Ретролобкова радикальна простатектомія із збереженням нервів
Підсумкова література радикальна простатектомія: (Graefen et al., 2006).
Показання до ретролобкової радикальної простатектомії
Радикальна простатектомія показана при локально обмеженому (неметастатичному) раку простати. Тривалість життя повинна становити щонайменше 10–15 років, залежно від диференціації раку простати. Детальний опис варіантів терапії див. У розділі про рак простати.
Передопераційні препарати для радикальної простатектомії
Час роботи:
нервозберігаючу простатектомію слід проводити не раніше ніж через 8 тижнів після біопсії простати та через 3 місяці після ТУРП. Це зменшує зрощення між передміхуровою залозою та прилеглими ділянками та нервово-судинним пучком.
Здача аутологічної крові:
До радикальної простатектомії, з онкологічної точки зору, немає протипоказань для здачі аутологічної крові.
Підготовка кишечника:
Підготовка кишечника складається з прозорого відвару та пиття напередодні, дренажу (клізми) ввечері перед операцією.
Профілактика антибіотиками:
Позиціонування для ретролобкової радикальної простатектомії:
Лежаче положення, з невеликим поперековим розгинанням і трохи розведеними ногами. Після дезінфекції та стерильного покриття в сечовий міхур вводять постійний катетер.
Радикальна анестезія простатектомії:
Зазвичай загальний наркоз. Спинальна анестезія можлива, якщо не проводиться детальна лімфаденектомія.
Техніка ретролобкової радикальної простатектомії
 |
Позачеревинний доступ:
серединний розріз низу живота від пупка до симфізу. Відділ переднього листка прямої оболонки і фасції поперечного шва. Тупе збільшення простору retzii, тим самим краніально розсовуючи очеревину. Зображення vasa iliaca ext. та інт., сечовід і vasa testicularis. Вставка системи втягувача, тому операція виконується i. d. Зазвичай можна парами.
Двостороння тазова лімфаденектомія:
Вплив простати:
Передміхурова залоза черепно-краніальна з ретракційною системою, очищена від жирової тканини, а поверхневі вени, що викликають занепокоєння, згортаються і розрізаються [рис. Схема RRP (1)]. Двосторонній розріз ендопельвальної фасції до лобово-передміхурової зв’язки, яка розділена по обидва боки біля нижньої гілки лобкової кістки. Тепер область верхівки передміхурової залози може бути тупо оголена розсікаючим тампоном.
Розрив венозного сплетення Санторіні:
венозне сплетення над верхівкою передміхурової залози захоплюється затискачем Бабкока і забезпечується прокольною лігатурою. Аналогічна процедура венозного сплетення на простаті для запобігання повторному кровотечі. Венозне сплетення поступово ділиться вниз до уретри, кровотечі судини коагулюються біполярно або надшиваються. Препарат повинен знаходити шар між венозним сплетенням і простатою плоским; існує ризик резекції R1 у пухлинах у передній фіброзно-м’язовій стромі [Рис. Схема RRP (2)].
Захист нерва під час радикальної простатектомії:
Для нервозберігаючої простатектомії фасцію зверху простати ділять, починаючи від основи, щоб ізолювати нервовий пучок латерально. Цей підготовчий шар простежується до верхівки за допомогою Overholt; затискачі використовуються для зупинки кровотечі до розрізу фасції. Після відділення нервового пучка латерально уретру можна розрізати без ризику пошкодження верхівкового нерва.
Розрізання уретри:
Вентральна частина уретри розділена, поки катетер не буде чітко видно [рис. Схема RRP (3)]. Шви для анастомозу накладають о 9, 11, 1 та 3 годині (подвійний броньовий шов, такий як PDS 2–0 або Vicryl 2–0 з голкою 5/8). Після затискання сечового катетера у розкритій уретрі клапан відділяється і катетер втягується в таз. Якщо блокада зберігається, вона служить мобілізаційним засобом для простати. Відділ спинної уретри та тильної частини зовнішнього сфінктера, який прикріплюється до шийки міхура. Потім на 5 та 7 годину накладають два анастомотичні шви. Додаткові шви можна накласти через дорсальний сфінктерний апарат, який згодом оточує шийку сечового міхура (шви Рокко). Це повинно призвести до поліпшення раннього континенту та герметичності анастомозу (Rocco et al., 2009).
Висхідна простатектомія:
Шар між прямою кишкою і простатою оголюється після розрізання залишків зовнішнього м’яза сфінктера. Шар між простатою і прямою кишкою простежується тупо (пальцем або розсікаючим тампоном) у базальному напрямку. Судинно-нервовий пучок відокремлюється від передміхурової залози, судини до передміхурової залози розрізаються між кліпсами [рис. Схема RRP (4)].
Підготовка насінних бульбашок:
Висхідний препарат оголює насінні бульбашки, які видно під фасцією Денонвільє. Після розрізу фасції Денонвілієра в області базальної передміхурової залози можуть оголитися тильна і бічна частини насінних бульбашок. Важливо триматися близько до насіннєвої бульбашки, інакше нервовий пучок може пошкодитись збоку на кінчику насінної бульбашки [рис. Схема RRP (5)]. Обидва сперматозоїди медіальні до насінних бульбашок і, забезпечені кліпсами, прорізані. Після кругової мобілізації насінних бульбашок судинний запас обрізають і розрізають на кінчиках насінних бульбашок. Насінні бульбашки тепер можна «скласти», утворюючи передміхурову залозу, і шар між простатою та сечовим міхуром може бути розірваний.
