Рекомендації щодо лікування позалікарняних інфекцій сечовивідних шляхів у дорослих
Поточні оновлення керівних принципів щодо лікування інфекцій сечовивідних шляхів (ІМП) у дорослих проводились під егідою Французького інфекційного товариства (французька абревіатура SPILF), експертами з таких спеціальностей: інфекційні хвороби, мікробіологія, урологія., медицина первинної медичної допомоги, геріатрія та радіологія. Відповідно до методу Національного органу охорони здоров’я Франції (французька абревіатура HAS) [1], кожній рекомендації було присвоєно оцінку (A, B або C) на основі рівня наукових доказів, наданих відповідними дослідженнями (таблиця 1).
Потужне рандомізоване та порівняльне дослідження
Нещодавнє нерандомізоване порівняльне дослідження
Коли літературних даних бракувало, рекомендації розроблялись на основі консенсусу, досягнутим медичними працівниками з урахуванням сучасної практики та думки експертів.
Настанови були опубліковані на веб-сайті SPILF (www.infectiologie.com) у 2014 році (цистит, пієлонефрит, ІМП чоловічої статі), а потім оновлені у 2015 році (ІМП при вагітності, використання темоциліну та триметоприму [ТМП]). Цей документ містить огляд основних рекомендацій та включає зміни, прийняті у 2017 році з урахуванням оновлень, пов’язаних із стійкістю бактерій до антибіотиків, а також найновіші публікації.
1.2. Термінологія та загальна стратегія управління
Раніше відома як безсимптомна бактеріурія, під колонізацією сечовивідних шляхів розуміється присутність бактерій у сечі без будь-яких пов'язаних клінічних ознак та симптомів та з асоційованою лейкоцитурією або без неї [2]. За винятком вагітних, порогового значення бактеріурії немає.
ІМП стосуються інфекцій, пов’язаних з клінічними (місцевими або неспецифічними) та біологічними ознаками та симптомами (цистит, пієлонефрит [APN для гострого пієлонефриту], гострий простатит та інші прояви ІМС у чоловіків. Цей документ стосується лише гострих форм захворювання (у Інтерес спрощення і, згідно з загальновживаними медичними термінами, термін "гострий" не завжди вказується). Цей документ зосереджується на інфекціях сечовивідних шляхів у дорослих і може використовуватися підлітками у віці до 16 років.
Коли посів сечі позитивний, першим кроком є відрізнити колонізацію від інфекції (рис. 1).
Рис. 1. Термінологія та загальна стратегія управління.
1.3.2. Посів сечі
Посів сечі показаний при всіх клінічних підозрах на ІМП - за винятком неускладненого циститу - та для діагностики колонізації, що вимагає лікування (вагітність, запланована урологічна процедура). Контрольна культура сечі не потрібна протягом періоду спостереження за будь-якою ІМП (включаючи APN та чоловічу ІМП), за винятком випадків несприятливого клінічного результату. Поріг лейкоцитурії ≥ 104/мл, отриманий звичайним методом оптичної мікроскопії, використовується для підтвердження діагнозу ІМП [8]. Цей поріг може дещо відрізнятися в залежності від автоматизованих пристроїв відбору. Тому слід посилатися на контрольні значення, зазначені у звіті про біологічне дослідження. Поріг значущості для бактеріурії залежить від збудників бактерій та від статі пацієнта (табл. 2). Ці порогові значення вказані лише для довідки: у разі клінічних симптомів, що свідчать про ІМП та бактеріурію чи рівень лейкоцитурії нижче порогового значення, клінічні симптоми мають перевагу над рівнями бактеріурії/лейкоцитурії [9]. У жінок пороги значущості зараз подібні для циститу та APN.
Таблиця 2. Поріг бактеріурії.
