Рак підшлункової залози; Ульмська університетська лікарня

Професор доктор Томас Сеуферлейн

Медичний директор клініки внутрішніх хвороб I (стравохід, шлунок, кишечник, печінка та нирки, а також метаболічні захворювання) та представник кишкового центру

Професор доктор Томас Сеуферлейн

OA Dr. мед. Томас Дж. Етріх

Старший лікар, завідувач онкологічної денної клініки та клінічного навчального центру (онкологія ГІ)

Фокус

OA Dr. мед. Томас Дж. Етріх

Старший лікар, завідувач онкологічної денної клініки та клінічного навчального центру (онкологія ГІ)

Телефон: 0731-500-0 Факс: 0731-500-44779 Електронна пошта: [email protected] Адреса: Університетська лікарня Ульма
Клініка внутрішніх хвороб I
Альберт-Ейнштейн-Алле 23
89081 Ульм Фокус

FOA Dr. мед. Лукас Перхофер

Функціональний старший лікар, фахівець з внутрішніх хвороб та гастроентерології, лікарська терапія пухлин

Фокус

FOA Dr. мед. Лукас Перхофер

Старший лікар, фахівець з внутрішніх хвороб та гастроентерології, лікарська терапія пухлин

Лікар. мед. Анжеліка Кестлер

Спеціаліст з внутрішньої медицини та гастроентерології, паліативної медицини, медичний консультант з онкології ШКТ при ЦККУ

Фокус

Шлунково-кишкова онкологія, приватна амбулаторія

Лікар. мед. Анжеліка Кестлер

Шлунково-кишкова онкологія, приватна амбулаторія

- хірургічно

Професор доктор Марко Корнманн

Старший консультант | Координатор кишкового центру

Професор доктор Марко Корнманн

Старший консультант | Координатор кишкового центру

Телефон: 0731 500-0 Електронна пошта: [email protected] Адреса: Загальна та вісцеральна хірургія
Альберт-Ейнштейн-Аллі 23 89081 Ульм Будівля: Новий корпус хірургії

Корнелія непродана
0731 500-53560

- радіоонкологічний

Професор доктор мед. Томас Вігель

Телефон: 0731/500-56101 Факс: 0731/500-56110 Електронна пошта: [email protected] Будівля: кабінет радіотерапії 1321

Опис захворювання

Злоякісні пухлини підшлункової залози називаються карциномами підшлункової залози.

Частота та вік початку

Пухлини підшлункової залози складають 2-3% усіх злоякісних новоутворень у дорослих. У Німеччині та Європі ця пухлина розвивається у 10-12 особин серед чоловічої та 7-9 особин на 100 000 жителів на рік у жіночої. Рак підшлункової залози (карцинома підшлункової залози) стабільно збільшується в останні роки.

Пухлини часто виявляються лише на запущеній стадії. Повна хірургічна резекція (операція) на сьогодні є єдиним шансом на лікування. Через часто пізню діагностику та агресивний перебіг, цей рак є п’ятою найпоширенішою причиною смерті від раку у всьому світі, незважаючи на відносно низький рівень захворюваності.

Максимальний вік - від 60 до 75 років. Близько 80% пухлин виявляються в голові, 20% в тілі і 10% в хвості підшлункової залози. Близько 80-90% пухлин підшлункової залози є залозистими карциномами, зовнішній вигляд яких схожий на протокові структури звичайної підшлункової залози (протокова аденокарцинома). Інші пухлини досить рідкісні. До них належать ендокринні пухлини або ацинарні клітинні карциноми.

Причини та фактори ризику

Причини розвитку раку підшлункової залози в основному невідомі. Серед зовнішніх впливів як фактор ризику можна надійно довести лише куріння сигарет. Дієта з низьким вмістом клітковини, калоріями та жирами також обговорюється як можливий фактор ризику.

