Рішення страхового суду, 16 листопада 2017 року
Стаття 6 UVG. Заперечення переважно імовірного причинного зв’язку між травмою дерев’яного паростка та кільцевою зв’язкою на пальці аварії та на сусідньому пальці, флегмомі на сусідньому пальці та CRPS (рішення Страхового суду кантону Санкт-Галлен від
16 листопада 2017 р., УФ 2016/12).
Оскаржена у федеральному суді.
Рішення від 16 листопада 2017 року
Суддя з питань страхування Крістіан Галлаті Шнайдер (голова),
Суддя з питань страхування Йоахім Хубер та ін. Страховий суддя
Лісбет Меттл Фрей; Придворний писар Петро Вонліх
в особі адвоката маг. юр. Ернст Майкл Ланг,
Zinggenstrasse 3, 9443 Widnau,
Швейцарський фонд страхування від нещасних випадків (Сува), Fluhmattstrasse 1, PO Box 4358, 6002 Люцерн,
Страхові виплати
A.a A .___ (далі: застрахована особа) була застрахована від наслідків нещасних випадків завдяки своїй роботі механіком у B .___ AG у Швейцарському фонді страхування від нещасних випадків (далі: Сува). Роботодавець повідомив Суву про нещасний випадок у претензії UVG від 27 березня 2015 року. Страхувальник зловив осколок дерева 11 березня 2015 року, коли взяла пошкоджену мітлу (Сува-акт. 2).
A.c 18 березня 2015 року було проведено перший контроль рани у державній лікарні С .___. Окрім того, що застрахована особа іноді відчувала легке поколювання в області рани, клінічний огляд чергового лікаря показав нормальні результати. Останній взяв до уваги факт зняття шва сімейним лікарем 25 березня 2015 року та домовився із застрахованою особою про те, що він зможе повернутися в будь-який час у разі виникнення ознак запалення або скарг. В "історії хвороби" черговий лікар ввів завершення лікування станом на 25 березня 2015 року. Крім того, вона заявила, що у пацієнта нібито були симптоми "деякий час" у сенсі мерехтіння пальця на правому середньому пальці (акт Суви. 26/6 f., Акт. G 1.5 с. 5 f.).
27 квітня, 28 травня та 2 та 3 червня 2015 року, в Державній лікарні С .___ відбулися подальші огляди, які також включали явище швидкого або пошкодження пальців (Сува-акт. 26/7, 26/11, акт. G 1,5 с. 6, акт. G 1,6 с. 4). 10 червня 2015 року середній палець (Dig. III) застрахованих осіб у Державній лікарні C .___ від Dr. мед. D .___, старший лікар відділення травматохірургії та спортивної травматології, лікувався хірургічним шляхом розщепленням кільцевої зв’язки А1 (Сува-акт. 21/1, 26/3, 26/12, 46/5, 59/2, акт. G 1.6 с. . 5, акт. G 11.1 с. 7).
Ae Після перевірки 23 липня 2015 р. (Сува-акт. 26/7, акт. G 1.5 ст. 6 f.), Застрахована особа була повернута до Державної лікарні С 3 серпня 2015 р. Із постійними скаргами в області правої руки .___ сьогодення. Вона повідомила про пекучий біль у ділянці середнього пальця, починаючи від рубця зв’язки, що ділиться дистально, і в області безіменного пальця праворуч (акт Суви. 26/8, акт. G 1,5 с. 7, акт. G 1,16). Застрахована особа була перевірена повторно 12, 20 та 24 серпня 2015 року, в результаті чого обстеження 24 серпня 2015 року показало значне скупчення рідини в області сухожильної оболонки копання. III, видно до рівня кільцевої зв’язки, показано (акт Суви. 26/8, 26/10, акт. G 1,5 с. 7 f.). 27 серпня 2015 року застрахований у Державній лікарні С .___ поставив діагноз: "Флегмона в оболонці сухожилля 3-й палець праворуч (статус стороннього тіла 4-й палець праворуч, статус постової зв’язки, що розщеплює 3-й палець праворуч, статус пост-інфільтрації сімейним лікарем)" проведена відкрита ревізія, синовектомія та розщеплення рубців кільцевих зв’язок (Сува-акт. 38/4).
