Реконструкція грудей після раку молочної залози

Реконструкція молочної залози після лікування раку

Гербер, Бернд; Маркс, Маріо; Унч, Майкл; Фаріді, Андрі

молочної

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Щороку в Німеччині проводять близько 8000 реконструкцій молочної залози після мастектомії. Внаслідок різних гетерологічних та аутологічних процедур, а також змінених рекомендацій щодо променевої терапії консультування пацієнтів стало більш складним.

Методи: Вибірковий пошук літератури за ключовими словами: "мастектомія" та "реконструкція молочної залози" у період 2005–2014 рр.

Результати: Метою реконструкції молочної залози є досягнення онкологічно безпечного та довготривалого естетично задовільного результату для пацієнтки. Гетерологічні, тобто реконструкції грудей на основі імплантатів (IBR) та аутологічні (ABR) є додатковими процедурами. Негайна реконструкція зберігає шкіру, природну форму грудей та дозволяє уникнути психологічних травм мастектомії. Якщо постмастектомічне опромінення (ПМРТ) не показано, реконструкція імплантату з сіткою або без неї/«безклітинний шкірний матрикс» (ADM) є часто використовуваним варіантом. Такі ускладнення, як сероми, інфекції та експлантати, значно вищі при використанні ADM, ніж коли вони не використовуються (15,3% проти 5,4%). Якщо проводиться ПМРТ, слід очікувати, що реконструкція молочної залози на основі імплантатів призведе до ускладнень у 1–48% випадків, особливо капсульних контрактур III/IV ° за Бейкером (7–22%) та дослідження протезів (9–41%). Альтернативою є первинна, краще вторинна, аутологічна реконструкція. Результат ABR є стабільнішим у довгостроковій перспективі, але операція набагато складніша. Аутологічна реконструкція молочної залози після ПМРТ не збільшує ризик серйозних ускладнень (20,5% проти 17,9% без опромінення).

Висновок: Наразі бракувало рандомізованих клінічних досліджень, які б порівнювали методи реконструкції між собою. При відсутності радіації рекомендується негайна реконструкція за допомогою імплантату. Якщо показано променеве опромінення, процедурою вибору є вторинна аутологічна реконструкція молочної залози. Подальші дослідження повинні дослідити якість життя та довгостроковий естетичний результат після реконструкції молочної залози.

Щороку близько 75 000 жінок, у яких вперше діагностували рак молочної залози, у Німеччині потребують мастектомії у 27% всіх випадків. Приблизно третина жінок хотіла б провести іпсилатеральну реконструкцію молочної залози, ще 1000 - профілактичну мастектомію з реконструкцією (N = 8000) (e1 - e3). У США щороку проводять близько 100 000 реконструкцій молочної залози, причому 230 000 нових випадків раку молочної залози зменшуються і кількість операцій із збереження грудей падає (1). Це можна зробити гетерологічно шляхом реконструкції молочної залози на основі імплантатів (IBR), аутологічно через власні тканини організму (аутологічна реконструкція молочної залози [ABR]) або комбінацією обох процедур. В даний час відбувається інтенсивна дискусія щодо оптимального хірургічного втручання та термінів реконструкції.

Систематичний огляд сучасних варіантів реконструкції молочної залози, показань та протипоказань наведено нижче.

Матеріал і метод

Вибіркове дослідження літератури щодо пошукових термінів "мастектомія та реконструкція молочної залози" за період 1 січня 2005–1. 1. 2015 р. В базі даних Pubmed літератури, німецький настанова S-3 "Діагностика та терапія раку молочної залози" (e4), рекомендована терапія AGO-Mamma (Робоча група з гінекологічної онкології, Mamma Organ Group) (e5), Керівництво Американського товариства Пластичні хірурги (1), керівні принципи NCCN (e6) та база даних Кокрана (e7). Висловлювання оцінювали за критеріями Оксфорда (e8).

Наявні дані про будь-який тип реконструкції - особливо про все частішу операцію на вільному клапті - час та фактори ризику обмежені через відсутність рандомізованих досліджень і в основному базуються на одноцентрових ретроспективних оцінках (e9). Вони демонструють значну упередженість, особливо при використанні сіток та імплантатів, але це видається зрозумілим з огляду на індивідуальність реконструкції грудей (e10). Навіть в одній країні різні системи охорони здоров’я призводять до різниці у частоті та типі реконструкції грудей (2, 3, e11, e12).