Приблизно у кожного 20-го пацієнта з раком підшлункової залози є ще один член сім'ї першого ступеня з цією пухлиною. Потім говорять про сімейний рак підшлункової залози. Поки незрозуміло, якою мірою за це відповідають спільний спосіб життя чи спадкові схильності. У кількох сім'ях можна було продемонструвати особливості генетичної інформації (мутації генів), які були пов'язані зі спадковою схильністю до розвитку злоякісних пухлин. Сюди входять сім’ї, в яких розвинувся не тільки рак підшлункової залози, а й чорний рак шкіри (злоякісна меланома), так званий синдром карциноми-меланоми підшлункової залози та інші рідкісні спадкові захворювання. Ці сім'ї дуже рідкісні.

Крім того, сім'ї з дуже рідкісною формою спадкового хронічного запалення підшлункової залози (спадковий панкреатит) мають значно підвищений ризик розвитку раку підшлункової залози у віці до 70 років. Деякі дослідження вказують на те, що навіть у пацієнтів з не спадковими формами хронічного панкреатиту (наприклад, хронічне зловживання алкоголем) підвищений ризик раку підшлункової залози.

Ознаки хвороби

На жаль, симптоми раку підшлункової залози часто нехарактерні. Пацієнти повідомляють про такі симптоми, як біль у верхній частині живота, втома, втрата ваги, лихоманка та біль у спині. Більш специфічні симптоми - жовтяниця (жовтяниця), нове цукрове захворювання або запалення підшлункової залози. Карциному підшлункової залози слід завжди враховувати у пацієнтів> 60 років з новими проблемами спини або цукровими захворюваннями, щоб уникнути затримок у діагностиці.

Розслідування

Якщо є підозра на рак підшлункової залози, для постановки діагнозу необхідний ряд обстежень, які коротко описані нижче.

Історія хвороби та фізичний огляд

У детальному обговоренні опишіть всі свої скарги та попередні хвороби лікарю. Потім буде проведений ретельний фізичний огляд.

Лабораторні дослідження

Вам проведено ряд аналізів крові, які нададуть інформацію про ваш загальний стан та певні функції органів. Зміни в крові, такі як анемія, зміна білків крові, підвищення рівня кальцію, підвищення рівня печінки та ферментів підшлункової залози або збільшення кількості клітин крові може бути вираженням пухлинного захворювання. Підвищений рівень печінки може свідчити про те, що пухлина звужує жовчний проток і не дає жовчі стікати в тонкий кишечник. Маркери пухлини, відомі для карциноми підшлункової залози, не є специфічними і мають важливе значення лише для подальшого моніторингу після можливої операції.

Трансабдомінальне УЗД (сонографія)

Через недорогу доступність та відсутність побічних ефектів чи опромінення, сонографія сьогодні є першим і найважливішим обстеженням при підозрі на рак підшлункової залози Потрібно використовувати. Важливою перевагою сонографії є можливість оцінки поширення пухлини на інші органи або розпізнавання існуючих метастазів (поселень пухлини), наприклад, у печінці. Сонографія також може виявити, чи не стискає пухлина підшлункової залози жовчний проток і не викликає накопичення жовчі, яку потрібно швидко лікувати.

Ендосонографія (EUS)

За допомогою ендосонографії проводиться відображення шлунка/тонкої кишки за допомогою приладу, який має ультразвуковий зонд на кінчику приладу. Цей ультразвуковий зонд можна направити безпосередньо на підшлункову залозу в шлунку або в тонку кишку, щоб можна було виявити навіть дрібні пухлини. Ендосонографія також дозволяє точно оцінити місцеве поширення пухлини, наприклад, в сусідніх органах або в лімфатичних вузлах.

Біопсія тонкої голки

Якщо процес візуалізації не дозволив поставити чіткий діагноз, ваш лікар, можливо, влаштував так звану тонку голкову пункцію пухлини в підшлунковій залозі або колонізацію. Тонка голка під час ендоскопічного ультразвуку вводиться в пухлину під контролем ультразвуку або через черевну стінку, або через стінку шлунка, щоб отримати клітинний матеріал. Цей клітинний матеріал досліджує фахівець (патолог/цитолог) у мікроскопі на наявність різних спеціальних плям. Точність процесу візуалізації може бути значно збільшена за допомогою додаткового тонкого проколу голки.

