Рак простати та л; людина, що старіє - швейцарський медичний огляд
резюме
Ризик розвитку раку передміхурової залози є реальним у кожного шостого чоловіка, і така знахідка у людей, що старіють, тривалість життя яких сягає 80 років, викликає великі суперечки щодо лікування захворювання. Це наводиться на думку епідеміології, розвитку та раннього виявлення CaP. Кінцева мета - допомогти лікареві та його пацієнту приймати обґрунтовані рішення.
Вступ
Величезне збільшення кількості людей старше 65 років є визначальним фактором зростання населення світу. У 1950 році менше 5% населення було віком старше 65 років, тоді як ця частка досягне 15% у 2025 році. Іншими словами, кількість людей похилого віку подвоїться протягом наступних п'ятдесяти років. Тривалість життя зараз становить близько 80 років.
З віком старіючий чоловік повинен стикатися з багатьма патологіями, серед яких на урологічному рівні можна згадати доброякісну гіперплазію передміхурової залози, рак передміхурової залози, порушення континенції сечі, дисфункцію еректильної та андрогенної недостатності. У повсякденній реальності уролог виконує дві третини втручань у пацієнтів старше 65 років. 1
Метою цієї статті є згадати, як розуміти CaP у цьому контексті.
Епідеміологія раку простати
Вік є найпотужнішим фактором ризику, що впливає на розвиток САП. Серія розтинів свідчить про наявність невеликого рівня CaP у 29% чоловіків у віці від 30 до 40 років та 64% від 60 до 70 років. Ризик для чоловіка заразитися СВ протягом життя становить 1/6; ризик смерті від метастатичних ускладнень становить 1/30. Як результат, багато пацієнтів помиратимуть "з", а не "через" свій рак. 2
Удосконалення методів скринінгу CaP, заснованих на пальпації залози за допомогою цифрового ректального дослідження та аналізу специфічного для простати антигену (PSA-простатичний антиген), сприяє більш ранньому усвідомленню проблеми у людей середнього або навіть старіння, звідси значний ріст захворюваності. У США ця захворюваність становить близько 189 000 нових випадків на рік за 32 000 смертей, пов’язаних із цією хворобою. 2 У Швейцарії ця частка становить 3500 нових випадків на 1500 смертей. 3 Певні міжкантональні розбіжності як у медичній допомозі, так і у визнанні проблеми можуть пояснити заниження рівня захворюваності, яке спостерігається у Швейцарії. Однак різниця зі Сполученими Штатами стає розмитою, коли ми аналізуємо показники, опубліковані у великих швейцарських містах. Нарешті, кількість смертей також може бути завищена або занижена на основі неправильного тлумачення причинного зв'язку між смертю та СР.
Однак зусилля, докладені в Сполучених Штатах як для скринінгу, так і для лікування локалізованого раку, як видається, знижують з урахуванням віку смертність від САР. П'ятирічна виживаність ракових захворювань, які лікувались на локалізованій стадії на момент постановки діагнозу, становила близько 100%, а п'ятирічна виживаність за всіх стадій разом зросла з 67% до 97% за двадцять років. 4
Ініціювання та розвиток раку передміхурової залози
Спосіб життя, дієта, генетика та гормональна залежність
Однак спадковий ризик дуже присутній. Наявність CaP у одного, двох або трьох членів однієї родини збільшує ризик відповідно у 2, 5 та 11 разів у родичів першого ступеня. Хромосомна область, позначена як локус спадкового CaP, була широко досліджена. Однак вивчення генетичної сприйнятливості залишається дуже складним, оскільки хвороба є результатом поліморфних генетичних пошкоджень. Крім того, раннє виявлення невеликих CaP у молодих пацієнтів ставить під сумнів визначення випадків раку у популяції, яку раніше вважали нормальним випадком контролю як епідеміологічно, так і генетично. 2
Генетичні аналізи підтверджують не тільки гормональну залежність, але й можливу участь вірусної чи бактеріальної інфекції в ініціації раку. У таблиці 1 узагальнено етапи розвитку САП, створені завдяки внеску молекулярної біології. 2 Запальна атрофія призводить до утворення карциноми in situ (інтраепітеліальна неоплазія передміхурової залози або ПІН) та розвитку інвазивних ракових клітин шляхом підсилення генетичної вразливості клітин до запальних окисників та канцерогенів дієтичного походження. Ці висновки підтверджують розробку цілеспрямованих профілактичних підходів, заснованих на дієтичних модифікаціях. 2
