Роль дієт-виключень у еозинофільному езофагіті
Роль дієз виключення при еозинофільному езофагіті
Вперше опубліковано: 24 грудня 2018 року
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Алер.2.4.2018.2132
Анотація
Еозинофільний езофагіт - це хронічне, імуно-опосередковане, індуковане антигенами захворювання, що клінічно характеризується мінливими симптомами травлення, що свідчать про дисфункцію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, та гістологічно із переважним еозинофільним запаленням. Доведено, що елімінаційні дієти є ефективними, забезпечуючи терапевтичний розчин без побічних реакцій на ліки. До цього часу використовувався ряд різних антиген-обмежувальних дієт з клінічною та гістологічною ремісією. Незалежно від обраної елімінаційної дієти, пацієнти потребують обережного управління харчуванням, оскільки ці дієти не позбавлені ризику і можуть вплинути на ріст та розвиток дітей та якість життя в цілому.
Резюме
Еозинофільний езофагіт - це хронічний, імунологічно опосередкований, індукований алергенами стан, який клінічно характеризується різними проявами травлення, пов’язаними з дисфункцією стравоходу, та, гістологічно, переважно еозинофільним запаленням. Антигенні обмежувальні дієти довели свою ефективність у лікуванні цього стану, забезпечуючи терапевтичний розчин, позбавлений побічних ефектів алопатичних препаратів. На сьогодні розглянуто кілька терапевтичних альтернатив обмежувальним антигенним дієтам, що викликають клінічну та гістологічну ремісію. Окрім типу дієти, пацієнтам потрібне ретельне керування харчуванням, оскільки елімінаційні дієти не позбавлені ризику і можуть мати вплив на ріст і розвиток дитини та на якість життя в цілому.
Еозинофільний езофагіт, також відомий як "стравохідна астма", є індукованим алергенами запальним розладом, залежним від інтерлейкіну (ІЛ) 13, імунологічно опосередкованим Th2. Гістопатологічно еозинофільний езофагіт визначається як переважно еозинофільний тип запалення (> 15 еозинофілів/поле), але також із набором інших запальних клітин, таких як тучні клітини, лімфоцити, базофіли та вроджені лімфоїдні клітини (1,2) .
У дітей еозинофільний езофагіт клінічно проявляється болями в животі, нудотою, блювотою, частими відрижками, складною дієтою та затримкою росту. Дорослі часто відзначають дисфагію та вплив їжі.
Еозинофільний езофагіт майже незмінно прогресує до фібростенозу стравоходу, за відсутності лікування, що призводить до скутості, зменшення розтяжності та моторики (1). Субоптимально контрольоване, стійке запалення призводить до утворення стриктур, сприяючи дисфагії та впливу миски.
Лікування цього стану включає мультимодальний, мультидисциплінарний терапевтичний підхід і включає хронічне місцеве лікування кортикостероїдами (будесонід, флутиказон), інгібіторами протонної помпи (ІПП), антигенне обмеження дієти, модифікація способу життя, що супроводжується повторною терапевтичною ендоскопічною діагностикою. За допомогою цих методів, вже освоєних клініцистами, великі дослідження намагалися розглянути інші терапевтичні альтернативи, такі як азатіоприн та 6-меркаптопурин, хромоглікат натрію, монтелукаст - але з незадовільними результатами, найбільш перспективними є біологічні агенти - протизапальні антитіла. IL-5 (меполізумаб, реслізумаб) та анти-IL-13 моноклональні антитіла QAX576, але потребують подальших досліджень (2) .
У надзвичайних ситуаціях, таких як фібростеноз стравоходу, ендоскопічна операція з розширення стравоходу є рятівною терапією.
Метою лікування еозинофільного езофагіту є як зменшення клінічних проявів, так і еозинофільне запалення стравоходу, зупинка ремоделювання тканин і підтримка ремісії, таким чином запобігаючи прогресуванню до фібростенозу і, як наслідок, усуваючи необхідність в рятувальних терапіях.
В останні роки зусилля дослідників все більше зосереджуються на використанні дієт з обмеженим антигеном для досягнення цієї мети. У зв'язку з цим ця стаття буде зосереджена в основному на результатах, отриманих та опублікованих у 2016 році у звіті Робочої групи Американської академії алергології, астми та імунології щодо лікування еозинофільного езофагіту за допомогою елімінаційних дієт, а також потенційних проблем здійснення таких дієт (3) .
