Ректовагінальний свищ - причини, симптоми, діагностика та лікування

Ректовагінальний свищ - вроджений або набутий патологічний зв’язок між порожнинами прямої кишки та піхви. Прояв газів, слизу та калу через піхву, біль у промежині, біль під час статевого акту, дизуричні розлади. Для діагностики за допомогою вагінального дослідження, ректовагінального дослідження, сигмоїдоскопії, фістулографії. Лікування може проводитися лише з висіченням/або заміщенням дефекту ректоваскулярно-вагінальної перегородки власною тканиною пацієнта, колагеновим пластиром або пробкою.

Ректовагінальний свищ

Ректовагінальні свищі зустрічаються порівняно рідко. Лише в 0,001% випадків вони є вродженими, поширеність захворювання у дорослих не перевищує 0,33%. Більшість жінок дітородного віку хворі через тісний зв'язок патології з травмою при народженні. Зазвичай нориці ректовагінальної перегородки невеликі (1,0-2,0 мм у діаметрі), в деяких випадках розмір отворів свища може становити кілька сантиметрів. Хоча захворювання не становить загрози для життя пацієнта, його клінічні прояви доставляють значний дискомфорт. Оскільки класична операція з видалення таких свищів майже в третині випадків закінчується рецидивами, фахівці в галузі гінекології та проктології постійно працюють над тим, щоб знайти менш інвазивні та більш ефективні втручання.

Причини ректовагінального свища

Стінки піхви і прямої кишки щільно прилягають один до одного на досить великій площі. Коли виникають схильні умови, цілісність ректовагінальної перегородки може порушуватися з утворенням ректовагінальної нориці. Надзвичайно рідкісна патологія є вродженою - в більшості випадків вона формується під впливом зовнішніх причин. Призводять до утворення ректовагінальних свищів:

Патогенез

Ключовим елементом утворення нориць у ректовагінальній перегородці є підвищений тиск у прямій кишці (порівняно з піхвою). Коли ці органи спілкуються, слизова оболонка кишечника швидко трансформується в порожнину піхви. Для його кругової відстані від країв дефекту потрібно не більше 7 днів. Оскільки кишковий вміст постійно надходить в отриманий канал, грануляція пошкодженої ділянки не відбувається. Повне формування типової губоподібної нориці займає до 4 місяців (за винятком випадків масивного подрібнення тканини під час тривалих пологів або проникаючих травм).

Класифікація

Класифікація ректовагінальних нориць базується на їх формі та розташуванні щодо краю анального отвору. Розрізняють такі типи свищів:

Високий - локалізується на відстані 60 мм і більше від краю заднього проходу.
середній - 30-60 мм від краю заднього проходу.
Низький - локалізується не більше ніж на 30 мм вище заднього проходу.

Більшість свищів мають класичну форму губ, їх отвори у піхві та прямій кишці збігаються, а канал короткий і прямий. На тлі гострого парапроктиту, коліту або проникаючої рани анальної області, так звані трубчасті свищі, які характеризуються декількома протоками, утворюють прожилки і міхурові порожнини з гноєм в наднирковій тканині.

Симптоми ректовагінального свища

Симптоматика визначається розміром і розташуванням протоки свища. Типові симптоми - виділення через піхву, кишкові гази, неконтрольований секрет слизу (при дрібних свищах) і калових масах (при великих норицях). Піхвові виділення у деяких пацієнтів з асоційованою інфекцією гнійні, виникає дискомфорт, хворобливі відчуття, печіння та свербіж піхви та промежини. Коли запалена тканина розтягується, ця форма і оточує свищ, жінка, яка відчуває біль під час статевого акту. При інтенсивному больовому синдромі секс стає неможливим.

Незважаючи на ретельну гігієну, пацієнт постійно відчуває неприємний запах калу, який може спричинити психолого-емоційні розлади - пригнічений настрій до депресії, дратівливість, сльози. Коли запалення поширюється в сечовидільній системі, дизуричні розлади доповнюють клінічну картину - біль і сечовипускання.

Ускладнення

Ректовагінальні свищі ускладнюються місцевими та висхідними інфекційно-запальними захворюваннями органів статевої та сечовидільної систем. У цих пацієнтів частіше зустрічаються гострий та хронічний кольпіт, ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгіт, аднексит, параметрити, уретрит та цистит. Якщо бере участь запальний процес придатків матки, можливі порушення менструального циклу аж до повного зриву менструації. Зростає ризик безпліддя та викидня. Наприклад, з боку шлунково-кишкового тракту виникають такі ускладнення, як запор або запор, навпаки, рідкий стілець.

