Рак шлунка

Рак шлунка представляє важливу проблему для Румунії, враховуючи її все ще високу частоту. Рак шлунка є основною причиною смертності від раку у світі.

новоутворення шлунка

епідеміологи раку шлунка

Частота цього раку досить сильно відрізняється за географічними районами, безпосередньо пов’язана з харчовими звичками (в Японії частота особливо висока). В Європі він частіше зустрічається в північних районах, також у зв'язку з харчовими звичками (збереження їжі). Цей рак у 2-3 рази частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, і частота зростає з віком (середній вік на момент постановки діагнозу - понад 60 років). Рідко трапляється у віці до 45 років. Захворюваність на цей рак почала зменшуватися в останнє десятиліття, з посиленням знищення HP.

етіопатогенез

Нещодавно зв’язок між інфекцією Helicobacter Pylori (HP) та рак шлунка. ВООЗ вважає HP "першокласним онкогеном". Той факт, що минуло більше десятиліття з моменту знищення цієї інфекції, означав, що останнім часом у світі спостерігається тенденція зменшення захворюваності на цей рак (що більш помітно в соціально-економічно розвинутих країнах). Факторами ризику раку шлунка є:

  • Звички в харчуванні: підвищений вміст нітрозамінів у харчових продуктах, що зберігаються сіллю та димом, є сприятливими факторами для новоутворення шлунка; натомість дієта, багата фруктами та овочами, що містять вітаміни С і А, захищає шлунок.
  • Генетичний фактор: існування сімейної схильності до цього типу новоутворень.
  • Низький економічний та соціальний рівень може бути фактором, що сприяє, можливо, через дієту, інфекцію HP тощо.
  • ЗараженняХелікобактер пілорі: все частіше демонструється як участь у етіопатогенезі новоутворення шлунка. ВООЗ класифікувала ВРОЗ як канцероген першого порядку, таким чином визнавшись за участь у етіопатогенезі цього новоутворення. Втручання НР здійснюється шляхом індукування атрофічного гастриту з кишковою метаплазією, що є еволюційним потенціалом для дисплазії та новоутворень.

Схильність до шлункових розладів для раку шлунка є:

Хронічний атрофічний гастрит, особливо при метаплазії кишечника: найчастіше у зв’язку з зараженням HP; на цьому тлі часто з’являються диспластичні ураження, які еволюціонують від легкої до важкої дисплазії (остання насправді вважається справжнім внутрішньоепітеліальним раком).

Аденоматозні поліпи шлунка: являє собою передозлоякісний стан, особливо у тих, хто має більші розміри (понад 1 см, а ті, що перевищують 2 см, мають високі шанси на злоякісні утворення). Тому ендоскопічна поліпектомія цих поліпів показана під час їх виявлення. Гіперпластичні шлункові поліпи не є передозлоякісним станом.

Резекція шлунка В анамнезі (при виразці) є фактором ризику, як правило, понад 15 років після резекції. Зазвичай спостерігається запальна стома, а також ураження шлунка абатмента шлунка, яке може перерости в злоякісне. Звідси необхідність ендоскопічного спостереження за оперованим шлунком понад 15 років після хірургічної резекції.

Гастрит з гігантськими складками Менетрієр має ризик приблизно 15% стають злоякісними, але це дуже рідкісний стан.

Виразка шлунка представляє низький ризик злоякісних утворень, найчастіше це може бути ендоскопічна діагностична плутанина, деякі новоутворення вони також можуть мати періоди епітелізації (виразковий рак). Кожна ендоскопія зобов’язана проводити біопсію кожної виразки шлунка кілька разів, а також перевіряти загоєння виразки шлунка ендоскопічно (з біопсією рубців). Зверніть увагу на можливість розвитку виразкових раків, сприйнятливих до утворення рубців під час медичного лікування.

Клінічна картина раку шлунка

Клінічна картина раку шлунка може бути поліморфною, залежно від того, наскільки вона розвинена. Найпоширенішими симптомами є: епігастралгія, примхливий апетит, який може призвести до повної втрати апетиту (можливо повна відмова від їжі м’яса), прогресуюча втрата ваги, залізодефіцитна анемія. Біль в епігастрії може імітувати симптоми виразки, болі після їжі, які часто поступаються місцем шлунковим пов’язкам.

