Розділ; 5
Моновізійна ексимерна лазерна хірургія пресбіопії забезпечує бінокулярну псевдокомодацію за допомогою іншої корекції обох очей, сприяючи дальньому зору без корекції на так званому "домінантному" оці та зорі поблизу без корекції на оці. або "недомінантний". Моновізія, яка традиційно використовується протягом кількох десятиліть при короткозорості кришталика [12, 20], успішно застосовується в хірургії рогівки [31]. Потім, завдяки еволюції програмного забезпечення для ексимерного лазера для корекції пресбіопії, зокрема шляхом зміни цільової пролатичності рогівки, моновізія дозволила ефективно коригувати емметропічну та гіперопічну. Не всі пацієнти є хорошими кандидатами для моновізії, але ті, у кого помітно знижується залежність від коригуючих лінз у зорі далекого та ближнього зору.
У попередніх розділах було описано переваги моновізії з точки зору безпеки при підтримці якості норки, ефективності передбачуваної корекції та простоти в реалізації. Було підкреслено важливість визначення домінантного ока або ока, що підтримує надмірну корекцію, а також усі параметри, що підлягають моніторингу для отримання гарної толерантності. Домінантне око, як правило, для далекозорості, а домінуюче око - для зору ближнього зору, але перехресне монівізування з домінантним оком для зору ближнього зору також може дати дуже хороші результати [21, 22]. Також була відмічена необхідність нейроадаптації та з'ясовані обмежувальні фактори [10, 17, 18]. Ця нейроадаптація стає все швидшою і простішою, коли індукована анізометропія низька - але різниця від 1,5 D до 2 D переноситься легко -, немає пов'язаного астигматизму, а вік пацієнтів становить від сорока восьми до п'ятдесяти п'яти років віку і що окулярне домінування є слабким [21, 22]. Це в середньому два-три тижні. Нарешті, важливо, щоб корекція заломлення кожного ока була точною та ефективною.
На користь сприятливого та безпечного підходу моновізії у контактних лінзах, використання цього принципу у фотоабляції стало класичним з моменту появи ексимерного лазера і вже давно дозволяє компенсувати пресбіопію у міопічного кандидата для корекції його аметропія. Його головна перевага полягає в тому, що його просто виконати та потенційно повернути, тобто можна відступити пацієнта, усунувши залишкову короткозорість на домінуючому оці у випадку поганої бінокулярної переносимості - тому пацієнта слід поінформувати про 'можливість у цьому випадку оптимізувати дальний зір шляхом усунення короткозорості обох очей, але з поверненням до окулярів для читання.
З точки зору загальних результатів, переваги, які слід виділити, це правильне збереження контрастної чутливості, стабільність отриманого ефекту та можливість повністю відновити бінокулярний зір за допомогою додаткового телескопа, якщо це необхідно.
Однак це асиметричне лікування залишається компромісом, іноді джерелом ореолів у зорі ближнього зору, що може вимагати додаткової корекції в ситуації необхідності у тривалому зорі (телебачення, водіння) для зменшення зорової втоми. У всіх випадках спостерігається зниження сприйняття рельєфів із втратою стереоскопії, тим більше, що різниця між двома очима значна (толерантність до бінокулярів не може перевищувати 2 D).
Тут важливо підкреслити класичні протипоказання до моновізії, незалежно від способу лікування (лінзи, лазер на рогівці, імплантат): астигматизм рогівки більше 1 D, відхилення очей (страбічна екзофорія більше 10 D призматична) і сильне домінування.
Найкращим кандидатом на моновізію є класично короткозорий суб'єкт (статистично бажано жінка), якому більше сорока років, який вже використовує свою короткозорість, щоб компенсувати свою пресбіопію, прибравши окуляри впритул, або навіть, в ідеалі, вже наблизившись до терпимості моновізії в лінзи.
Дуже важливо запросити пацієнта не порівнювати зорову ефективність між двома очима, а розглядати його зорову ситуацію лише в біноклі, щоб психічне сприйняття різниці зникло.