діагностика

Якщо є підозра на ректовагінальний свищ, призначається оглядовий комплекс для виявлення каналу свища, оцінки його розміру, форми та розташування. Для діагностики найбільш інформативні:

Огляд на стільці. Зображення в дзеркалах на задній частині піхви показало характерний отвір, через яке може протікати слиз або кал. Ручне обстеження підтверджує наявність нориць, виявляє рубці навколишніх тканин. При необхідності можна скористатися дзвіночком.
Дворучне ректовагінальне дослідження. Розширює регулярний гінекологічний огляд, дозволяє виявити нориці на передній стінці прямої кишки, а також з'єднати їх з піхвою.
Ректороманоскопія. Детальний огляд слизової прямої кишки на ній є злегка свищевим розкриттям. У випадках сумнівів тканину можна видалити для дослідження за допомогою ендоскопічного пристрою.
Фістулографія. Один з найбільш інформативних методів діагностики. Введення в рентгеноконтрастну речовину свища з наступною серією пострілів дозволяє точно визначити кількість, напрямки та довжину свищів, розпізнає плями та порожнини.

У більш складних діагностичних випадках рекомендується хроморетектоманоскопія як додатковий метод - ректальне ультразвукове дослідження з ректальним зондом, піхвою, прокто- та іригологією. Для оцінки функціональності анального сфінктера можуть бути призначені електроміографія та сфінктерометрія. Диференціальна діагностика проводиться з припущенням, що існують і інші захворювання, ускладнені прямо-вагінальним свищем, - злоякісна пухлина, дивертикульоз, хвороба Крона та т. п. Для діагностики, крім гінеколога, зазвичай залучається до проктолога.

Лікування ректовагінального свища

Єдине лікування захворювання - хірургічне. У разі гострої травми ректовагінальної перегородки накладання швів на дефект протягом перших 18 годин. При такому підході ймовірність септичних ускладнень мінімальна. Усунення сформованого свища є складним завданням, яке часто виконується у два етапи. У деяких випадках, коли ризик наслідків втручання перевищує дискомфорт, який відчуває пацієнт, рекомендується уникати хірургічного втручання. Очікувана тактика виправдана при невеликих свищах з мінімальними клінічними проявами (виділення невеликої кількості газів і слизу без болю та ускладнень).

В 70% випадків за 2-3 місяці до процедури видалення свища на передній черевній стінці накладається колостома для видалення калу. Тимчасове відключення нижньої частини кишечника створює умови для лікування місцевого запалення, після чого деякі нориці заживають самостійно. На сьогодні розроблено більше 30 методів хірургічного лікування ректовагінальних свищів. Різні методики розрізняються за доступом (ректальний, промежинний, вагінальний, а при великих ураженнях - кавітальний), так і пластична техніка. Щоб позбутися від дефекту використання тканини:

Авто або алотрансплантат. Після висічення рубцево-модифікованої тканини та нориці свищ закривають клапаном тканини пацієнта або колагеновим пластиром. Для аутотрансплантації візьміть тканини прямої або піхвової стінки або судинний жир від основи великих статевих губ.
Біологічні колагенові пробки. Перевагою методу є безпека та низька інвазивність. Втручання проводиться без порізів, одночасно в канал свища вводиться обтуратор, виготовлений з колагенових волокон. Пробка фіксується шовним матеріалом з прямої кишки, добре покриває дефект ректовагінальної стінки і повністю заміщується власною тканиною протягом декількох тижнів.
Титанові затискачі. Новий метод лікування свищів ректовагінальної перегородки. Передбачає здавлювання стінок каналу за допомогою спеціального титано-нікелідового затиску, що володіє пам'яттю форми. Відрізняється безболісно і легко протягом післяопераційного періоду.

Якщо є дані, операція з видалення фістульного каналу поєднується з передньою леваторопластикою, вагінопластикою та сфінктеропластикою (з м’язовим дефектом, що стискає задній прохід). Після повного загоєння колостоми нориці, якщо вона перекривається, закрийте.

Прогнозування та профілактика

Тканини, що складають ректовагінальну перегородку, дуже тонкі і зазвичай змінюються запальними процесами. Тому частота рецидивів захворювання досягає 18-32% при традиційних операціях, і 10-15% - при застосуванні біологічних коллагенових пробок. Якщо стабільного результату не вдається досягти протягом 3-4 місяців, триває повторне радикальне втручання. При правильній тактиці лікування досягається 96 позитивних результатів у% випадків. Якщо жінка планує вагітність після операції, пологи можливі лише за допомогою кесаревого розтину.

Для профілактики рекомендується вибрати оптимальну акушерську тактику для ведення вагітних з вузьким тазом, великими плодами, з нетиповими передлежаннями та вставками для голови, ранніми навколоплідними водами. Важливу роль відігравали обережне проведення акушерських операцій та надання допомоги, інвазивні маніпуляції, якісна ревізія родових шляхів і швидке закриття травм.