Перш за все, слід зазначити, що вони не позбавлені ризиків і можуть мати великий вплив на харчовий статус, задоволення від їжі та, загалом, на якість життя. Однак під належним керівництвом ці терапії можуть бути ефективними, але також збалансованими з поживного погляду, мінімізуючи вплив на спосіб життя. Дієти можна застосовувати як терапію першої лінії, так і у випадку невдачі інших методів лікування, і можуть забезпечити як клінічну, так і гістологічну ремісію, найчастіше тривалу, без негативних наслідків наркотиків.
Впровадження дієти може бути справді складним завданням, оскільки в даний час не існує тестів для точного визначення збудників їжі при еозинофільному езофагіті.
Вибір конкретної терапевтичної дієти індивідуалізується та керується уподобаннями пацієнта та його терапевтичною та харчовою доцільністю (4) .
Існує три типи дієт, що обмежують антиген:
На цьому етапі може знадобитися допомога дієтолога, який покаже батькам, як обмежену кількість продуктів можна пропонувати різними способами приготування. Підсилювачі смаку, такі як ваніль, або штучні підсилювачі смаку, які вважаються безпечними на основі цукрових/кукурудзяних сиропів, оцту, солі, кленового сиропу, рослинних олій, можна використовувати для додання різноманітності смаку. Чорний або зелений чай дозволений дорослим.
2. Емпірична елімінаційна дієта є найбільш охопленим дослідниками; він виключає поширені харчові алергени без необхідності попереднього дослідження, таких як шкірні тести на укол або плями на їжі або тести IgE, специфічні для харчових продуктів.
Існує кілька підходів до цієї дієти: деякі дослідження виключали шість продуктів з раціону, інші чотири. У дослідженнях, які виключали шість продуктів, які вважаються найбільшими потенційними збудниками еозинофільного езофагіту, це молоко, яйце, борошно, соя, арахіс/фундук та риба/морепродукти. Після виведення цих алергенів з раціону клінічно значуще поліпшення та гістологічна реакція спостерігались у 74% випадків, а в іншому подібному дослідженні - у 70% випадків (11). Після періоду виключення дослідники послідовно повторно вводили виключені продукти, повторюючи ендоскопію стравоходу з біопсією, щоб перевірити наявність гістологічних змін, еозинофілів. Таким чином, було встановлено, що харчовими продуктами, які найбільше беруть участь у рецидивах, були: коров’яче молоко (74% дітей та 50% дорослих), пшеничне борошно (26% та 60% відповідно), яйце (17% та 10% відповідно). ), сої (10% та 10% відповідно) та арахісу (6% та 5% відповідно) (12,13) .
Дослідження, які обмежили вживання меншої групи продуктів для дорослих - чотирьох протягом шести тижнів, - виключили молоко, яйця, борошно та бобові, ремісія в 54% випадків. Проспективне дослідження 2017 року серед дітей, яке також виключало чотири продукти (молоко, борошно, яйця та сою) протягом восьми тижнів, показало гістологічну ремісію у 64% пацієнтів. Після послідовного повторного введення можливих харчових активаторів індукція гістологічного запалення відбулася після споживання коров’ячого молока (85%), яєць (35%), борошна (33%) та сої (19%) (14) .
3. Цільова дієта для обмеження антигенів (керований тестами) базується на ідентифікації харчових алергенів за допомогою специфічного тестування на укол/пластир/IgE у сироватці крові. Ці тести не тільки вимагають багато часу, але можуть дати помилково позитивні або помилково негативні результати. Огляд 14 досліджень з цим типом дієти виявив загальну гістологічну ремісію в 45,5% випадків з високою мінливістю рівня відповіді між дослідженнями (35,4-55,7%) (15) .
Єдиним надійним способом з’ясувати, чи є їжа пусковим фактором для еозинофільного езофагіту, є виключення їжі з наступною клінічною та гістологічною ремісією, а потім повторне введення їжі з повторенням симптомів та появою гістологічних змін.