Незважаючи на те, що вікової межі немає, певно, що доведена пресбіопія + 3 D не може бути повністю виправлена непереносимістю такої анізометропії.
З метою розширення глибини різкості і, таким чином, здатності зору ближнього зору, при мінімізації аметропії, необхідної для її досягнення, народився профіль мікромоновізії, який отримав вигоду від модуляції асферичності "гіперпроляту" І сферичних аберацій, які це спонукає.
В ідеалі пацієнт, оперований у режимі моновізії, повинен мати можливість добре бачити на будь-якій відстані. Глибина різкості бінокуляра повинна бути безперервною і повинна дорівнювати сумі глибин різкості кожного ока без перешкод від розмитого зображення зображення. Це мета різних нещодавніх алгоритмів фотовібрації моновізій: змінити асферичність рогівки на одному або обох очах, щоб зменшити надмірну корекцію домінуючого ока, поліпшити бінокулярний зір і прискорити нейроадаптацію. Це те, що деякі називають "мікромоновізією". Ці алгоритми базуються на концепції, яка протиставляється принципам мультифокаліту, навіть якщо асферичні обробки викликають певний ступінь мультифокаліту.
Асферичні методи лікування поважають пролатичність рогівки. Таким чином, рогівка, оперована з приводу далекозорості, не буде надто гіперпролятованою, а рогівка, оперована з приводу короткозорості, не буде сплетеною. Однак підтримка фізіологічної пролатичності рогівки є недоліком для лікування пацієнтів із пресбіопією. Дійсно, глибина різкості, необхідна для поліпшення зору поблизу, накладає гіперпролатичність. Тому у випадку лазерного лікування пресбіопії стає важливим добровільно викликати гіперпролатичність. Зараз доступні два профілі фотоабляції, метою яких є зменшення сферичних аберацій без їх усунення для досягнення компромісу між збільшенням глибини різкості та підтримкою контрастної чутливості та якості зору.
Змішане бачення лазером, пропонований лазером MEL 80 ® (Zeiss Meditec) з 2009 року, використовує нелінійний асферичний профіль, який мінімізує надмірну корекцію домінуючого ока за рахунок збільшення глибини різкості кожного ока. Артола показав, що глибину різкості рогівки можна збільшити на 1,5 D без побічних ефектів, незалежно від початкової рефракції [3]. Але саме це збільшення глибини різкості не дозволило б досягти високої гостроти зору. Це програмне забезпечення додає мікромоновізію з невеликою міопізацією домінуючого ока. Таким чином, домінуюче око коригується в далекому та середньому зорі шляхом індукованого збільшення глибини різкості за рахунок нелінійної асферизації рогівки, а домінуюче око коригується в проміжному зорі та в зорі зблизька завдяки спільній дії індуковане збільшення глибини різкості, запрограмована міопізація та міоз, пов’язані з конвергацією акомодації.
Як сказано в розділі 24, присвяченому якості життя, моновізія ефективно коригує дальний зір, проміжне бачення та/або близьке бачення. Візуальні результати моновізійних досліджень відносно узгоджені, оскільки їх використовують у фотоаблативній рефракційній хірургії. Одна з перших публікацій, про яку повідомив Езра Магуен [23], стосується повітряного пілота, прооперованого при низькій міопії за допомогою рефракційної фотокератектомії з добровільною недостатньою корекцією ока, домінованою 1 D через непереносимість його контактних лінз. Післяопераційно гострота зору в бінокулярі складає 10/10 Ягера 1, пацієнт не відчуває дискомфорту під час пілотування та не повідомляє про шкідливий вплив операції на зір.
Кеннет Райт підтверджує добру переносимість моновізії у групі з двадцяти одного короткозорого пацієнта, оперованого за допомогою рефракційної фотокератектомії з добровільною недостатньою корекцією домінованого ока 1,25 D [33]: у 95% пацієнтів гострота зору набагато більша або дорівнює до 20/25 і всі мають достатню гостроту зору для читання з підтримкою їх бінокулярного зрощення. Компроміс щодо стереоскопічної гостроти зору відносно низький, в середньому на відстані 218 дугових секунд (між 40 і 800) і 160 дугових секунд поблизу (між 40 і 800), гострота зору стереоскопічна для контрольної групи без моновізії в середньому становить 120 дугових секунд (від 20 до 400); 86% пацієнтів задоволені своїм втручанням.