Однак вплив андрогенів на розвиток САР ще далеко не до кінця зрозумілий. Заміна андрогену у пацієнтів без хромосомних відхилень не викликає рак. Було навіть виявлено, що у пацієнтів, у яких рівень тестостерону в сироватці крові впав при діагнозі CaP, прогноз був гірший, ніж у пацієнтів із нормальним тестостероном. 1 Нарешті, дослідження Finasteride або «Випробування із профілактики раку передміхурової залози», в якому брали участь 18 000 осіб і яке постулювало, що зменшення андрогенної стимуляції може запобігти утворенню CaP, показали суперечливі результати. Дійсно, якщо частоту CaP знизили з 24% у групі плацебо до 18% у групі фінастеридів, було виявлено, що частка пухлин високого ризику була вищою в групі 6,4% Finasteride проти 5, 1%. Зниження андрогенів у тканині передміхурової залози осіб, які отримують фінастерид, можливо, створило середовище, в якому менш андрогензалежні пухлини зростали більш сприятливо. 5
Раннє виявлення та терапевтичний контроль
Складний для інтерпретації через недостатню специфічність, особливо за наявності запалення або доброякісної гіперплазії передміхурової залози, PSA, виявлений більше двадцяти років тому, залишається маркером вибору пухлини як при виявленні на ранніх стадіях захворювання, ніж при терапевтичному спостереженні. 6
CaP не є предметом систематичної скринінгової політики, але враховуючи збільшення тривалості життя, Швейцарське товариство урологів, яке узгоджується з порадами Американської асоціації урологів, рекомендує щорічну дозу PSA, пов’язану з обстеженням простати шляхом ректального дослідження з 50 років. Цю межу можна знизити до 45 років або 40 років у разі підозри на спадкове захворювання.
Продовження цієї політики дає змогу подовжити доклінічний інтервал захворювання, діагноз якого ставиться на місцевій або локо-регіональній стадії більш ніж у 80% випадків. Етап T1c, непальпується рак, виявлений PSA, стає найбільш поширеною формою захворювання. Однак лише 60% пухлин, виявлених на цій стадії, дійсно приурочені до органу згідно анатомо-патологічного обстеження і тому потенційно виліковні місцевим лікуванням з лікувальною метою. 6
Діагноз заснований на результаті біопсії передміхурової залози, проведеної ступінчастою пункцією залози під контролем ультразвуку. Порогове значення PSA, яке вказує на біопсію, встановлене на рівні 4 нг/мл, оскільки 95% осіб, яким діагностовано CaP при цьому значенні, мають виліковну хворобу. 6 В даний час з'являється тенденція до прийняття граничних значень як функції віку та зменшення граничної величини до 2,6 нг/мл у чоловіків віком до 60 років. Насправді таке вимірювання зменшує специфічність лише на 4% (від 0,98 до 0,94) для збільшення чутливості на 18% (від 0,18 до 0,36). 7 Така політика призводить до виявлення так званого незначного раку, тобто зі зниженим потенціалом розвитку і, ймовірно, буде предметом надмірного лікування. Визначення цих так званих незначних видів раку на основі оцінки об'єму пухлини як функції довжини карциноми на "біопсійному" ядрі та оцінки Глісона не є предметом консенсусу. Їх відкриття залишається незначним, близько 10%, і 30% з них прогресують до більш серйозного захворювання протягом двох років. 8
Обговорення та висновок
Управління проблемою раку передміхурової залози у людей, що старіють, залишається делікатною темою, суперечки якої продовжують закінчуватися. Хоча деякі стверджують, що ризик смерті у віці 15 років становить лише 4-30% залежно від віку та ступеня захворювання і виступають за терапевтичне утримання при наявності локалізованого раку, інші оцінюють ризик смерті від 42% до 87% у наявність захворювання з високим балом Глісона від 7 до 10. Однак рак передміхурової залози є мультифокальним та поліморфним захворюванням. Тому терміново потрібно знайти інші засоби, що дозволяють встановити більш надійний прогноз за наявності локалізованого CaP. 5
Оголошення діагнозу САП у пацієнта, особливо якщо він вважає себе ще молодим, є дуже поганою новиною, значення якої не слід недооцінювати. Лікар повинен надати якомога повнішу інформацію про захворювання, а також про переваги та недоліки різних варіантів лікування. Це тим важливіше, що значна частина пацієнтів має доступ до дуже повної інформації, що поширюється на веб-сайті. Нарешті, якщо остаточне рішення залишається за пацієнтом, лікар може допомогти йому визначити індивідуальну та оптимізовану допомогу.