Ризикований досвід хірургії матки перемагає сліпих автоматів
У звичайному мазку з шийки матки патологоанатом виявляє аномальні клітини - передракову стадію. Після довгого очікування зрозуміло: це рак. Завдяки ранньому виявленню гінекологи діагностують багато пухлин на ранній стадії. Тоді вони часто пропонують видалити матку «м’яко» лапароскопічно, тобто за допомогою трьох міні-вирізів за допомогою ендоскопів та камери, замість того, щоб відкрито використовувати довгий розріз живота. Жінка повинна двічі подумати над такою «замковою операцією». Дослідники з онкологічного центру доктора медицини Андерсона з Техаського університету щойно показали, що після лапароскопії жінки мають більший ризик повернення або передчасної смерті від раку.
Гінеколог Олександр Меламед та його команда оцінили 15 досліджень із загальною кількістю 9 499 пацієнтів та пухлин на ранній стадії. Половину прооперували звичайно, решту - за допомогою лапароскопії - або без роботи, або за допомогою робота. З 4684 жінок, які перенесли лапароскопічну операцію, 530 рецидивували, а 451 померла до чотирьох років потому. Ризик рецидиву або передчасної смерті - залежно від досвіду хірурга - був на 70 відсотків вищим, ніж у жінок з класичним розрізом живота. Результати простої та роботизованої лапароскопії не відрізнялися.
"Зараз ми дійсно маємо достатньо доказів того, що відкрита хірургія була б кращою для більшості жінок", - говорить Лінн Вьолбер, гінеколог з університетської клініки Гамбург-Еппендорф. Висновки не дивні. Вже у 2018 році відповідне дослідження LACC ("Лапароскопічний підхід до раку шийки матки") показало, що жінки отримують більше користі від відкритої хірургії. З 319 жінок, які перенесли лапароскопічну операцію, 27 перехворіли і 14 померли від раку, але з 312 відкрито оперованих пацієнтів лише сім та дві відповідно. Це означає, що ризик рецидиву або смерті був більше ніж у чотири рази або більше ніж у шість разів вище при лапароскопічній хірургії.
Лапароскопічна техніка проти традиційного втручання
У той же час американські вчені опублікували свій аналіз двох реєстрів раку з 2000 по 2013 рік з 2461 пацієнтом. І в цьому випадку після лапароскопії померло більше жінок. З 2000 по 2006 рік рівень смертності залишався відносно стабільним, і жінки, як правило, виживали все довше і довше. Однак після впровадження лапароскопічної техніки в 2006 році рівень виживання стабільно зменшувався щороку.
Якщо є такі вагомі докази роками, чому деякі лікарі все ще рекомендують лапароскопію? Напевно, деяким колегам важко попрощатися з улюбленим і ніжним методом, говорить Вьолбер. «Головним чином тому, що ми поки не знаємо, чому лапароскопічна техніка працює гірше». З одного боку, це може бути пов’язано з маніпулятором, який деякі гінекологи використовують під час лапароскопічних операцій. Це свого роду стрижень, який хірург вводить у матку через піхву і яким він квазі «тримає» орган проти своїх колег.
Якщо хірург відокремлює матку від піхви, рухи маніпулятора можуть занести пухлинні клітини в черевну порожнину, які потім можуть розподілятися в черевній порожнині за допомогою вуглекислого газу, який використовується при лапароскопії. В окремих невеликих дослідженнях, в яких лікарі працювали без маніпулятора, ризик смерті не відрізнявся між класичним та лапароскопічним доступом. Клітини пухлини також можуть потрапити в живіт, якщо піхву розкрито під час операції на матці без пухлини, яка покрита захисною тканиною.
Незабаром після появи дослідження LACC лікарі трьох німецьких спеціалізованих товариств написали у своїй заяві: Результати досліджень слід чітко і відкрито обговорювати з пацієнтом. "Той чи інший колега точно не зможе цього зробити, особливо якщо він сам переконаний у лапароскопії", - говорить Маттіас Бекманн, головний гінеколог Університетської клініки Ерланген. Видалення матки лапароскопічно при доброякісних захворюваннях, таких як міома або ендометріоз, є встановленою процедурою і проводиться у Німеччині більше 50 000 разів на рік. Але багатьом колегам бракує практики карциноми, каже Бекманн. «Кожна клініка також хотіла б запропонувати лапароскопічну хірургію раку. Однак у кількох випадках лікар ніколи не може бути добрим ".
Хірургам часто бракує практики
У Німеччині щорічно близько 4400 жінок хворіють на рак шийки матки. 40 відсотків з них мають ранню стадію, тобто 1760. У цій країні функціонує 443 спеціалізованих відділення гінекології, так що, статистично кажучи, кожна клініка лікувала б трохи менше чотирьох пацієнтів на ранній стадії.
Бекманн каже, що переконаний, що лапароскопічна техніка настільки ж безпечна, якщо хірург має достатній досвід. «Починається з 15 втручань на рік. Однак ми можемо досягти такої кількості цифр на хірурга лише в тому випадку, якщо втручання зосереджено в центрах ». Якщо пухлина невелика, він вважає виправданим лапароскопічний підхід. Пацієнти могли повернутися додому раніше, їм було потрібно менше знеболюючих препаратів, менше ускладнень і - що особливо важливо для молодих жінок - залишилося лише три невеликих рубці. «Багато жінок абсолютно хочуть лапароскопії, - говорить Бекманн. "Пацієнт отримує те, що вона хоче, але лікар повинен детально пояснити їй переваги та недоліки".
Також про альтернативи. У жінки могла бути видалена з шийки матки та шийки матки лише частина матки або просто конусоподібний шматочок тканини. І те, і інше пов'язане з підвищеним ризиком рецидиву та смерті, але жінка тоді все одно може мати дітей. "Я б завжди ставив під сумнів критику, якщо лікар продавав хірургічний метод як єдино правильний", - каже Вьолбер. Також не завадить отримати другу думку. На це завжди є час - але матка швидко видаляється.