| Види бактерій | Значущий поріг (UFC/мл) | |
| Самець | Самка | |
| Кишкова паличка, S. saprophyticus | ||
| Ентеробактерії, крім кишкової палички, | ≥ 10 3 | ≥ 10 3 |
| Enterococcus, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus | ≥ 10 3 | ≥ 10 4 |
1.4. Загальні принципи лікування антибіотиками та епідеміологія стійкості серед штамів кишкової палички
Основні рекомендації: діагностичні засоби
При виборі лікування антибіотиками необхідно враховувати три критерії:
- ефективність, тобто збудник повинен бути сприйнятливим до попередньо призначеного антибіотика, а молекула повинна адекватно дифузувати в зараженому місці;
- переносимість, яка повинна відповідати природному анамнезу лікуваної патології (хороший прогноз при неускладненому циститі - який можна вилікувати за допомогою простого гіпердіурезу - означає, що побічні явища є неприйнятними, хоча і рідкісними);
- екологічний вплив на мікробіоти кишечника повинен бути якомога обмеженим. В даний час використовується така ієрархія: дуже незначний вплив на фосфоміцин, нітрофурантоїн та півметацилін; високий вплив на цефалоспорини третього покоління (3GC), фторхінолони та меншою мірою амоксицилін-клавуланова кислота та ко-тримоксазол; щадні стратегії карбапенему є обов’язковими
Таблиця 3. Поширеність антибіотикорезистентності у Франції у 2016 році серед штамів E. coli, відповідальних за інфекції сечовивідних шляхів дорослих поза громадою.
| 20% | Амоксицилін | Загальна чисельність населення |
| Амоксицилін-клавуланова кислота | Загальна популяція, відповідно до відповідних концентрацій для APN та ІМС чоловічої статі | |
| TMP та SMX-TMP | ІМПС з ризиком ускладнення |
Рівень резистентності визначається на основі даних, зібраних з різних мереж спостереження, з акцентом на штами E. coli (найбільш поширені види під пильним моніторингом) (Таблиця 3) [10]. Рівні резистентності значно варіюються в залежності від особливостей пацієнтів. Тому лікарі повинні завжди посилатися на рівень резистентності відповідної групи пацієнтів. Крім того, рівні стійкості залежать від “точок розриву” (граничні значення, що відрізняють сприйнятливі штами від стійких штамів, коли доступна лише одна точка розриву, або сприйнятливі штами від штамів із проміжним або стійким малюнком, коли доступні дві граничні точки). Результати тесту на антимікробну чутливість доступні. Таким чином, антимікробний засіб з найвужчим спектром може бути призначений відразу. Найчастіше потрібно емпіричне лікування антибіотиками. Тому лікування повинно охоплювати багато потенційних збудників відповідно до рівня ризику стійкості до антибіотиків, адаптованого до клінічних критеріїв:
- ≤ 20% ризику неускладненого циститу (приблизно 50% спонтанного лікування та дуже низький ризик прогресування до APN) [11,12];
- ≤ 10% ризику APN, ІМП у чоловіків, циститу при вагітності та інших проявів циститу з ризиком ускладнення.
Слід виділити кілька моментів:
Основні рекомендації: інфекції сечовивідних шляхів у чоловіків
Ці вказівки фінансував НДІФЛ.
Автори висловлюють подяку членам Навчальної групи Французького товариства інфекційних хвороб (французька абревіатура SPILF) за критичні коментарі та перегляд цих рекомендацій: Ерік Бонне, Жан-П'єр Бру, Бернар Кастан, Роберт Коен, Сільвен Діамантіс, Ремі Гаузіт, Бенуа Гері, Тхан Лекомпт, Філіп Леспри, Лоуренс Молен, Ів Пеан, Ліонель Пірот, Жан-Поль Шталь, Крістоф Страді, Еммануель Варон, Фанні Вуотто та Клер Вінтербергер.
Автори також хотіли б подякувати науковим товариствам, до яких входили автори та члени Навчальної групи: Французька урологічна асоціація (французька абревіатура AFU), Французьке товариство мікробіології (SFM), Французький національний коледж викладачів загальної практики (CNGE), Французьке товариство радіології (SFR), Французьке товариство гінекологів (SFG), Французька група інфекційних хвороб (GPIP) Французького товариства педіатрії (SFP), Французьке товариство геріатрії та геронтології (SFGG).
Розкриття відсотків
Автори не подали заяву про конкуруючий інтерес.
2.1. Вступ
Це оновлення рекомендацій щодо лікування спільних бактеріальних інфекцій сечовивідних шляхів (ІМП) у дорослих було проведено під егідою Французького інфекційного патологічного товариства (СПІЛФ) із експертами з відповідних дисциплін: інфекційних хвороб, мікробіології, урології, загальна медицина, геріатрія та рентгенологія.
Відповідно до методології HAS [1] кожній рекомендації присвоювались оцінки A, B або C відповідно до рівня наукових доказів, віднесених до досліджень, на яких вона базується (Таблиця 1). Коли даних у літературі було недостатньо, рекомендації ґрунтувались на професійній домовленості з урахуванням стану практики та думок експертів.