A.f Тим часом Сува повідомив застраховану особу в листі від 18 серпня 2015 року, що проблема "спрацьовування пальця", через яку 10 липня 2015 року була розірвана зв'язка, не пов'язана з подією 11 березня 2015 року. Непрацездатність через нещасний випадок підтвердили лише з 16 по 25 березня 2015 року. Подальша виправдана непрацездатність через нещасний випадок, саме тому справа вважається врегульованою (Сува-акт. 24).
А.г. Після того, як 14 вересня 2015 року страхувальник не погодився з відмовою Суви надавати страхові виплати за скарги у вигляді поштовху пальцем (Сува-акт. 27), вона попросила свого дільничного лікаря мед. практикуватися Е .___, фахівець з хірургії FMH, щоб прокоментувати причинно-наслідкові випадки аварії, що спричиняє спрацьовуючий палець (Сува-акт. 28). 16/17. Вересень 2015 р., Мед. практикуватися Е .___ її медична оцінка, в якій вона дійшла висновку, що сама проблема кільцевих зв'язок не була головним чином причиною пошкодження деревної осколки 10 березня 2015 року. Той факт, що пошкодження деревного осколка безіменного пальця з березня 2015 року через півроку повинно спричинити флегмону долоні на середньому пальці, де тим часом кільцева зв'язка розкололася саме в цій області, також не слід розглядати як переважно ймовірний (акт Суви, 29).
A.h На підставі заяв дільничного лікаря, Сува повідомив страхувальнику постановою від 17 вересня 2015 року про відсутність певного або в значній мірі ймовірного причинно-наслідкового зв'язку між подією 11 березня 2015 року та ривком пальця (Сува-акт. 30).
Заперечення, подане страхувальником проти цього рішення 12 жовтня 2015 р. (Сува-акт. 31), Сува відхилило рішенням щодо заперечення від 3 лютого 2016 р. (Сува-акт. 40).
C.a Застрахована особа (далі - скаржник), яку представляє адвокат маг. Юр. EM Lang, Widnau, скарга із проханням скасувати рішення Суви (далі - Відповідач) від 3 лютого 2016 року, встановити, що скарги скаржника були праворуч, зокрема в області правого середнього пальця та безіменного пальця нещасний випадок 11 березня 2015 р., і Відповідач повинен був бути зобов'язаний виплатити скаржнику передбачені законом страхові виплати, починаючи із заяви. Зрештою, справу слід повернути респонденту для подальших роз’яснень, зокрема для отримання висновку експерта з області травматології та хірургії кисті, з наслідками для витрат та компенсації (акт. G 1). Разом із скаргою були подані різні файли, деякі з них нові (акт. G 1.1 - G 1.16).
C.b Відповідаючи на скаргу від 25 квітня 2016 р., Відповідач просив скасувати скаргу (акт. G 3). Вона покладалася на одного з PD Dr. мед. F .___, спеціаліст з хірургії FMH, хірургічна оцінка, підготовлена Департаментом страхової медицини Суви 22 квітня 2016 р. (Сува-акт. 59).
C.c У відповіді від 25 травня 2016 року законний представник скаржника залишився без змін заявою скарги (акт G 7) та, серед іншого, подав медичний висновок від сімейного лікаря скаржника Dr. мед. G .___, a (акт. G 7.2).
C.d Дублікатом від 9 червня 2016 р. Відповідач підтвердив своє прохання відхилити скаргу (акт. G 9).
C.e Листом від 21 червня 2016 року страховий суд уклав обмін кореспонденцією (акт. G 10).
C.f У листі від 22 березня 2017 р. Законний представник скаржника подав додаткове подання, що включає монодисциплінарний звіт хірургічного втручання рук. мед. H .___, Chirurgie FMH, спеціальна хірургія кисті, від 12 січня 2017 р. (Акт. G 11.1).
C.g У листі від 28 березня 2017 р. Відповідач отримав звіт для інформації та будь-яких коментарів (акт. G 12). З поданням 13 квітня 2017 року останній подав один (акт. G 13).