Автологічна проти гетерологічної реконструкції

Первинна аутологічна реконструкція молочної залози проводиться у 14% у США. Вони переважно відбуваються в університетських закладах. Педукульовані клапті - бажано з живота - становлять 68%, тоді як лише близько 28% опитаних пластичних хірургів виконують вільні клапті - бажано DIEP ("глибокий нижній епігастральний клапоть") (e17). Частка аутологічних реконструкцій молочної залози в США багато в чому залежить від місцевої щільності пластичних хірургів, страхового статусу, фінансових ресурсів та запланованої променевої терапії (13, 15, e18).

Порівняно з реконструкцією імплантатів, вартість вільних клаптів з мікрохірургічним анастомозом у 2,5 рази більше і зростає з ускладненнями (16). Косметичний результат аутологічної реконструкції молочної залози є стабільнішим у довгостроковій перспективі, ніж після реконструкції грудей на основі імплантації (17). Аутологічна реконструкція молочної залози може навіть стати більш економічно ефективною в довгостроковій перспективі, ніж імплантаційна реконструкція молочної залози (e19). З іншого боку, після аутологічної реконструкції молочної залози потрібні 100% друга, 53% третя та 12% четверта операції (реконструкція соска, пізні ускладнення, корекція) (7).

Якість життя після реконструкції грудей

Задоволеність пацієнта після реконструкції імплантату порівняно з аутологічною реконструкцією (TRAM) була порівнянна через рік (дані про задоволеність 46,1% від усіх пацієнтів), тоді як через два роки (дані про задоволеність 38% пацієнтів) задоволеність (співвідношення шансів) 2.8; p (таблиця 2) (e30). Опитування американських пластичних хірургів показали, що близько 80% реконструкцій молочної залози є негайними (13, e17). Якщо показане постмастектомічне опромінення, вторинна реконструкція молочної залози рекомендувалась у 81%. Після постмастектомічного опромінення реконструкцію можна і потрібно проводити автологічно або гетерологічно, залежно від індивідуальних обставин (променева реакція шкіри, підшкірної жирової клітковини, функції рук тощо) та побажань пацієнта.

При відкладеній негайній реконструкції молочної залози в грудну залозу вкладають заповнювальний протез у зв'язку з мастектомією, що зберігає шкіру. Якщо опромінення не показано на підставі остаточної гістології, протектор-заповнювач замінюється кінцевим імплантатом. Якщо показане опромінення після мастектомії, імплантат змінюють після опромінення. Частота ускладнень була високою - 32% (постмастектомічне опромінення перед реконструкцією молочної залози на основі імплантату) та 44% (реконструкція молочної залози на основі імплантації перед опроміненням після мастектомії; р = 0,176) в обох групах, тоді як задоволеність косметичним результатом становила лише 50% та 62% (р = 0,238) був (e31). З точки зору авторів, "відкладена негайна" реконструкція молочної залози сьогодні прийнятна лише у виняткових випадках.

Фактори ризику післяопераційних ускладнень після аутологічної або гетерологічної реконструкції молочної залози

Рекомендації щодо ад'ювантної терапії для випромінювання після мастектомії або проти нього "все ще" ґрунтуються на статусі вузла, важливість якого в даний час слід розглядати критично (20, e32, e33).

Постмастектомічне опромінення після або до реконструкції молочної залози на основі імплантатів значно збільшує ризик ускладнень (раневі інфекції, експлантації, некроз шкіри, утворення сероми, скорочення капсул). У пацієнтів з реконструкцією імплантатів та післяопераційним опроміненням спостерігалося значно більше ускладнень у 41–48% порівняно з 4–23% у неопромінених пацієнтів (10, 21–23). Після постмастектомічного опромінення довготривалі контрактури капсули Бейкера III/IV ° та експлантати протезів у 9–41% трапляються у 7–22%, тоді як це відбувалося без опромінення відповідно у 0,5–2% та 8–20% (24–27).

Чи застосовується гетерологічний, аутологічний або комбінація обох методів реконструкції після опромінення після мастектомії, залежить від місцевої шкірної ситуації та побажань пацієнта. Однак існує вищий рівень рекомендацій щодо аутологічної реконструкції молочної залози порівняно з реконструкцією протезів (табл. 3). Це повинно відбуватися не раніше ніж через шість місяців після закінчення променевої терапії (e41).