Проблеми цих обмежувальних дієт полягають у тому, що вони потребують глибокого контролю за харчуванням, враховуючи, що пацієнти з діагнозом еозинофільний езофагіт вже можуть бути піддані харчовому ризику як до початку обмежувальної терапії, так і після виключення багатьох цінних продуктів. поживна. Муккада та його колеги оцінили 200 дітей з еозинофільним езофагітом середнього віку 34 місяці і виявили, що 16,9% мали серйозні розлади харчування та 93,9% навчилися годувати батьків, вони отримували важко, у незадовільних змінних кількостях, або відмовляли від запропонованої їжі, не подавали графік їжі або не бажали пробувати нові продукти (10) .
Для кращої оцінки тяжкості симптомів та адаптаційної поведінки для дорослих був розроблений Індекс активності еозинофільного езофагіту, який контролює активність пацієнта протягом семи днів. Найпоширенішою адаптаційною поведінкою для дорослих пацієнтів з еозинофільним езофагітом був тривалий час, необхідний для прийому їжі з високою консистенцією (м'ясо, хліб, необроблена їжа). У дорослих найчастішим симптомом (50%) є дисфагія твердої їжі з ударом їжі, яка вимагає ендоскопічного втручання для дезінфекції. Інші симптоми: біль у грудях, опіки заднього відділу та біль у животі.
Впровадження такої дієти передбачає ретельну оцінку харчового стану дитини/дорослого шляхом обчислення антропометричних показників, дотримуючись кривих зростання.
Неякісне вживання калорій або білка може призвести до втрати ваги, розплавлення підшкірної клітинної тканини або м’язів, що призводить до зниження функціонального стану. Однак втрата ваги або затримка росту не є протипоказанням для початку дієтичної терапії, але вимагає додаткового плану харчування, щоб забезпечити калорії, білки, вітаміни та мінерали, необхідні для відновлення від нестачі у дітей та запобігання мимовільним втратам у дорослих.
Як у дітей, так і у дорослих необхідно дослідити харчові навички та поведінку (наприклад, різання на дрібні шматочки, введення твердих речовин одночасно з рідинами, щоб полегшити ковтання, уникаючи деяких продуктів, таких як м’ясо, тривале жування тощо). Для того, щоб підготувати дієтично збалансовану дієту, пацієнта просять вести триденний щоденник їжі, з якого визначають щоденне споживання, тип дієти та чи здатний пацієнт забезпечити необхідні макро- та мікроелементи. Бувають ситуації, коли бар’єри (харчові, фінансові, когнітивні, відсутність соціальної підтримки чи відсутність мотивації) настільки значні, що дієтичне лікування неможливе або може виявитись шкідливим.
Тому в деяких ситуаціях терапія на основі елімінаційних дієт не приносить користі пацієнту, і слід розглянути альтернативні варіанти, такі як місцеве лікування кортикостероїдами.
Як вже згадувалося раніше, вибір лікування вимагає індивідуального, орієнтованого на пацієнта підходу.
Після початку дієти важливо прочитати інгредієнти на упаковці продуктів у режимі дня пацієнта, зазначивши, що похідні деяких продуктів харчування, які вважаються основними алергенами, іноді не вказуються на упаковці, що робить виселення алергенів проблемою.
Окрім навчання про виселення, сім'я пацієнта повинна адаптуватися до необхідної дієти пацієнта і після вилучення заборонених продуктів з дому скласти список альтернативних неаллергенних препаратів, які пацієнт віддає перевагу. Важливо, щоб обрані замінники покривали харчові потреби, втрачені через замінені продукти (табл. 1). Кожен замінений харчовий продукт забезпечує унікальний набір мікроелементів, і його заміна повинна здійснюватися настільки ж поживними продуктами. Якщо пацієнти переносять такі страви, як м’ясо, каші (у тому числі збагачені вітамінами для сніданку), зелені або апельсинові овочі та насіння можуть додавати до раціону харчову цінність. Пропонування шаблонів меню може бути корисним (3) .
Перехід на нову дієту можна здійснювати поступово, за 1-2 тижні, щоб було легше засвоюватись і менш залякувати пацієнтів.
Практичні поради у процесі заміни їжі
Ліквідація продуктів з пшениці. У порівнянні з продуктами на основі пшеничного борошна, які збагачені вітамінами, більшість не-пшеничних злакових продуктів не містять вітамінних добавок, багато з яких отримують із рафінованих злаків, настільки мало клітковини, вітамінів класу В та мінерали. Рекомендується використовувати такі замінники, як гречка, амарант, лобода, єгипетське просо, вівсяні продукти без глютену, коричневий рис та пшоно.
