Ризики для матері та дитини, пов’язані з ожирінням та ефективністю

резюме

Епідеміологія та патофізіологія

Ожиріння - це глобальна неінфекційна епідемія, пов’язана з багатьма неінфекційними хворобами (НИЗ). Ожиріння визначається індексом маси тіла (ІМТ), що перевищує 30 кг/м 2 за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, і підкласи з’явилися вдруге (таблиця 1). Під час вагітності ожиріння перед зачаттям збільшує ризик ускладнень у матері, плода та новонародженого, ожиріння у дітей та довгострокових НИЗ.

Визначення підкласів ожиріння за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я

В Європі ожирінням страждають 22% вагітних жінок, і, за підрахунками, його поширеність досягне 37% у 2020 році, якщо ніщо не зупинить цю епідемію. 1 У Швейцарії, за даними Федерального управління охорони здоров’я за 2012 рік, 17% жінок страждали ожирінням, а в 2016 році дослідження в пологовому будинку Женевських університетських лікарень показало поширеність 12,5%.

І ожиріння, і вагітність сприяють розширенню жирової тканини, вивільненню прозапальних цитокінів у плазму крові та резистентності до інсуліну. Таким чином, тимчасові фізіологічні адаптації вагітності погіршують хронічні адаптації ожиріння, що призводить до короткочасних та довгострокових шкідливих наслідків для здоров'я матері та дитини. 2.3

Ожиріння та зачаття

Ожиріння матері зменшує шанси завагітніти із 12-місячним коефіцієнтом народжуваності, зменшеним на 40% (коефіцієнт життєздатності = 0,6, 95% ДІ: 0,42-0,85) порівняно з популяцією нормальної ваги (ІМТ 20-25 кг/м 2) і збільшує ризик викиднів на 2-3 порівняно з популяцією нормальної ваги. 2,4 Це спричиняє дисбаланс нейроендокринної та яєчникової гормональних функцій, індукуючи відносну та функціональну гіперандрогенію в основі порушень менструального циклу (аменорея, нерегулярні та ановуляторні цикли), що імітує синдром полікістозу яєчників (СПКЯ). Понад 29 кг/м2 ІМТ, здається, кожна додаткова одиниця ІМТ зменшує річну ймовірність завагітніти на 5%. 5 Якщо партнер також страждає ожирінням, складність досягнення вагітності зростає, оскільки ожиріння чоловіків асоціюється з чоловічим гіпогонадизмом та зміною якості сперми. Отже, ці пацієнти часто консультуються щодо безпліддя, і виникає проблема порогу допомоги.

Іноді втрата ваги на 5-10% може відновити фертильність. Згідно з рекомендаціями Британського товариства народжуваності, пацієнти повинні досягти ІМТ 2 для лікування при допоміжній репродукції. Цей поріг знижений до 30 кг/м 2 для пацієнтів віком до 37 років з хорошим яєчниковим резервом. Баріатрична хірургія може бути запропонована, якщо ІМТ> 40 кг/м 2 або якщо він> 35 кг/м 2, а пацієнт має супутні захворювання, пов'язані з її ожирінням, такі як індукований СПКЯ. 6 Це втручання через спричинену втрату ваги призводить до зменшення супутніх захворювань матері та плоду, проте воно пов'язане з підвищеним ризиком передчасних пологів та низькою вагою при народженні для терміну вагітності. Тому вам слід почекати від 12 до 18 місяців, перш ніж планувати вагітність після операції. Догляд повинен проводитися в спеціалізованому центрі. 7

Ожиріння, вагітність та пологи

Ризики матері

Ризики для матері представлені в таблиця 2. Перша - це материнська смертність, оскільки 27% жінок, які помирають під час вагітності, страждають ожирінням. Половина з цих смертей безпосередньо пов'язана з ускладненнями ожиріння, а друга половина - з акушерськими ускладненнями. 8 Другий ризик - це існуючі супутні захворювання, які необхідно виявити на початку вагітності. На хронічну артеріальну гіпертензію та діабет 2 типу слід систематично проводити скринінг (артеріальний тиск з пристосованою манжетою, рівень цукру в крові натще або HBA1c у першому триместрі). Їх відкриття на початку вагітності повинно вимагати оцінки органів-мішеней (очного дна, оцінки функції нирок, осаду та альбумінурії, електрокардіограми ± УЗД серця).

Підвищений ризик материнських ускладнень

Під час вагітності ожиріння є незалежним фактором ризику розвитку гіпертонії або гестозу, спричиненого вагітністю. Ризик гіпертонічних ускладнень подвоюється на кожні 5-7 кг/м 2 додаткового ІМТ і підвищується при наявності гестаційного діабету (ГДМ). 2

Усі вагітні виявляють фізіологічну тенденцію до інсулінорезистентності з 2 триместру вагітності з лінійною залежністю між збільшенням ІМТ та ризиком розвитку ГДМ. 2 Пероральна гіперглікемія (OGTT) між 24 і 28 тижнями аменореї (AS) повинна мати систематичний характер у цих жінок, за винятком випадків шлункового шунтування, оскільки ризик демпінгового синдрому вимагає підвищення рівня глюкози в крові до та після прийому їжі тиждень.

