількості років після променевої терапії

Незалежно від раку, час затримки між опроміненням та початком ускладнень становить кілька років. Тоді, чим довший період спостереження після лікування, тим більший серцево-судинний ризик. Американське дослідження, в якому взяли участь більше 100 000 пацієнтів з когорти SEER (епідеміологія нагляду та кінцеві результати) Лікована післяопераційною променевою терапією від 1973 до 2001 року від раку молочної залози порівнює серцеву смертність (переважно ішемічну) пацієнтів з раком лівої молочної залози та пацієнтів із раком правої молочної залози. Відносний ризик (RR) коливається від 1,10 (95% ДІ 0,97-1,25) до 10 років до 1,53 (95% ДІ 1,25-1,86) через 15 років [4, 5].

Для лімфом Ходжкіна, які лікувались у 1967-2000 рр. Наддіафрагмальною променевою терапією, відносний ризик інфаркту міокарда порівняно із загальною популяцією множився на 2,4 (95% ДІ 1,8-3,2) протягом перших 10 років і досягав 4,3 за 20 років (95% ДІ 2,3-7,4) [6].

У когорті SEER для 1 983 пацієнтів старше 65 років з раком голови та шиї, які отримували променеву терапію в період з 1992 по 2002 рр., Частота цереброваскулярних інцидентів (CVA) зросла з 19% через 5 років, з 34% на 10 років [7 ]. Дослідження Доррештейна та ін. [8] показує, що для 367 пацієнтів, які отримували лікування у віці до 60 років у період з 1977 по 1998 рік, менше ніж через 10 років після опромінення, абсолютний ризик інсульту становить 1,9 випадку на 1000 осіб на рік, а відносний ризик - 3,7 (95% ДІ 1,3-8). Понад 10 років цей ризик зростає до 14 випадків на 1000 людей на рік з відносним ризиком 10,1 (95% ДІ 4,4-20).

Для раків яєчок I-II стадій, які лікувались між 1951 і 1999 роками систематичним профілактичним опроміненням лімфатичних вузлів після хірургічного видалення яєчка (орхіектомія), відносний ризик серцевої смертності (ішемічна та серцева недостатність) порівняно із загальною популяцією чоловіків n 'суттєво збільшився лише через 15 років після лікування та лише для пацієнтів, які отримували інфрадіафрагмальне (RR = 1,8, 95% ДІ 1,01-2,98) або медіастинальне (RR = 2,33) опромінення, 95% CI 1,01-4,59) [9].

Серцево-судинний ризик залежить від поля опромінення

Ішемічна патологія особливо висока в історичній когорті хворих на рак яєчок і лікувалася в 1970-х і 1980-х роках після орхіектомії широкою профілактичною променевою терапією лімфатичних вузлів, що охоплювала середостіння. Серед цих пацієнтів 15,7% померли від серцевих причин (ішемічна та серцева недостатність), а відносний ризик помножується на 2,33 (95% ДІ 1,01-4,59) порівняно із загальним чоловічим населенням [9]. Два дослідження показують, що навіть для пацієнтів, які отримують профілактичну променеву терапію, обмежену областями інфрадіафрагмальних лімфатичних вузлів, існує ризик смерті через серцеву причину (ішемічна та серцева недостатність) (RR = 1,8, 95% ДІ 1,01-2,98 і RR = 2,4, 95% ДІ 1,23-6,08) і вражає 9,4% пацієнтів [9, 10]. Причинами, що пояснюються збільшенням серцево-судинної захворюваності та смертності в цих ситуаціях, є опромінення невеликого об'єму серця у верхній частині попереково-аортального поля, а також частини нирок та/або ниркових артерій [9].

Взаємодія куріння та променевої терапії щодо відносного ризику інфаркту міокарда у пацієнтів, які лікуються від раку молочної залози. Ми говоримо про взаємодію між традиційним фактором ризику (тут тютюн) та ризиком, пов'язаним з променевою терапією, якщо відносний ризик, який спостерігається у курців, які піддаються променевій терапії (тут 3.04), перевищує той, який отримують множенням відносного ризику куріння та ризику пов'язана з променевою терапією (тут 1,82 = 1,36 × 1,34). RR: відносний ризик, CI: довірчий інтервал.

Індукована радіацією атерома

Дані візуалізації

В даний час вважається, що індукована радіацією атерома є результатом прискорення класичного атероматозного процесу. Однак дані літератури свідчать про те, що цей має певні особливості.