З іншого боку, стереоскопічна гострота зору та злиття значно помітніше погіршуються в іншому дослідженні, про яке повідомив Шеррі Фосетт на тридцяти двох пацієнтах, оперованих за допомогою рефракційної фотокератектомії або LASIK, особливо при індукованій анізометропії більше або рівної 1,5 D, із середньою стереоскопічною гостротою зору на 150 дугових секундах порівняно з 40 для контрольної групи [12] .
Однак ефективність та хороша переносимість моновізії при рефракційній лазерній хірургії підтверджена кількома дослідженнями. Д. Міранда у 2004 р. [25] повідомляє про середній рівень задоволеності 92,5% у трьохсот сімдесяти чотирьох пацієнтів, з більшою толерантністю, чим старші пацієнти. Еріх Браун у 2008 р. [6] підтверджує, що отримані результати є подібними при короткозорості та гіперметропії у серії з двохсот вісімдесяти чотирьох пацієнтів, оперованих лазером LadarVision 4000 (Alcon), ще не використовуючи спеціального програмного забезпечення для пресбіопії. і в 2010 році Монсеррат Гарсія-Гонсалес [13] все ще перевіряє методику у хворих на короткозорі за допомогою лазера 217 (Technolas, Baush & Lomb) і підтверджує низький вплив моновізії на стереоскопічний зір та чутливість до контрастів, що також є підтверджено командою Баришича (2010) [5] .
Ден Рейнштейн повідомляє результати дослідження ста двадцяти дев'яти далекозорих пацієнтів з пресбіопією, які пройшли LASIK з моновізією, спрямованою на емметропію на домінантному оці та середню рефракцію домінуючого ока від -1 D до 1,5 D з MEL 80 ® платформа (Zeiss Meditec) [29]: 95% пацієнтів мають далекобіолярну гостроту бінокуляра 10/10, а 81% читають Parinaud 2 із покращеною контрастною чутливістю.
Використання специфічного програмного забезпечення ще більше покращило візуальні результати, якість зору та толерантність [26, 30]. На серії із ста п’ятдесяти п’яти короткозорих, астигматичних та пресбіопічних пацієнтів, оперованих у несферичних лінійних профілях [30], 90% пацієнтів мають відстань гостроти зору 10/10 після першого лікування та 98,5% після можлива повторна операція для коригування корекції.
Micromonovision покращує глибину різкості та якість зору завдяки трьом елементам:
- гострота зору без корекції відстані домінованого ока перевищує очікувану: середня рефракція - 1,30 D дозволяє гостроту зору без корекції відстані 10/10 у 20% випадків із середнім значенням 5/10, тобто на два рядки вище, ніж отримані в контрольній групі. Насправді ми знаємо, що міопічний дефокус 0,25 спричиняє втрату гостроти зору без корекції відстані лінії logMAR, отриманий дефокус -1,3 D повинен давати гостроту зору без середньої корекції менше 3/10 (2,85/10);
- на відміну від моновізії, отриманої з контактною лінзою, яка індукує нейрональну субтракцію [9, 10], бінокулярний зір після LASIK з мікромоновізією оптимізований, незважаючи на міопізацію домінуючого ока за рахунок підсумовування нейронів;
- гострота зору без майже корекції також краща, ніж очікувалося, оскільки ці пацієнти у віці від п'ятдесяти п'яти до шістдесяти трьох читають Ягер 2 у 96% випадків і всі читають газети (Єгер 5), тоді як п'ятдесят п'ятирічний пацієнт потребує корекція більше 1,3 D для зчитування. Ці результати узгоджуються з тими, що спостерігалися в інших опублікованих серіях пацієнтів, оперованих LASIK з моновізією (94% до 100% пацієнтів читали Jaeger 2) [6, 16, 28, 33], але з меншим ступенем індукованої анізометропії. асферична фотоабляція.
