Рак шлунка - рак шлунка в онкології

лімфатичні вузли

Зображення: «Гістологічний препарат слабодиференційованої аденокарциноми шлунка. ”Від Kwz. Ліцензія: Суспільне надбання

визначення

Злоякісне епітеліальне новоутворення при раку шлунка (C16.9)

Карцинома шлунка є злоякісним епітеліальним новоутворенням тканини шлунка і є одним із друге за поширеністю новоутворення шлунково-кишкового тракту.

Епідеміологія

Зниження рівня захворюваності на рак шлунка в Західній Європі

Це пухлина, яка особливо поширена в таких країнах, як Китай та Японія. Захворюваність падає в Західній Європі. Чоловіки страждають дещо частіше, ніж жінки, серед них пік захворюваності понад 50 років. Карцинома шлунка зазвичай має несприятливий прогноз, оскільки спочатку викликає неспецифічні симптоми, а тому часто діагностується лише на запущеній стадії і рано метастазує.

Зображення: “Рак шлунка в запущеній стадії” Роберта Вімейєра. Ліцензія: Суспільне надбання

етіологія

Фактори, що сприяють розвитку раку шлунка

Є дані, що свідчать про зв’язок між харчовими звичками та виникненням раку шлунка. Їжа, що містить нітрити, підозрюється у сприянні розвитку раку, тоді як дієта, багата клітковиною та антиоксидантами, має захисний ефект на шлунок.

Найбільшим фактором ризику залишається такий Гастрит хелікобактер пілорі, слідом за Гастрит типу А.. Інфекція хелікобактер пілорі представляє в 4-6 разів підвищений ризик розвитку раку.

Крім того, стан після часткової резекції шлунка, наявність аденоматозних поліпів шлунка та гігантський складчастий гастрит несуть певний ризик дегенерації. Виразки шлунку, навпаки, рідко дегенерують.

Також існує підвищений ризик раку шлунка при таких захворюваннях:

  • Синдром Peutz-Jeghers
  • FAP = сімейний аденоматозний поліпоз
  • Синдром Лі Фраумені
  • Мутації гена CDH 1
  • HNPCC = Спадкова неполіпозна асоційована колоректальна карцинома

Симптоми

Симптоми раку шлунка

Рак шлунка може залишатися невизначеним протягом тривалого часу, оскільки симптоми спочатку занадто неспецифічні. Можливо, помічається лише тиск у верхній частині живота і нудота, нічне потовиділення, перегини і зниження ваги. Раптова відраза до м’яса також може свідчити про рак шлунка.

Якщо ріст пухлини знаходиться на запущеній стадії, то Лімфатичні вузли Вірхова пальпується (= надключичний лімфатичний вузол, зліва). Розвиваються гепатомегалія та асцит. При агресивному, метастатичному зростанні, a Акантоз нігрійців злоякісний - шкірна паранеоплазія - виникають. Однак часто пухлинні ускладнення, такі як закупорка шлункового отвору та кровотеча, є першими помітними симптомами захворювання.

Діагностика та клініка

Гістологічне дослідження раку шлунка

Наступні варіанти підходять для діагностики раку шлунка:

  • Гастроскопія з численними біопсіями
  • Контрастний рентген
  • Постановка TNM через:
    • Ендосонографія
    • Рентген грудної клітки
    • КТ живота
    • Сонографія живота
    • Сцинтиграфія скелета

Маркери пухлини CA 19-9, CA 72-4 та CEA є важливими для моніторингу прогресування пухлини.

Аденокарциноми найчастіше виявляються при гістологічному дослідженні - часто так звані Рак перстневого кільця. Кільцева карцинома з печаткою - це аденокарцинома, клітини якої виробляють велику кількість слизу, яка притискає ядра клітини до краю клітини і, таким чином, за своєю морфологією нагадує персикове кільце. Кільцеві карциноми з печаткою мають досить поганий прогноз. Плоскоклітинні карциноми, желатинозні карциноми, дрібноклітинні карциноми та недиференційовані карциноми зустрічаються рідко.

Місце знаходження раку шлунка та його поширення

Найпоширеніші карциноми шлунка розташовані в антральному відділі та пілорусі, за ними слідує менша кривизна та кардія.