Утилізація коров'ячого молока та молочних продуктів. Коров’яче молоко можна замінити продуктами, збагаченими кальцієм, вітаміном D та іншими мікроелементами. Альтернативи включають напої на основі рису, вівса (якщо він не містить глютену), льону, картоплі. Люди, що містять сою, мигдаль та кеш'ю, як правило, виключаються з раціону для усунення еозинофільного езофагіту. Однак кокосове молоко найчастіше переноситься. Ці напої можна використовувати для випічки та приготування їжі, але вони менш поживні (менше білка та калорій, ніж коров’яче молоко), тому їх не можна використовувати у немовлят як еквівалент коров’ячого молока. Повідомлялося про випадки квашиоркору та харчового рахіту у немовлят, які вживали невідповідні замінники молока. Немовлятам до двох років, які не годують груддю, слід призначати амінокислотну формулу у віці до 2 років (16) .
Видалення яєць. Хоча поживні речовини в яйці легко замінити (табл. 2), яйця все ще діють як сполучна речовина, надаючи консистенцію стиглим продуктам і текстуру важливим препаратам для маленьких дітей.
Арахіс, фундук, риба та морепродукти. Насіння та масло насіння є хорошими замінниками, забезпечуючи подібні поживні речовини. Дефіцит вітаміну А, D та Омега-3, спричинений усуненням риби або арахісу/фундука, може бути викликаний ріпаковою або лляною олією.
Антигенні обмежувальні дієти набагато легше реалізувати, якщо пацієнту дають перелік альтернативних продуктів харчування та кількість, необхідну на порцію, для того, щоб мати дієтично збалансовану дієту (таблиця 2).
Порції та одиниці виміру призначені для американських продуктів харчування. Європейські еквіваленти на одну чашку = 237 мл; одна унція рідини = 29,5 мл; одна чайна ложка = 15 мл; ложка = 15 мл; одна тверда унція = 28,31 г; чашка фруктів = великий банан, 8 полуниць, дві великі сливи; чашка овочів = 10 головок брокколі, 12 дитячих морквин, велика солодка картопля.
Регулярні консультації повинні включати моніторинг росту дитини, збільшення ваги у дорослих та оцінку дієти, яка може включати триденний щоденник їжі або анкети на харчування.
Повторне введення їжі . Якщо дієта була успішною (стихання клінічних та гістологічних проявів), рекомендується послідовно повторно вводити їжу, уважно стежачи за тим, які з усунутих продуктів насправді є причиною еозинофільного езофагіту.
Однак існує низка проблем, з якими стикаються як пацієнти, так і клініцисти в процесі повторного розширення дієти. На цьому етапі роль алерголога є важливою для того, щоб уникнути реакції гіперчутливості до IgE ibil, яка опосередковується до їжі після її тривалого виключення з раціону, враховуючи те, що була продемонстрована сенсибілізація до цієї їжі (тест на укол шкіри або специфічний сироватковий IgE ). IgG, опосередкований De novo - реакції на їжу можуть виникати рідко.
Оскільки найчастіші рецидиви виникають після молока, яєць, пшениці та сої, що, швидше за все, може стати причиною еозинофільного езофагіту, їх повторне введення в раціон слід зробити на пізнішому етапі. Ось чому реінтродукція зазвичай проводиться з горіхами та рибою/морепродуктами, поступово наближаючись до продуктів з підвищеним ризиком.
У разі рецидиву їжі, визначеної одним із пускових факторів для еозинофільного езофагіту, уникнутимуть у довгостроковій перспективі.
Іншою проблемою є погані харчові здібності пацієнта (відраза до їжі, адаптивне годування або зміна текстури дієти).
Дієта антигенного обмеження може спричинити ремісію у більшості пацієнтів з еозинофільним езофагітом, забезпечуючи альтернативу тривалому лікуванню. Однак дієти не позбавлені ризику і можуть вплинути на стан харчування, задоволення від їжі та якість життя в цілому.
Під належним керівництвом та ретельним контролем ці ризики можна звести до мінімуму, і все більше і більше пацієнтів можуть скористатися цією немедикаментозною терапією.