Успіх моновізії, отриманої за допомогою короткозорого LASIK, також можна оцінити за швидкістю ретуші для скасування моновізії (додаткова корекція домінантного ока для далекого зору). У дослідженні вісімдесяти двох випадків із рівнем задоволеності 97,6% швидкість ретушування недомінантного ока становила 7%, а домінантного ока 21%, підкреслюючи важливість отримання емметропії для успіху моновізія [28]. Огляд літератури виявив коефіцієнт переробки від 13% до 35% [6, 17, 18, 28] .
В іншій набагато більшій серії (24 463 випадки LASIK оперовані з 2002 по 2008 рік, усі вікові групи разом) моновізію проводили в 1,55% випадків, тобто триста вісімдесят випадків, серед яких лише шістнадцять пацієнтів (4,21%) вимагали хірургічної корекції моновізія для відновлення рівності заломлення між двома очима [32] .
Таким чином, огляд літератури дозволяє зафіксувати середній показник успішності моновізії після рефракційної лазерної операції 88% [7]. Моновізійний підхід простий у впровадженні, передбачуваний, стабільний та безпечний: зниження найкращо виправленої гостроти зору є винятковим. Якість зору задовільна незалежно від навколишнього світла. Методика менш чутлива до децентралізації, ніж інші операції на пресбіопії рогівки, дозволяє уникнути стійких небажаних візуальних ефектів (ореоли, відблиски, диплопія) і не змінює чутливості до контрастів. Ще однією перевагою залишається можлива оборотність у разі непереносимості індукованої анізометропії: її можна зменшити або скасувати. Якість життя також є важливим параметром, який слід враховувати. Дослідження, проведене Макдонеллом щодо якості життя тридцяти восьми пацієнтів віком від сорока п’яти років, оснащених лінзами або оперованих у моновізії, повідомляє про поліпшення якості життя з трьох пунктів [24]: менша залежність від корекції, поліпшення за зовнішнім виглядом очікування збереження хорошого зору порівняно з оцінками контрольної групи, виправленими без моновізії.
Порівняно з іншими методами корекції пресбіопії, моновізія також є потужним рішенням. Раніше було помічено, що вивчення здатності читати здається кращим у моновізії, ніж у мультифокальних лінз, як для майже гостроти (0,05 ± 0,12 проти 0,19 ± 0,11 logMAR), ніж для критичного розміру шрифту друку.
Мохаммад Аюбі в 2010 р. [4] порівняв результати моновізії в LASIK з результатами кондуктивної термокератопластики у пресбіопічних емметропічних пацієнтів, оперованих для домінуючого ока з цільовою корекцією - 1,5 D. Пацієнти, прооперовані в LASIK, повідомляють рівень задоволеності 65% проти 34,4% для провідної кератопластики. Отримана корекція така, що спрямована на LASIK, тоді як вона становить - 0,97 D у провідної термокератопластики. Існує також регресія, якої не спостерігається у LASIK.
Дослідження Чжана в 2011 р. [34], в якому порівнювали результати рефракції між пацієнтами з псевдофакією, виправленими в дифракційному біфокальному імплантаті, або в моновізії з таким самим імплантатом у монофокальному варіанті із середнім нахилом 2 D, виявило еквівалентні візуальні результати.
Дослідження Кетрін Альбу-Ганем [2], що аналізує залишкову псевдокомодацію та акомодаційний шлях мікромоновізії, отримане WaveLight ® Allegretto Wave ® з іншими методами корекції пресбіопії (IntraCOR ®, біфокальний імплантат AT -LISA ® M та Trifocal FineVision ®) підтверджує точність результатів заломлення всіх методів, добру толерантність до моновізії та дуже хорошу глибину різкості, отриману з мікромоновізією в LASIK, оскільки при 60 см та 80 см середня гострота зору становить приблизно 5/10 з AT-LISA ®, це 8/10 з FineVision ® і досягає 9/10 в IntraCOR та LASIK.
Проводяться дослідження для порівняння цього програмного забезпечення з мультифокальним програмним забезпеченням, зокрема SUPRACOR ®, розробленим Technolas Perfect Vision.