Зображення: “Кісткові метастази при раку шлунка” Хеллергоффа. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

Шляхи поширення раку шлунка:

  • Крапельні метастази в яєчниках (пухлина Крукенберга) або в просторі Дугласа
  • гематогенні насіння в печінці, легенях, кістках та мозку
  • per continuitatem до стравоходу, дванадцятипалої кишки, товстої кишки та підшлункової залози
  • інфільтративно через стінку шлунка в очеревину
  • Лімфогенне поширення: лімфатичні вузли на меншій та більшій кривизні, чревний стовбур, пара-аортальні та брижові лімфатичні вузли

класифікація

Системи класифікації раку шлунка

Так званий Класифікація Лорена ділить пухлини шлунка відповідно до їх гістологічної картини росту:

  • кишковий тип має більш сприятливий прогноз, оскільки пухлина розростається експансивно, але досить обмежена.
  • дифузний тип росте інфільтративно, можливо, проникає в сусідні органи і має досить поганий прогноз через схильність до швидких метастазів у лімфатичні вузли.
  • Персист Змішані типи.

Гістологічно ступінь диференціації (= Класифікація) пухлини, де G1 відповідає високому ступеню диференціювання, а G4 - відсутності диференціації клітин.

Макроскопічна класифікація згідно Боррманн:

  • виразковий
  • поліпозний
  • виразково-поліпозний
  • інфільтруючий

Зображення: “Виразкова карцинома шлунку” Куебі. Ліцензія: CC BY-SA 2.0

Класифікація згідно Локалізація:

  • приблизно 70% пухлин розташовані в області антрального відділу

  • невелика кривизна
  • Кардія
  • Пухлини шлунково-стравохідного з’єднання

Класифікація Сієрта для аденокарциноми шлунково-стравохідного з’єднання (АЕГ):

  • AEG I: справжня дистальна карцинома стравоходу = карцинома Баррета (пов'язана з рефлюксом)
  • AEG II: рак серця
  • AEG III: підсердечна карцинома шлунка

Як і будь-яке онкологічне захворювання, його використовують для оцінки ступеня захворювання та планування терапевтичного втручання Постановка, здебільшого зроблені з використанням системи класифікації TNM.

Класифікація TNM класифікує пухлини наступним чином:

Т = первинна пухлина за глибиною інфільтрації

  • Тис - карцинома in situ
  • Т1 - пухлина інфільтрує підслизову оболонку
  • T2 - пухлина інфільтрує muscularis propria
  • Т3 - пухлина інфільтрує серозу
  • Т4 - пухлина перфорує серозу/уражені сусідні структури

N = ураження регіонарних лімфовузлів відповідно до кількості LN

  • N0 - відсутність ураження регіонарних лімфатичних вузлів
  • N1 - 1 - 2 регіонарні лімфатичні вузли
  • N2 - 3 - 6 регіонарні лімфатичні вузли
  • N3 - 7 - 16 регіональних лімфатичних вузлів

  • M0 - відсутні віддалені метастази
  • М1 - виявлені віддалені метастази

Після операції залишкову пухлину видаляють з R класифікація судив:

  • R0 = відсутність залишкової пухлини
  • R1 = залишкова пухлина, мікроскопічна
  • R2 = залишкова пухлина, макроскопічна

Терапія та прогноз

Стандартною терапією раку шлунка є хірургічна резекція пухлини R0. Менші ранні карциноми, обмежені слизовою, також можуть бути видалені ендоскопічно. Починаючи з стадії Т3, рекомендується мультимодальна терапія, що складається з періопераційної хіміотерапії та хірургічного втручання. У цих випадках резекція R0 зазвичай означає резекцію шлунка: повна хірургічна операція на шлунку, включаючи великі та малі сітки, з видаленням лімфатичних вузлів.

При пухлинах шлунково-стравохідного з’єднання також проводиться дистальна резекція стравоходу. На пізніх стадіях, коли пухлина вже метастазувала, робиться спроба продовжити час виживання за допомогою паліативної хіміотерапії.

Прогноз раку шлунка істотно залежить від стадії раку на момент постановки діагнозу. Карцинома in situ має 100% 5-річну виживаність. Для pT1N1M0 та pT2N0M0 це все ще 70%. На всіх запущених стадіях вирішальним фактором є те, наскільки легко резектабельна пухлина. Якщо резекції R0 мають 5-річну виживаність до 45%, навряд чи хтось із пацієнтів переживає ці 5 років із резекціями R2 + R3!