Втрата ваги може відбуватися при запущених формах до неопластичної кахексії. Рідше можуть виникати шлунково-кишкові кровотечі (гематемез та/або мелена), що при ендоскопії дозволить діагностувати новоутворення шлунка . При запущених формах епігастральна маса може пальпуватися.

Нерідко новоутворення шлунка може бути виявлений при анемічному синдромі, навіть від легкого до середнього, з диспептичними симптомами або без них.

Можуть виникати паранеопластичні синдроми: мігруючий флебіт, acanthosis nigricans тощо.

Рак шлунка Ранній початок, як правило, протікає безсимптомно, або можуть виникати окремі диспептичні симптоми. Тому його виявлення найчастіше відбувається випадково під час ендоскопії, проведеної для епігастральної симптоматики.

Анатомопатологічна картина раку шлунка

Гістологічно рак шлунка - це аденокарцинома з різним ступенем диференціації. Чим менше вона диференційована, тим агресивніша. Є деякі гістологічні новоутворення "ущільнювального кільця", які є особливо агресивними.

Макроскопічний - новоутворення може вона мала виступаючий вигляд, виразку та інфільтративний вигляд. Початок, що стирчить, кровотеча є типовим для злоякісної пухлини. Виразковий, як правило, має неправильні, інфільтровані, тверді краї, і його слід ендоскопічно диференціювати від виразки шлунка (шляхом багаторазової ендоскопічної біопсії). Інфільтративний тип раку (пластична лінія) досягає дифузної, широкої інфільтрації стінки шлунка, що надає їй жорсткості, і її слід відрізняти від лімфоми шлунка.

Транспаріетальне розширення раку шлунка, як правило, раннє, з інвазією сусідніх органів (тіло підшлункової залози, поперечна кишка). Крім того, лімфатичне розширення відбувається швидко, із захопленням територій шлункового лімфодренажу, а потім на відстані. Метастази найчастіше зустрічаються в печінці та легенях. Іноді може виникати карциноматозний перитоніт.

Постановка TNM (пухлина, лімфатичний вузол, метастази) дозволяє встановити прогноз та терапевтичне ставлення:

  • Т1 прикріплення слизової і підслизової;
  • Т2 прикріплення м’язів;
  • Т3 серозне прихильність;
  • Т4 захоплення навколишніх органів.

  • N0 відсутність інвазії лімфовузлів;
  • N1 ловля сусідніх вузлів (до 3 см пухлини);
  • N2 вловлювання лімфатичних вузлів на відстані.

  • М0 відсутність метастазів;
  • М1 віддалені метастази.

Діагностика раку шлунка

Найчастіше це починається з диспептичного синдрому, епігастралгії, прогресуючої втрати ваги або з незрозумілого анемічного синдрому. Наявність сімейної агрегації раку шлунка або відомих передракових уражень може привернути увагу.

Об’єктивне обстеження, як правило, погане, але при запущених формах допускається пальпація епігастральної маси та/або надключична лімфаденопатія (ознака Вірхова).

  • Біологічно зазвичай відзначається дефіцит заліза, середня або важка анемія. Але є новоутворення шлунка, що може пройти без анемії (пластикова лінія).
  • Гастроскопія - вибір методу діагностики. Це дозволяє візуалізувати ураження, оцінити його характеристики (надійність, кровотеча) та взяти багаторазові біопсії для обов'язкового підтвердження гістологічного діагнозу.

З ендоскопічної точки зору, рак шлунка розширений може бути: випинанням, виразкою або інфільтрацією (іноді ці типи можуть бути заплутаними).

Ранний рак шлунка (поверхневий - той, що ловить лише слизову та підслизову) класифікується ендоскопічно (японська класифікація):

  • тип I - протрузивний
  • тип II - поверхневий: II a підвищена, II b площина II c пригнічена
  • тип III - розкопаний.

Взагалі, діагностика раннього (поверхневого) раку шлунка є рідкістю в Європі, де захворювання зазвичай виявляється випадково. На відміну від них, в Японії, країні з високим ендемічним новоутворенням шлунка і де активний ендоскопічний пошук (обстеження серед загальної популяції протягом 40 років), відкриття є відносно поширеним. Звичайно, післяопераційний прогноз раку шлунка також залежатиме від стадії виявлення захворювання.

У разі раннього раку шлунка 5-річна виживаність після операції становить 95%.