Нарешті, вагітність характеризується станом прокоагуляції, який є причиною підвищеного ризику тромбоемболії. Ожиріння збільшує ризик венозного тромбозу в 2-5 разів, сприяючи венозному застою, збільшуючи в'язкість крові та активізуючи коагуляцію, а також створюючи прозапальний стан, джерело дисфункції ендотелію. 2 Пропозиція носити компресійні панчохи класу 2 для профілактики під час вагітності видається виправданою у жінок із ожирінням.

Ризики плода

Ожиріння підвищує ризик вроджених вад розвитку поступово, з урахуванням ІМТ. Ризик дефекту нервової трубки становить 4% для кожної додаткової одиниці ІМТ незалежно від харчових факторів. Також збільшується ризик омфалоцеле, щілин ротової порожнини, аномалій серця або кінцівок або полімалформативного синдрому. 9 Ожиріння відіграє незалежну роль у виникненні цих відхилень, оскільки у хворих на ожиріння діабетиків ризик розвитку вад розвитку втричі більше, ніж у хворих на цукровий діабет. 10

Через порушення циклу важливо проводити УЗД на ранніх термінах, щоб не пропустити вікно першого скринінгового УЗД на наявність вад розвитку від 11 до 13 ВА + 6 днів. Рекомендується раннє морфологічне УЗД близько 17-18 ВА та повторне проведення скринінгових УЗД для поліпшення візуалізації серцевих структур та нервової системи, чий зір залишається неоптимальним, із ослаблюючим відлунням жиру. 11

Ожиріння перед зачаттям також призводить до збільшення маси тіла при вагітності та макросомії плода (> 4000 г), незалежно від наявного або гестаційного діабету. 2 Ризик макросомії поступово збільшується, помножуючись на 4 вище ІМТ> 40 кг/м 2. Гестаційний набір ваги ще більше збільшує цей ризик: на кожні додаткові 5 кг, прийнятих під час вагітності, ризик макросомії збільшується на 30%. 2 Оскільки клінічний скринінг на макросомію за висотою матки утруднений жировою волоткою, рекомендується ультразвукове дослідження на 37 тижні.

Ожиріння матері також пов'язане з підвищеним ризиком смерті внутрішньоутробно (ІМП), який лінійно зростає з терміном вагітності та поступово з ІМТ матері. 2 Ожиріння є незалежним фактором ризику, оскільки після виключення діабету, прееклампсії та гестаційної гіпертензії ризик розвитку МІУ залишається в 2-3 рази вищим через 28 тижнів. 2 Таким чином, цим пацієнтам повинен бути корисний ретельний моніторинг наприкінці вагітності, частота якого визначається асоціацією з іншими факторами ризику (активне куріння, вік> 40 років, нуліпарність, ГД, гіпертонія тощо). Якщо додати інші фактори, видається виправданим не виходити за рамки цього терміну.

Ризики під час пологів

Неонатальні ризики

Рівень прийому в реанімацію вдвічі вищий для дітей, народжених від матерів із ожирінням. Ризики аспірації меконію, дезадаптації новонароджених, ранньої смерті новонароджених поступово зростають із ІМТ матері. Цей ризик помножується в 3-4 рази у разі захворюваності на ожиріння. 13 Труднощі з годуванням, використання інкубатора та систематична передача для моніторингу гіпоглікемії при гестаційному діабеті або макросомії можуть пояснити це збільшення.

Ожиріння та післяпологовий період

Незалежно від того, чи народжуються вагінально або кесаревим розтином, підвищується ризик розвитку післяпологових ускладнень. Ризик зараження потроюється у разі ожиріння (інфекція сечовивідних шляхів, ендометрит та абсцес стінки). 2 Ускладнення рубця кесаревого розтину вп’ятеро частіше при ІМТ> 40 кг/м 2. 12 Пристосування антибіотикопрофілактики до ваги пацієнта, закриття підшкірної клітковини до товщини> 2 см та використання пов'язки, що підсилює негативний тиск, допомагають зменшити ці ускладнення. Післяпологовий період - це також період, в якому найбільш схильні до тромбоемболічних ускладнень, особливо у випадку кесаревого розтину. Оцінка індивідуального ризику тромбопрофілактики є правилом, за винятком випадку кесаревого розтину, коли це систематично.

Жінки з ожирінням мають більший ризик розвитку післяпологової депресії. Грудне вигодовування є проблемою через подальший приплив молока та анатомію грудей, що вимагає належного нагляду. Дискомфорт від грудного вигодовування в громадських місцях та відсутність сприйнятливої підтримки перешкоджають його правильному започаткуванню. 15