Інші пухлини шлунка

Доброякісні пухлини шлунка

Доброякісні новоутворення в шлунку зустрічаються рідше, ніж злоякісні. Вони не ростуть інфільтративно і не дають метастазів. Вони часто є випадковою знахідкою. При експансивному зростанні, залежно від локалізації пухлини, можуть виникати дисфагія та симптоми обструкції шлункового відділення. Варіанти лікування включають ендоскопічне видалення (при поліпах, кістах, гамартомах) або хірургічне видалення пухлини (при великих пухлинах мезенхіми) з ризиком кровотечі та перфорації.

Шлунково-кишкові стромальні пухлини = GIST

Шлунково-кишкові стромальні пухлини - це мезенхімальні саркоми, які особливо часто зустрічаються в шлунку та тонкому кишечнику. GIST рідше локалізуються позашлунково, наприклад, в сальнику або очеревині, але тоді прогноз набагато гірший.

Захворюваність становить 1/100000 на рік. Докази GIST надаються методами візуалізації, такими як КТ, МРТ та ПЕТ, а також біопсією з гістологічними даними. 90% цих пухлин експресують антиген CD117, який є частиною рецептора c-KIT. Терапія та прогноз GIST вирішальним чином залежить від розміру пухлини та її мітотичного індексу.

Зображення: “CT GIST” від Inversitus. Ліцензія: CC BY-SA 3.0

Невеликі R0-резектабельні пухлини, можливо при попередній неоад’ювантній терапії, мають великі шанси на одужання. Непрацездатні GIST в основному лікуються інгібітором тирозинкінази іматинібом. Ця пухлина метастазує в печінку та очеревину. Більшість шлунково-кишкових стромальних пухлин є випадковими виявами, оскільки сам ГІСТ викликає лише неспецифічні скарги на черевну порожнину, можливо також кровотечі.

Інші пухлини також можуть впливати на шлунок. Ось так, наприклад МАЛТОВА лімфома, що зараховується до неходжкинських лімфом.

Популярні іспитові запитання про рак шлунка

Рішення можна знайти під посиланнями.

1. Яке твердження є неправильним? Симптоми раку шлунка можуть включати:

  1. Лімфовузол Вірхова може прощупуватися на запущених стадіях раку шлунка.
  2. Злоякісна пухлина нігерійського акантозу, шкірна паранеоплазія, часто виникає на ранніх стадіях захворювання.
  3. Обструкція шлункового виходу та кровотеча - ускладнення росту пухлини.
  4. Раптова відраза до м’яса може бути показником раку шлунка.
  5. На ранніх стадіях шлункові карциноми часто викликають лише неспецифічні шлунково-кишкові симптоми.

2. Яке твердження є неправильним? Причинами раку шлунка можуть бути:

  1. Найбільший ризик раку шлунка - це виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту.
  2. Інфекція хелікобактер пілорі - часта причина раку шлунка.
  3. Z.n. Часткова резекція шлунка несе певний ризик дегенерації.
  4. Аденоматозні шлункові поліпи можуть дегенерувати.
  5. Гігантський складчастий гастрит може бути причиною раку шлунка.

3. Яке твердження про метастазування раку шлунка є неправильним?

  1. На момент постановки діагнозу у 70% пацієнтів вже є метастази в лімфатичні вузли.
  2. Карциноми шлунка рано метастазують у лімфатичні вузли малої та великої кривизни.
  3. Пухлина Крукенберга формується як метастаз від раку шлунка в яєчниках або просторі Дугласа.
  4. За продовженням пухлина формує метастази в стравохід, дванадцятипалу кишку, товсту кишку та підшлункову залозу.
  5. Гемогенний посів у печінку, легені, кістки та мозок відбувається на ранній стадії захворювання.

Джерела та рекомендації щодо раку шлунка

Х. Гретен: Внутрішня медицина, 12-е видання - Thieme Verlag

Г. Герольд: Внутрішня медицина, 2015

Лікар. С. Геллміх; Професор доктор Б. Хеллміх: Внутрішня медицина, 2011 - Тієма Верлаг

Рішення питань: 1B, 2A, 3E