Рання діагностика запальних захворювань кишечника у дітей - Академічна медицина

Асистент університету, доктор медицини, педіатр та фахівець з гастроентерології, I педіатрична клініка, Університет медицини та фармації Віктора Бабеша Тімішоара, Клінічна лікарня швидкої допомоги Луїсу Уркану, дитяче гастроентерологічне відділення

Які параклінічні дослідження необхідні для проведення сімейним лікарем, коли він підозрює дитяче запальне захворювання кишечника?

Запальні захворювання кишечника - це хронічні інвалідизуючі захворювання з хвилеподібною еволюцією, із загостреннями та періодами ремісії, що реєструють все частішу частоту в останній період та серед дитячого населення. Запальні захворювання кишечника включають захворювання, розташовані в травному тракті, особливо вражаючи товсту кишку і тонку кишку. Основними типами є хвороба Крона та виразковий коліт, до яких додається невизначений коліт, який вважається проміжним станом, який може прогресувати до будь-якого з двох основних типів запальних захворювань кишечника. 1

Основні відмінності між хворобою Крона та виразковим колітом - це місце та характер запального процесу. Хвороба Крона може бути розташована на будь-якому рівні травного тракту, що характеризується трансмуральним пошкодженням, тоді як виразковий коліт знаходиться в товстій кишці і прямій кишці, з поверхневим пошкодженням слизової. Збільшення частоти запальних захворювань кишечника серед дитячого населення зумовлене кількома факторами, серед яких відсутність природного харчування в дитинстві, незбалансоване харчування, зловживання антибіотиками при розладі кишкової флори, спосіб життя підлітків, але важлива роль у запальних захворюваннях. кишечник у дітей має імунну систему і спадковий компонент. 2

За підрахунками, збільшується кількість дітей, які страждають на ці захворювання, але не звертаються до лікаря рано, залишаючись не діагностованими на початковій стадії. 3 Це може бути пов'язано з різноманітними та загальними симптомами інших дитячих розладів травлення - болями в животі, астенією, втратою ваги, гострою або хронічною діареєю з відновлювальним складом або без нього. Клінічну картину, окреслену цими симптомами, можна виявити при алергії на білок коров’ячого молока, еозинофільному коліті, інфекційному/паразитарному ентероколіті, синдромі перенаселення кишкових бактерій тощо, і дітей можуть прийняти за інший діагноз без належного дослідження. Таким чином, від появи перших симптомів до остаточного діагнозу пацієнт може пройти кілька обстежень. Ось чому дуже важливо усвідомлення та раннє розпізнавання запальних захворювань кишечника у дітей сімейним лікарем, який направлятиме пацієнта до спеціалізованого центру для проведення ендоскопії травлення з діагностичною метою.

Анамнез та ретельне клінічне обстеження можуть призвести до діагностики запального захворювання кишечника, але завершення досліджень за допомогою конкретних лабораторних та візуалізаційних досліджень є важливим для уточнення діагнозу.

Діагностика запального захворювання кишечника вимагає комплексної оцінки, яка включає:

Аналізи крові
аналіз калових речовин
ендоскопія верхніх і нижніх відділів травлення
черевна екографія
магнітно-резонансна томографія (ентеро - МРТ) або комп’ютерна томографія (КТ).

Лабораторні дослідження сприяють запальним захворюванням кишечника не тільки для встановлення позитивного та диференціального діагнозу, але також для контролю активності захворювання та ризику ускладнень, що є важливим для прогнозування рецидивів та контролю ефекту терапії.

Роль сімейного лікаря є важливою у первинному дослідженні педіатричного пацієнта, у якого є підозра на запальне захворювання кишечника, і обмежується основними дослідженнями, які направляють діагноз, після складних параклінічних досліджень (серологічні маркери, такі як антитіла проти Saccharomyces cerevisiae - ASCA або антитіла). перинуклеарна антицитоплазма нейтрофілів - pANCA, ендоскопія травлення, ентеро-МРТ або КТ та ін.), яку слід проводити після направлення дитини до спеціалізованого центру до педіатра.

Звичайні біологічні тести, які рекомендується проводити спочатку, складаються із загального аналізу крові з периферичним мазком та ретикулоцитами, а також сидеремією та феритином для дослідження анемічного синдрому/дефіциту заліза, який спостерігається приблизно у 70-80% пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. 4 Анемія у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника є багатофакторною. Найважливішою причиною є дефіцит заліза, спричинений втратою крові від виразки слизової оболонки кишечника (макроскопічні або мікроскопічні втрати, виявлені тестом на окультне крововилив у калі), але також зменшення всмоктування заліза в контексті хвороби Крона слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Анемія при запальних захворюваннях кишечника є мікроцитарною, гіпохромною (рідше нормоцитарною), пов'язаною з низькою сидеремією та зниженою загальною здатністю зв'язування заліза. Ферритин може бути нормальним або іноді підвищуватися, блокуючи відкладення заліза в ретикулоендотеліальній системі в контексті системного запалення. У деяких випадках, особливо при хворобі Крона з пошкодженням кінцевої клубової кишки, може виникати мегалобластна анемія через дефіцит всмоктування фолієвої кислоти та вітаміну В12, і вказується дозування їх рівня в сироватці крові.

Паралельно з дослідженням анемічного синдрому необхідно оцінювати запальний синдром, дозуючи реактиви гострої фази, які зазвичай домінують у картині запальних захворювань кишечника. Також будуть досліджені тести функції печінки та нирок на предмет потенційних супутніх захворювань або ускладнень.