Комп’ютерна томографія (КТ)

Комп’ютерна томографія проводиться, якщо сонографія та/або ендосонографія не були остаточними, або для планування операції.

Комп’ютерна томографія - це безболісне рентгенологічне дослідження, при якому контрастні речовини вводять внутрішньовенно. На уражену ділянку тіла рентгенологічно роблять шар за шаром, щоб можна було точно визначити місце та розмір пухлини. Точне поширення пухлини та будь-яких існуючих метастазів, наприклад, у печінці, легенях або лімфатичних вузлах, можна визначити

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

Ви також можете провести магнітно-резонансну томографію (МРТ). МРТ не є рентгенологічним дослідженням, а базується на впливі магнітних полів. Це обстеження проводиться у виняткових випадках, наприклад, у випадку непереносимості контрастної речовини або порушення функції нирок, іноді на додаток до комп’ютерної томографії. Що стосується оцінки стадії пухлини та її працездатності, процедура порівнянна з комп’ютерною томографією. При діагностиці раку підшлункової залози також існує можливість використання спеціальних методик обстеження для картографування як протоки підшлункової залози, так і жовчної протоки (MRCP = магнітно-резонансна томографія холангіо-панкреатографія).

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP)

Під час ERCP здійснюється відбиття за допомогою гнучкого ендоскопа, який направляється через рот до точки, де жовчні та підшлункові протоки потрапляють в тонку кишку. У обидва проходи там можна вставити різні інструменти, такі як катетери. Після введення контрастної речовини показано обидва коридори, що дозволяє виявити пухлинні звуження. За допомогою спеціальних інструментів, таких як щипці або щітки, клітинний і тканинний матеріал можна витягнути з пухлини, який досліджує патолог для діагностики. Крім того, ERCP пропонує можливість лікувати перетяжки в жовчній протоці, вводячи пластикові або металеві сітчасті трубки в ту саму прохідну протоку, щоб жовч могла стікати в тонку кишку (більш детальний опис можна знайти нижче в розділі про терапію).

Лапароскопія (лапароскопія)

У виняткових випадках перед запланованою операцією проводять лапароскопію. Для цього в черевну порожнину вводять різні інструменти через черевну стінку під наркозом. Після наповнення черевної порожнини газом, органи черевної порожнини можуть бути безпосередньо оцінені та відібрані більші зразки тканин. Це особливо важливо для надійного виключення метастазів у печінці.

Маркери пухлини

Маркери пухлини - це молекули, що походять з пухлинних клітин, які можна виявити в крові і, таким чином, вказують на пухлинне захворювання. Маркер CA 19-9 найчастіше використовується при раку підшлункової залози.

Проблема цих маркерів полягає в їх низькій чутливості та обмеженій точності, тому збільшення не підходить для постановки діагнозу. З цих причин цей маркер в основному використовується під час подальших обстежень після операції, щоб мати можливість розпізнати рецидив пухлини на основі збільшення.

Класифікація та постановка

Для того, щоб можна було визначити найбільш підходящу терапію, описана діагностика повинна використовуватися, щоб точно визначити, наскільки далеко поширилася пухлина до початку терапії, тобто визначається стадія пухлини. Для цього використовується класифікація TNM (див. Таблицю нижче). Т означає розмір і ступінь первинної пухлини, N - кількість уражених лімфатичних вузлів, а M означає виникнення та розташування віддалених метастазів (поселення пухлини).

Класифікація TNM UICC 2010

Класифікація Т

Первинна пухлина не може бути оцінена

Докази первинної пухлини відсутні

Пухлина обмежена підшлунковою залозою, найбільшою мірою 2 см або менше

Пухлина обмежена підшлунковою залозою, максимальна ступінь якої перевищує 2 см

Пухлина поширюється за межі підшлункової залози, але без інфільтрації чревного стовбура або верхньої брижової артерії

Пухлина інфільтрує чревний стовбур або верхню брижову артерію

N класифікація

Регіонарні лімфатичні вузли не можуть бути оцінені

Відсутність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах

Присутні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М класифікація

Далекі метастази оцінити неможливо

Ці критерії TNM використовуються для класифікації пухлинного захворювання на різні стадії, які мають вирішальне значення для визначення терапії. I стадія являє собою найнижчий рівень поширення пухлини, IV стадія позначає далеко запущену пухлину з віддаленими метастазами. Точна постановка на основі критеріїв TNM наведена в таблиці нижче.