Рекомендації були розміщені на веб-сайті SPILF (www.infectiologie.com) у 2014 році (цистит; пієлонефрит; чоловічі інтерфейси), а потім завершені в 2015 році (графічні інтерфейси; позиціонування темоциліну та триметоприму [TMP]). Цей текст узагальнює основні повідомлення та включає деякі модифікації, узгоджені у 2017 році, щоб врахувати оновлення стійкості бактерій до антибіотиків та останні публікації.
Таблиця 1. Рівень доказовості та міцність рекомендацій.
Потужне рандомізоване контрольоване дослідження
Рандомізоване контрольоване дослідження низької потужності
III рівень
Сучасне нерандомізоване контрольоване дослідження
Когортне дослідження
2.2. Термінологія та загальна стратегія управління
Раніше відома як безсимптомна бактеріурія, колонізація сечі відповідає ситуаціям, коли мікроорганізми присутні в сечі, причому самі вони не генерують клінічних проявів, і чи є пов'язана з цим лейкоцитурія [2]. Крім вагітності, поняття про поріг бактеріурії не існує.
ІС об’єднує різні ситуації, що поєднують клінічні ознаки - місцеві чи загальні - та біологічні ознаки: цистит, пієлонефрит (АНП для гострого пієлонефриту), гострий простатит та інші форми ІМ у чоловіків. Тут обговорюються лише гострі форми (для простоти та відповідно до чинної медичної мови термін "гострий" систематично не згадується). Цей текст про інфекції сечовивідних шляхів у дорослих можна застосовувати з 16 років.
Для керівництва управлінням (рис. 1) першим кроком позитивного ЄЦБУ є розрізнення колонізації та інфекції.
У випадку користувальницького інтерфейсу мова йде про встановлення, чи це проста форма, чи існує ризик ускладнення. Термін ІМП з ризиком ускладнення є кращим перед колишньою назвою ускладнений інтерфейс, оскільки це форми з принаймні одним фактором ризику (RDF), що може зробити інфекцію більш важкою або важчою для лікування, без ускладнення обов’язково встановлювати . Ускладненнями ІМП є, з одного боку, будь-яка органічна або функціональна аномалія сечового дерева (залишки сечового міхура, рефлюкс, літіаз, пухлина, недавній урологічний акт тощо), а з іншого боку, певні ділянки: чоловіча стать, вагітність, літній пацієнт із критеріями слабкості (див. нижче), важкою хронічною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 95%) за відсутності вираженої імуносупресії: у цьому контексті негативний БО повинен спочатку шукати іншого діагнозу [5]. У чоловіків, що страждають симптомами, користь БО полягає навпаки у високому позитивному прогнозному значенні (> 90%): виявлення лейкоцитів або нітритів тут суттєво свідчить про ІІ; навпаки, негативний BU не виключає діагнозу UI [6], [7].
При неускладненому циститі єдиним рекомендованим обстеженням є БО. Для інших форм користувальницького інтерфейсу BU не є обов’язковим, у будь-якому випадку повинен бути здійснений ECBU.
Таблиця 2 Пороги бактеріурії.
| Види бактерій | Поріг значущості (КУО/мл) | |
| Людина | Жінки | |
| Кишкова паличка, S. saprophyticus | ≥ 10 3 | ≥ 10 3 |
| Ентеробактерії, крім E. coli, Enterococcus, C.urealyticum, P. aeruginosa, S. ауреус | ≥ 10 3 | ≥ 10 4 |
2.3.2. Цитобактеріологічне дослідження сечі (ECBU)
ECBU призначається за наявності будь-яких клінічних підозр на UI, за винятком простого циститу, та для діагностики колонізацій, що потребують лікування (вагітність; запрограмована урологічна процедура). Контрольний ECBU не потрібен під час спостереження за будь-яким інтерфейсом користувача (включаючи PNA та чоловічий інтерфейс), якщо тільки клінічний перебіг не є несприятливим.
Для діагностики UI поріг лейкоцитурії становить ≥ 104/мл для традиційного методу світлової мікроскопії [8]. Зверніть увагу, що цей поріг може дещо відрізнятися в залежності від автоматизованих відсівних машин; Тому доцільно посилатися на нормальні значення, зазначені у звіті про медичну біологічну експертизу. Поріг значущої бактеріурії залежить від задіяних видів бактерій та статі пацієнта (табл. 2). Ці пороги наводяться як вказівка: у разі розбіжностей між очевидною клінічною картиною ІМП та бактеріурією або лейкоцитурією нижче порогу, клінічна картина має перевагу [9]. Зверніть увагу, що у жінок більше не існує різниці між порогом залежно від того, чи це цистит чи АНП.