Після опромінення після мастектомії та дослідження протеза через капсулярну контрактуру переважною є аутологічна реконструкція.

Поточне і тривале зловживання нікотином пов'язане з погіршенням мікроциркуляції, а отже, у три-п'ять разів частішими порушеннями загоєння ран (e42, e43). Мета-аналіз 14585 реконструкцій протезів після шкірнозберігаючої мастектомії виявив значне збільшення ризику передчасної втрати протеза у віці> 55 років (співвідношення шансів: 1,66; p = 0,013), ожиріння (співвідношення шансів: 2,14-3,17; p 600 g або розмір чашки> C) повідомили про більше хірургічних ускладнень (великі 18%, середні 7% та маленькі груди 3%; P = 0,0003) (e44). Іншими факторами ризику ускладнень при будь-якій формі реконструкції молочної залози були серцево-судинні захворювання, інтраопераційне переливання крові, ASA> 3 та важка втрата ваги перед операцією (e45, e46). У серії з 2138 аутологічних реконструкцій - переважно з клаптями DIEP - частка повних втрат клаптів становила 2,1% і не залежала від віку, індексу маси тіла, куріння, попереднього опромінення після мастектомії та хіміотерапії (32). Частота часткового некрозу клаптя та порушень загоєння ран - особливо в зоні підйому - була значно збільшена з урахуванням цих факторів ризику (e47).

З іншого боку, є також дослідження, які не виявили збільшення частоти ускладнень із старшим віком, індексом маси тіла, використанням ADM («безклітинний шкірний матрикс») та курінням (21, e48).

Системні захворювання з впливом на мікроциркуляцію (цукровий діабет, колагеноз, гіпертонія) можуть збільшити ризик ускладнень після реконструкції молочної залози залежно від тривалості, тяжкості та лікування. Наприклад, значно збільшився рівень хірургічних ускладнень (співвідношення шансів: 1,58) для діабетиків після аутологічної реконструкції молочної залози, тоді як частота ускладнень після реконструкції молочної залози на основі імплантації була однаковою (33).

Профілактика та дренаж антибіотиків

Мета-аналізи не показали переваг щодо необхідності та тривалості антибіотикопрофілактики або дренажної вставки щодо раневих інфекцій та результату (34, 35). Навпаки, опитування 4669 пластичних хірургів у Північній Америці показали, що 81% респондентів помістили дренаж у реконструйовану грудну клітку, а 93% не користувалися дренажем лише після пологів 600 мл), ускладнення виникали частіше після використання безклітинних сіток (46,2 % проти 22,7%) (40, e58 - e61). Застосування стерильних «готових» до використання безклітинних сіток може значно зменшити ризик ускладнень.

Як альтернативу сіткам і безклітинним сіткам, пацієнтки з птозом та/або які хочуть зменшити груди, можуть використовувати нижній педальований, глибокотеталізований клапан дермофата (аутодермальний трансплантат), який покриває імплантат разом з грудним м'язом.

Реконструкція молочної залози на основі імплантантів та аутологічна реконструкція молочної залози отримала значний розвиток в останні роки. Рандомізоване дослідження реконструкції молочної залози буде практично неможливим з етичних міркувань та індивідуальності суб'єкта. Майбутні дослідження повинні забезпечити довгострокові результати окремих процедур - особливо переваги мереж - та задоволення пацієнтів. Слід також проаналізувати витрати, ускладнення та подальші операції, а також структури догляду.

Професор Фаріді отримав гонорари за консультації та відшкодування плати за участь у конгресі від pfm medical ag, Кельн та DIZGgGmbH, Берлін.

Професор Гербер отримав гонорари за консультації та виступи від таких компаній: AstraZeneca, Novartis, Roche, TEVA, JanssenCilag, Celgene та Pfizer.

Проф. Маркс та Унч заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
подано: 5 березня 2015 р., перероблена версія прийнята: 10 червня 2015 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Бернд Гербер
Університетська жіноча клініка Росток
Suedring 81, 18059, Росток, Німеччина
[email protected]

Як цитувати
Гербер Б, Маркс М, Унч М, Фаріді А: Реконструкція грудей
після лікування раку. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593-600.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0593