Зображення артеріографії сонної артерії, зроблені у пацієнтів, які лікувались променевою терапією раку голови та шиї, виявляють поразки у молодих пацієнтів [16], а довжина стриктур більша [17], ніж у контрольної групи. Індуковані радіацією каротидні ураження приурочені до опроміненого місця, на відміну від класичних каротидних уражень, які часто асоціюються з дифузними та поширеними пошкодженнями на судинному дереві. Під час опромінення шийки матки ці пострадичні ураження локалізуються переважно і нетипово в загальній сонній артерії, тоді як класичні ураження мають привілейоване розташування у внутрішній сонній артерії. Коли пострадикальні ураження локалізуються у внутрішній сонній артерії, каротидної цибулини не зачіпається, на відміну від класичних уражень [18]. Нарешті, індукований радіацією фіброз розвивається на периартеріальному рівні та в здорових тканинах, що оточують опромінену сонну артерію: це називається «променевою шийкою» [17, 19].

Допплерівське УЗД опромінених сонних артерій зі ступенем стенозу більше 50% виявляє збільшення товщини інтима-середовища та вужчий просвіт інтими порівняно з неопроміненими контрольними сонними артеріями з однаковим ступенем стенозу [20]. Симптоматичний пострадичний каротидний стеноз асоціюється з більш гіпоехогенним нальотом і вищим ступенем стенозу (91% ± 8), ніж при безсимптомному пострадичному каротидному стенозі (67% ± 17, p 1, а не дистально [21]).

Гістологічні дані у людини

Анатомопатологічні дослідження посмертно порівняння уражень коронарних артерій у пацієнтів, які отримували лікування лімфоми Ходжкіна, та у неопромінених пацієнтів показує, що опромінення індукує більш обширний і важкий фіброз інтими, витончення або навіть сфокусоване руйнування середовища, фіброз і більш сильне потовщення адвентиції (Фігура 1) [2, 21, 22].

Приклад ішемічної хвороби артерії у 26-річного пацієнта через 5 років після променевої терапії лімфоми Ходжкіна. AT. Сильний фіброз інтими (I, подвійна стрілка) та зосереджена деструкція середовища (стрілки), просвіт інтими (L). . Фіброз інтими (I, подвійна стрілка), тромботична (T), середовище (M, подвійна стрілка) та придаткова (A, подвійна стрілка) оклюзія (спостереження при збільшенні × 36, пляма Ван Гісона) (після [21]).

Патофізіологія артеріальної стінки після опромінення: погано вивчені механізми

Судинна патофізіологія після опромінення: доклінічні моделі

Гістологічний вигляд атероматозного нальоту в опромінених сонних артеріях мишей ApoE -/- . AT. Наявність поліморфноядерних клітин (стрілки) та еритроцитів (наконечники стріл) (збільшення × 40, фарбування гематоксилін-еозином). . Макрофаги, що містять еритроцити (стрілки), наслідок внутрішньопластинкового крововиливу (збільшення × 40, фарбування гематоксилін-еозином). VS. Відкладення фібрину, зафарбовані червоним кольором (стрілка), що вказує на тромботичний фенотип атероматозного нальоту, середовища (M) та дуже вузького просвіту інтими (L) (збільшення × 20, пляма Марція Скарлет). D. Атипові ендотеліальні клітини (стрілки) на периферії атероматозного нальоту (збільшення × 40, пляма гематоксилін-еозин) (після [32, 33]).

Лікування пострадикальних серцево-судинних ускладнень

Каротидний стеноз на «променевій шийці» є одним із показань до каротидної ангіопластики [19], тоді як стандартною методикою у Франції є швидше хірургія сонної артерії. Дійсно, розвиток периартеріального фіброзу та тканин, що оточують опромінену сонну артерію, обмежує ефективність операції [17]. Однак жодне рандомізоване дослідження, що порівнює ці дві методики, ще не опубліковано [34].

Для пострадичного стенозу коронарних артерій два варіанти лікування - це ангіопластика та операція коронарного шунтування, але операція коронарного шунтування супроводжується більшою кількістю ускладнень [35].

Удосконалення променевої терапії: до зниження серцево-судинного ризику ?

Висновок

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що не мають конфлікту інтересів щодо даних, опублікованих у цій статті..

Остиальний стеноз локалізується в устії, анатомічній частині початку коронарних артерій. Проксимальний стеноз локалізується на рівні проксимальних сегментів коронарних артерій.

Список літератури

Список картин

Список малюнків

Поточні показники використання показують сукупний підрахунок переглядів статей (повнотекстові перегляди статей, включаючи перегляди HTML, завантаження PDF та ePub, відповідно до наявних даних) та подання тез на платформі Vision4Press.

Дані відповідають використанню на платформі після 2015 року. Поточні показники використання доступні через 48–96 годин після публікації в Інтернеті та оновлюються щодня по днях тижня.

Початкове завантаження метрик може зайняти деякий час.