Низхідна простатектомія:
Низхідний препарат може замінити висхідний препарат у будь-який час, якщо анатомія заплутує; деякі автори також в першу чергу сприяють низхідному препарату. Перед переважно низхідним препаратом пучок судинного нерва ізолюють шляхом розрізування фасції простати аналогічно висхідному препарату.
Підготовка шийки сечового міхура:
Залежно від стадії пухлини шийка сечового міхура щадиться або резекується. Натягуючи катетер, чітко проступає межа між сечовим міхуром та простатою, де м’язи сечового міхура розсікаються від простати (з запасом безпеки або без нього) [Рис. Схема RRP (6)]. Кровотеча коагулюється біполярно. Після відкриття сечового міхура катетер розблоковують, а кінець витягують із сечового міхура. Обидва кінці стискаються затискачем і служать мобілізаційним засобом. Шийка сечового міхура тепер добре видно і обрізана. М’язи сечового міхура в даний час повністю розсічені від основи простати, осіваються насінні бульбашки. Сосочки передміхурової залози (зв’язок між бічною шийкою сечового міхура та передміхуровою залозою з судинами) розриваються між кліпсами, розташованими близько до основи насінних бульбашок.
Реконструкція шийки сечового міхура:
Реконструкція шийки сечового міхура не потрібна з ретельним захистом під час резекції. Якщо шийка сечового міхура занадто широка, її звужують швами о 6 годині (шов "тенісної ракетки"), а слизова оболонка затухає тонкими швами. Печерні сечоводи та остія.
Уретральний анастомоз:
Введення силіконового катетера 20 СН в сечовий міхур. Шви анастомозу, накладені на уретру, проходять через шийку сечового міхура у відповідній точці. Вузол від спинного до черевного. Тест на герметичність шляхом заповнення сечового міхура.
Закриття ран:
Дренування Робінзона 20 СН в малий таз. Зрошення ран. Закриття переднього листка прямої оболонки. Підшкірний шов. Шкірний шов.
Подальший догляд за радикальною простатектомією
Загальні заходи:
рання мобілізація. Профілактика тромбозу: Ін’єкції гепарину над пупком протягом чотирьох тижнів. Лабораторний контроль (Hb). Контроль ран. Спостереження за пухлиною.
Знеболення:
Структура дієти:
перший POP прозорі рідини, другий POP нежирна дієта, третій день повноцінне харчування. Лактулоза для пом’якшення стільця.
Дренажі та катетери:
Травма прямої кишки:
Травми прямої кишки трапляються рідко і лікуються у два шари інтраопераційно. Якщо це можливо, шов покривають більшим сальником. Якщо шиття є неадекватним, необхідно створити тимчасовий прайзер заднього проходу. Нетримання калу буває рідко. Факторами ризику травми прямої кишки є запущена стадія пухлини, попередні операції або опромінення передміхурової залози.
Пахова грижа:
Ризик розвитку пахової грижі становить близько 13–19% після RRP проти 3% у контрольних групах без операції; пахова грижа зазвичай розвивається в перші два роки (Zhu et al., 2012). Позачеревинний розріз низу живота, здається, є причиною грижі, оскільки лапароскопічні методи або промежинна простатектомія викликають значно меншу кількість гриж.
Інші ускладнення:
Анастомотична стриктура, витікання анастомозу, травма сечоводу, вкорочення статевого члена, клубова кишка. Серцево-судинні ускладнення: тромбоз, легенева емболія, інфаркт міокарда. Смертність 0,4%, основна причина легеневої емболії.
Простатектомія в Аугсбурзі
Ви хочете отримати простатектомію в Аугсбурзі від автора цієї сторінки? Запишіться на прийом доктора. Манські в урологічній груповій практиці, вул. Геггінгера, 49 в Аугсбурзі, 0821 512200. Додаткова інформація про Dr. Манський див. Урологічну групову практику в Аугсбурзі.
література ретролобкова простатектомія
Graefen et al. 2006 G RAEFEN, M .; W ALZ, J .; H ULAND, H.: Відкрита ретролобкова нервозберігаюча радикальна простатектомія.
В: Eur Urol
49 (2006), No 1, с. 38-48
Монторсі, Ф.; Брок, Г.; Лі, Дж .; Шапіро, Дж .; Поппель, Х. В.; Graefen, M. & Stief, C. Вплив нічного варденафілу проти попиту на відновлення еректильної функції у чоловіків після двосторонньої радикальної простатектомії, що щадить нерви.
Eur Urol, 2008 рік, 54, 924-931.
Рокко, Ф. та Рокко, Б. Анатомічна реконструкція рабдосфінктера після радикальної простатектомії.
BJU Int, 2009 рік, 104, 274-281.
Чжу, С.; Чжан, Х.; Сі, Л.; Чен, Дж. І Ніу, Ю. Фактори ризику та профілактика пахової грижі після радикальної простатектомії: систематичний огляд та мета-аналіз.
J Урол, 2012 рік.