Шлунковий прохід барію це, як правило, застарілий метод діагностики, загалом звернений до запущених новоутворень або випадків із пластичним лінітом (тут діагностична допомога хороша). Рентгенологічне обстеження не може діагностувати початкові випадки захворювання і не дозволяє проводити біопсію. Діагностичній ендоскопії віддають перевагу на перших засадах, а не верифікації сумнівного рентгенологічного обстеження через ризик діагностичного втечі від рентгенології.

Трансабдомінальне УЗД може показати наявність метастазів у печінку або, можливо, перигастральну лімфаденопатію. Іноді випадкове УЗД черевної порожнини може виявити епігастральну масу в кокарді, що може припустити a новоутворення шлунка (подальше ендоскопічне дослідження є обов’язковим).

Ехо-ендоскопія дозволяє постановку стадії T (пухлини) шляхом оцінки шлунково-тім'яного розширення (прикріплення шарів), але також і наявності локальних регіональних гангліїв.

прогноз

Прогноз раку шлунка залежить від ступеня TNM, гістологічного типу (погано або добре диференційований), віку пацієнта.

Виживання дуже добре лише при поверхневих ракових захворюваннях (95% на 5 років). Працездатність з радикальним наміром раку шлунка може бути досягнута лише в 1/3 випадків, і в них виживання на 5 років становить приблизно 25%.

Лікування

Хірургічний

Вибір методу лікування раку шлунка - хірургічне втручання. Виконується гастректомія з лімфаденектомією. Зазвичай проводиться субтотальна або тотальна резекція шлунка (з екзоєюностомією) залежно від локалізації та ступеня поширення пухлини.

Хірургічно застарілий рак може з часом отримати користь від гемостатичного ендоскопічного лікування аргоном Бімера (APC) або застосування ендоскопічних протезів, в стенотичні новоутворення (паліатив).

ендоскопічна

Також ендоскопічну мукосектомію можна проводити при початкових формах раку шлунка - in situ (які захоплюють лише слизову).

Це полягає у введенні фізіологічного розчину під неопластичне ураження та перетворенні його в сидячий псевдополіп, який потім буде ефективно поліпектомізований. Ендоскопічно резектований шматок буде досліджений морфопатологічно в цілому, щоб перевірити, чи була резекція радикальною.

хіміотерапія

До- та післяопераційна хіміотерапія

Недавні дослідження показали, що передопераційне застосування індукційної хіміотерапії з подальшою хіміопроменевою терапією викликає важливу гістопатологічну реакцію, що веде до збільшення виживання.

Включають найбільш широко використовувані схеми комбінованої терапії (визнані Національною всеосяжною раковою мережею NCCN)новоутворення шлунка локалізована, неоперабельна, як передопераційна хіміопроменева терапія, 5-FU/лейковорин або одна з наступних схем: на основі 5-FU, цисплатину та іринотекану. Післяопераційні варіанти хіміотерапії включають 5-FU/лейковорин або 5-FU/цисплатин.

Паліативна хіміотерапія

Рак шлунка Розширене лікування невиліковне, але хіміотерапія може мати паліативний ефект у пацієнтів із симптомами. Рекомендованою схемою хіміотерапії при запущеному раку шлунка є комбінована хіміотерапія на основі цисплатину або 5-ФУ. Деякі хіміотерапевтичні засоби та їх комбінації показали свою ефективність при раку шлунка.

Але загалом, прогноз рак шлунка залишається зарезервованим. Тому ми намагаємось знайти протоколи раннього виявлення раку шлунка, ендоскопічного видалення передракових уражень (шлункових поліпів), періодичного ендоскопічного спостереження за оперованим шлунком (через 15 років після резекції).

Більш колючим питанням є зараження Хелікобактер пілорі, перший - замовити канцероген (після ВООЗ) для новоутворення шлунка. Існує проблема викорінення цієї бактерії у деяких категорій пацієнтів (Маастрихтський консенсус), включаючи потомство пацієнтів із новоутвореннями шлунка або пацієнтів із попередніми резекціями шлунка.

Дуже висока поширеність ВІЛ-інфекції серед загальної популяції призвела б до дуже високих витрат (нестерпних для системи охорони здоров’я), якщо б були зроблені спроби викорінити НР у цілому зараженому населення. Майбутня розробка вакцини проти HP, мабуть, вирішить багато проблем, пов'язаних з нею рак шлунка.