Реактиви гострої фази визначаються як білки, концентрація яких у сироватці крові збільшується (позитивні реактиви) або зменшується (негативні реагенти) більш ніж на 25% у контексті запального стану. У таблиці 1 представлені основні білки гострої фази. 6

Наявність активного запалення кишечника у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника пов’язано з активацією реагентів гострої фази та міграцією лейкоцитів у кишечнику. Ці зміни спричиняють вироблення певних білків, які можна виявити в сироватці крові або у фекаліях. 6

Інші маркери сироватки крові, такі як швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), загальний вміст лейкоцитів і тромбоцитів, а також кислотний глікопротеїн α1 (орозомукоїд) вивчались при запальних захворюваннях кишечника і виявились менш чутливими та специфічними до СРБ. щодо кореляції із запальним синдромом.

Фекальні маркери виглядають багатообіцяючими і більш конкретними при виявленні запалення кишечника у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Опубліковані чудові результати щодо прийому фекального кальпротектину при виявленні запалення кишечника. Недавні дані свідчать про те, що ефективність кальпротектину в каліях перевершує виразковий коліт порівняно з хворобою Крона.

Сироваткові маркери можуть мати підвищені значення при різних захворюваннях, крім запалення кишечника, що забезпечує більшу специфічність фекальних маркерів для виявлення запальних захворювань кишечника за відсутності шлунково-кишкових інфекцій. Також, базуючись на високій точності фекальних маркерів при виявленні запалення слизової оболонки кишечника при запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, вони можуть сприяти сортуванню випадків, які будуть обрані для колоноскопії, зменшуючи кількість непотрібних ендоскопій у дітей з негативними результатами.

Кальпротектин у фекаліях є дуже стабільним маркером (зберігається більше тижня при кімнатній температурі) і стійкий до деградації, що робить його дуже привабливим для використання в будь-якому випадку при підозрі на запальне захворювання кишечника.

В цілому сироваткові маркери запалення разом із фекальними сприяють загальному лікуванню пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Ці тести є додатковим заходом до первинного повного клінічного обстеження, і їх рекомендує проводити сімейний лікар при будь-яких підозрах на запальні захворювання кишечника, а випадки згодом скеровуються до фахівця для підтвердження за допомогою нижньої та/або верхньої ендоскопії травної системи за допомогою інших методів. візуалізація залежно від випадку.

Аналіз калу не обмежується дослідженням кальпротектину. У випадку дитини з гострою або хронічною діареєю, з ректоратажем або без нього, сімейний лікар повинен спочатку виключити вірусний, бактеріальний або паразитарний інфекційний ентероколіт за допомогою специфічних тестів (фекальний антиген ротавірусу, аденовірус, норовірус, розширена копрокультура, фекальний антиген Giardia Lamblia, повторні копропаразитологічні дослідження, фекальні токсини A і B Clostridium Difficile тощо).

Целіакію, яка може мати клінічну картину, що накладається на хворобу Крона у дітей, досліджуватимуть шляхом введення тканинних анти-трансглутаміназних антитіл IgA у імунокомпетентних дітей із хронічною діареєю та тканинних анти-трансглютаміназних антитіл IgG у пацієнтів із селективним дефіцитом IgA. У разі позитивної серології виконують ендоскопію верхніх відділів травлення з біопсією дванадцятипалої кишки для підтвердження целіакії. Цей протокол буде проводитись у спеціалізованому центрі гастроентерологом.

У дітей молодшого віку, при діареї з ректорагом або без нього, у разі підозри на алергію на білки коров’ячого молока рекомендується проводити загальний та специфічний сироваткові імуноглобуліни Е для харчових алергенів, тест на укол та пластир, останній на форми алергії опосередкована неігрова їжа, поряд із встановленням дієти для усунення інкримінованих харчових алергенів. За цей алгоритм відповідає дитячий гастроентеролог/дитячий алерголог.

Враховуючи подібність травних проявів та ендоскопічного вигляду, виключення інших причин ентеропатії, таких як кишковий туберкульоз або індукований цитомегаловірусом коліт (ЦМВ), є відповідальністю дитячого гастроентеролога, який проведе обидва серологічні дослідження (Квантиферон, Ac IgM та IgG CMV, CMV DNA), а також ендоскопія нижнього відділу травлення з множинними біопсіями та комплексне гістопатологічне дослідження зі спеціальним фарбуванням шматочків біопсії кишечника.

На закінчення, у присутності дитини з анамнезом та клінічним обстеженням, що передбачає діагноз запального захворювання кишечника, рекомендується провести первинну біологічну оцінку сімейним лікарем, яка включатиме аналіз крові, сидеремію, феритин, глюкозу в крові, запальні дослідження (СРБ, ШОЕ), тести функції печінки та нирок, кальпротектин у калі. Причини інфекційного ентероколіту, включаючи коліт Clostridium difficile, будуть виключені, і справа буде передана дитячому гастроентерологу для детальних біологічних та візуалізаційних досліджень, включаючи ендоскопію верхніх та нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, біопсію, УЗД черевної порожнини ± еластографію стінки кишкова, ентероЯМК або КТ, відеокапсульна ендоскопія або ентероскопія, відповідно, для діагностики та оцінки можливих ускладнень хвороби Крона або виразкового коліту.