СТАДІОН UICC 2010

Після операції також має вирішальне значення, чи повністю видалена пухлина. Успіх операції описується наступним чином:

R = залишкова пухлина (залишкова пухлина після операції)

Залишкову пухлину визначити неможливо

Мікроскопічно доведена залишкова пухлина

Варіанти лікування

Як зазначалося вище, терапевтичні варіанти раку підшлункової залози залежать від стадії пухлини. Загалом, чим раніше виявлено рак підшлункової залози, тим дешевші варіанти лікування. На жаль, через його неспецифічні симптоми рак підшлункової залози діагностується дуже пізно, тому лікувальна терапія рідко можлива. Вік та загальний стан здоров’я пацієнта також є визначальними для підбору терапії.

Доступні методи лікування - хірургічна, променева терапія, хіміотерапія та ендоскопічні процедури.

Оперативна терапія

Лікувальна (оздоровча) операція

Повне хірургічне видалення пухлини - єдиний спосіб вилікувати пухлину. Пухлина повинна бути обмежена підшлунковою залозою і не повинно бути метастазів. Залежно від локалізації пухлини видаляють або голову, і тіло, або хвіст, або кілька частин підшлункової залози. Крім того, видаляються пов'язані з ними лімфодренажні ділянки і, якщо пухлина розташована в головці підшлункової залози, прилеглі частини дванадцятипалої кишки, жовчна протока і, можливо, шлунок. Зв’язок між шлунком і жовчними протоками з глибокими відділами кишечника відновлюється петлями тонкої кишки. Ваш хірург детально поговорить з вами про деталі операції, знаючи про розповсюдження окремої пухлини.

Цей тип операції підходить лише для стадій раку підшлункової залози (I, II та, за певних обставин, III), які обмежені підшлунковою залозою. Навіть після операції існує ризик рецидиву пухлини або в оперованій зоні, або у вигляді поселення пухлини, наприклад, в печінці або очеревині (= рецидив).

Паліативна (полегшення симптомів) операція

За певних обставин може знадобитися хірургічне втручання, навіть якщо обстеження покажуть, що повне видалення пухлини буде неможливим. Це може бути в тому випадку, якщо пухлина в підшлунковій залозі звужує тонкий кишечник, так що прийом їжі стає неможливим, або якщо пухлина перешкоджає відтоку жовчі, а ендоскопічна терапія неможлива. У цьому випадку хірург обійде звуження, пришиваючи петлі тонкої кишки, наприклад, до жовчної протоки (біліодигестивний анастомоз) або до шлунку (гастроентеростомія).

хіміотерапія

Після операції вам запропонують підтримуючу (допоміжну) хіміотерапію. Якщо пухлина більше не може бути видалена хірургічним шляхом, буде рекомендована паліативна хіміотерапія. Для цього вам дадуть так звані цитостатики. Це препарати, які вбивають швидко зростаючі клітини пухлини в організмі. Не очікується, що хіміотерапія вилікує цю пухлину. У випадку раку підшлункової залози ці терапії можуть лише уповільнити ріст пухлини у деяких пацієнтів, можливо, трохи зменшити пухлину та полегшити симптоми, пов’язані з пухлиною. Наскільки це можливо, вам запропонують терапію в рамках дослідження з новим методом терапії.

променева терапія

У деяких пацієнтів із запущеною, непрацездатною пухлинною стадією рекомендується променева терапія для полегшення болю, наприклад, у випадку метастазів або болю, спричиненого поширенням пухлини підшлункової залози.

Підтримуюча (підтримуюча/заспокійлива) терапія