Ключові повідомлення: діагностичні засоби
2.4. Загальні принципи антибіотикотерапії та епідеміологія стійкості до кишкової палички
Таблиця 3. Поширеність антимікробної резистентності у Франції у 2016 році серед ізолятів кишкової палички, відповідальних за придбаний у громаді ІП у дорослих.
| 20% | Амоксицилін | Загальна чисельність населення |
| Амоксицилін-клавуланова кислота | Загальна популяція відповідно до концентрацій, придатних для чоловіків ANP та ІМП | |
| TMP та SMX-TMP | Інтерфейс користувача з ризиком ускладнення |
Для вибору антибіотикотерапії необхідно враховувати три параметри:
- ефективність, що означає, що штам-порушник чутливий до даного антибіотика і що молекула дифундує в інфіковану ділянку;
- толерантність з рівнем вимог, адаптованим до природної історії патології, що лікується (доброякісний прогноз простого циститу, який можна вилікувати простим курсом діурезу, робить серйозний побічний ефект неприйнятним, навіть якщо це дуже рідко);
- екологічний вплив на мікробіоти кишечника, якщо це можливо, якомога нижчий, ієрархія, при сучасному рівні знань, така: дуже низький вплив на фосфоміцин, нітрофурантоїн та півмецилінам; значний вплив на цефалоспорини 3-го покоління (C3G), фторхінолони та меншою мірою амоксицилін-клавуланова кислота та котримоксазол; потреба в економії для карбапенемів.
На практиці відсотки резистентності визначаються на основі даних різних мереж спостереження, заснованих на Е. coli, дуже домінантному штамі з точки зору поширеності та підлягає лише вичерпному моніторингу (табл. 3) [10]. Показники опору можуть істотно відрізнятися залежно від рельєфу місцевості. Тому, коли це можливо, слід робити посилання на рівень резистентності відповідної групи пацієнтів. Крім того, показники стійкості залежать від "критичних концентрацій" (межі, що дозволяють відрізнити чутливі штами від стійких штамів, коли є лише одна критична концентрація, або чутливі штами від проміжних та стійких штамів, коли є дві критичні концентрації.).
За певних обставин лікування може бути відкладено до результату літнього часу, що дозволяє застосовувати найвужчий спектр із самого початку. У більшості випадків необхідне імовірнісне лікування антибіотиками. Потім вибір повинен охопити високий відсоток бактерій, які потенційно можуть бути задіяні відповідно до рівня ризику стійкості до антибіотиків, адаптованого до клінічного контексту:
- ризик ≤ 20% для неускладненого циститу (приблизно 50% мимовільного лікування - і дуже низький ризик перетворення в АНП) [11], [12];
- ризик ≤ 10% для АНК, чоловічих ІМП, циститу вагітності та інших циститів із ризиком ускладнення.
Слід підкреслити кілька елементів:
Жоден імовірнісний вибір третього рядка не є оптимальним:
- не рекомендується застосовувати фторхінолони (професійний консенсус) у цій ситуації, враховуючи їх тиск на відбір, та резервувати цей клас для більш важких інфекцій [35];
- у Франції не рекомендується використовувати нітрофурантоїн (професійний консенсус) для цього показання, враховуючи його регуляторне становище, яке саме підкріплюється ризиком дуже рідкісної, але серйозної токсичності [36];
- рівень резистентності до котримоксазолу (SMX-TMP) та TMP близько 20% [10].
Крім того, у дуже рідкісних ситуаціях, коли не буде вказано ні фосфоміцину трометамолу, ні півмецилінаму, ЄКБУ пропонується направляти задокументовану стратегію терапії антибіотиками згідно з тими ж процедурами, що і гострий цистит з ризиком задокументованих ускладнень (див. Нижче). консенсус).
Рутинна переоцінка непотрібна, але слід порадити повторну консультацію, якщо клінічного лікування не існує, маючи на увазі, що для покращення функціональних ознак часто потрібно 2-3 дні. У разі невдачі (визначається збереженням ознак без поліпшення стану через 3 дні), тоді вказується ЄЦБУ, із стратегією вибору, змодельованою на основі стратегії циститу з ризиком ускладнення (див. Нижче).
У разі невдачі та лікування, або у разі циститу E-ESBL, тривалість лікування не змінюється, поки штам повністю чутливий до використовуваної молекули.