Ch Після того, як страховий суд знову завершив обмін листуванням листом від 19 квітня 2017 р. (Акт. G 14), законний представник застрахованих осіб подав додаткові документи листом від 26 жовтня 2017 р. (Акт. G 15) (акт. 15.1 f. ), про що Респонденту було повідомлено 30 жовтня 2017 р. (акт. G 16).
C.i Причини, наведені в окремих юридичних документах та заяви в медичних картотеках, будуть розглядатися в наступних міркуваннях, наскільки необхідне рішення.
1 січня 2017 року переглянуті положення Федерального закону про страхування від нещасних випадків (UVG; SR 832.20) та Постанови про страхування від нещасних випадків (UVV; SR 832.202) набули чинності. Відповідно до пункту 1 перехідних положень до поправки від 25 вересня 2015 року, страхові виплати надаються за нещасні випадки, що сталися до набрання ними чинності, та за професійні захворювання, що виникли до цього моменту згідно з попереднім законом. У цій справі, після обговорення події 2015 року, застосовуються положення, що діють до 31 грудня 2016 року.
3.2.1 Що стосується доказової цінності висновку лікаря, вирішальним фактором є те, чи є висновок вичерпним для суперечливих питань, базується на всебічних обстеженнях, також враховує скарги, був поданий з урахуванням попередніх справ (анамнез), в пояснення медичного контексту та має сенс в оцінці медичної ситуації та обґрунтованості висновків експерта. Вирішальним фактором для доказового значення медичного висновку не є ні походження доказів, ні позначення представленого або замовленого висновку як звіту чи висновку (BGE 134 V 232 E. 5.1, 125 V 352 E. 3a з посиланням).
3.3 Принцип розслідування, що переважає в процесі соціального страхування (BGE 125 V 195 E. 2, 122 V 158 E. 1a, кожен із посиланнями; див. Також BGE 130 I 183 f. E. 3.2), концептуально виключає тягар доказування у значенні тягаря доказування. У процесі соціального страхування сторони несуть тягар доказування лише в тій мірі, в якій у випадку відсутності доказів рішення стає невигідним стороні, яка хотіла отримати права з недоведених фактів. Оскільки бенефіціар несе відповідальність за доведення існування природного причинно-наслідкового зв’язку між новою скаргою та нещасним випадком, тягар доказування покладається на нього. Однак це правило доказів застосовується лише в тому випадку, якщо в рамках принципу розслідування немає жодного ймовірного (простої можливості недостатньо; BGE 117 V 360 E. 4a з посиланнями; ТОМАС ЛОЧЕР/ТОМАС ГАЧТЕР, Конспект права соціального страхування, 4-е видання Берн 2014, § 70 N. 58 f.) Факти можна визначити (RKUV 1994 No U 206 p. 328 E. 3b, 119 No U 86 p. 50; RUMO-JUNGO/HOLZER, loc. Cit., P. 4 f.).
Далі слід розглянути матеріальну точку зору, чи правильно відповідач виконує своє зобов’язання сплатити за проблему кільцевої зв’язки та флегмону в районі копання. III праворуч, заперечуючи причинність аварії 11 березня 2015 року.
5.1.1 Вирішальною відправною точкою для оцінки подальших травматичних збитків чи причинно-наслідкових збитків для здоров'я є, зокрема, стан здоров'я застрахованої особи до аварії. Якщо шкода для здоров'я, що підлягає оцінці, вже була присутньою у даній формі у значенні попереднього стану до аварії, це, звичайно, не може представляти собою ні первинну травму, ні вторинну травматичну наслідкову шкоду. Обидва мед. практикуватися E .___ та PD Dr. F .___ коментар до цього питання; перший, затвердивши попередній стан щодо скарг у значенні повороту пальця на правий середній палець, другий, поставивши питання причинності щодо обох фактів - скаржник не постраждав до аварії 11 березня 2015 року або вже страждав від щільного Середній палець праворуч - відповів. Навіть у тому випадку, якщо не можна було припустити жодного попереднього стану, PD Dr. F .___ причинно-наслідкові випадки для симптомів ривка пальцем не вказані (Сува-акт. 59/15; див. Підпункт 5.3 нижче), оскільки питання про пов'язаний з цим попередній стан в принципі може бути залишено відкритим.
5.2.1 Іншим критерієм оцінки причинно-наслідкового зв’язку є час або процес загоєння травми внаслідок аварії. Мед. Практ. E .___ та PD Dr. F .___ вказують у своїх оцінках, що обробка деревної щіпки могла бути завершена наприкінці березня (Сува-акт. 29/2) або що місцевий післяопераційний хід на безіменному пальці був непомітним під час зняття шва через дев'ять днів після видалення стороннього тіла ( Сува-акт. 59/13).
5.2.3 Підсумовуючи, слід зазначити, що наявні файли говорять про, мабуть, безпроблемний післяопераційний перебіг пошкодження деревної щіпки на безіменному пальці (Dig. IV), і, отже, існує вирішальна обставина, яка запобігає виникненню наступних скарг на здоров’я внаслідок аварії - проблема кільцевих зв’язок та флегмона говорить.
5.3 Природний причинно-наслідковий зв’язок між новими скаргами та пошкодженням деревної щіпки також можна сумніватися, оскільки вони з’явилися лише через певний латентний період і являють собою новий характер симптомів в області іншого пальця, який безпосередньо не зазнав аварії.
5.3.3 PD Dr. F .___ заяви, зроблені на основі певних категорій (анатомія, патофізіологія, захворюваність та етіологія), становлять зрозумілу та послідовну основу для того, щоб він - після подання повного анамнезу - здійснив оцінку ймовірності проблеми кільцевих зв'язок скаржника внаслідок страхового випадку 11 березня 2015 р. Ця процедура видається надійною, зрозумілою і дозволяє перевірити медичний висновок шляхом класифікації конкретного випадку. PD Dr. Щодо конкретного випадку, F .___ відповідає на питання про ймовірність виникнення проблеми з кільцевою зв'язкою внаслідок пошкодження деревної осколки 11 березня 2015 року на безіменному пальці (Dig. IV), а з іншого боку, на ймовірність причинного зв'язку між пошкодженням деревної осколки на безіменному пальці та Проблема з кільцевою зв'язкою на середньому пальці (Dig. III), тобто там, де кільцева зв'язка була розколота 10 червня 2015 року, і де пізніше, тобто 27 серпня 2015 року, флегмону довелося лікувати хірургічним шляхом.
5.3.6 Заява П.Д. F .___ щодо травми як причини викликаючих симптомів пальця в області середнього пальця - описи випадків у медичній літературі стосуються окультних пошкоджень сухожиль, які не були помічені під час догляду за раною - видається логічним. Таким чином, травма або виявляється і діагностується в режимі реального часу, або вона залишається прихованою і не діагностується. У цій справі - як повідомляє PD Dr. F .___ зафіксовано - жодних доказів пошкодження сухожилля згиначів, перенесеного на копанні з нагоди травми деревної осколки 11 березня 2015 року. IV (див. П. 5.3.4) і, звичайно, не на Dig. III.
5.4 Підсумовуючи, можна констатувати, що завдяки переконливим та всебічним виступам П.Д. F .___ ні стосовно проблеми кільцевої зв’язки на Dig. III або розкол кільцевої смуги 10 червня 2015 року на Dig. III, евакуація флегмони, проведена 27 серпня 2015 р. Зі ступенем доказів переважної ймовірності природного причинно-наслідкового зв’язку з пошкодженням деревної щіпки 11 березня 2015 р.
5.7 З огляду на пояснення, викладені в пунктах 5.1 - 5.6, немає заперечень проти того, що відповідач відхилив позов скаржника щодо виплат у зв'язку з проблемою кільцевої зв'язки та флегмоною через відсутність природного причинного зв'язку з аварією 11 березня 2015 року. Оскільки не слід очікувати, що подальші роз’яснення зможуть надати необхідні докази, від них слід відмовитися (передбачувана оцінка доказів; BGE 122 V 157 E. 1d). Розгляд належних причинно-наслідкових зв’язків може бути відмовлений за вказаних обставин.
Відповідно до вищезазначених міркувань, апеляційну скаргу на оскаржуване рішення від 3 лютого 2016 року слід відхилити. Судові витрати не стягуються (стаття 61, буква a ATSG).
у процедурі обігу відповідно до статті 39 ВРП