Розмова з ожирінням Фредеріка Альтаре, дуже обтяжуючим фактором Covid-19
Автор
Директор з досліджень Inserm, директор Департаменту імунології Центру досліджень раку та імунології Нанта-Анже (CRCINA), Inserm
Заява про розкриття інформації
Фредерік Альтаре не працює, не консультується, не володіє акціями та не отримує фінансування від будь-якої компанії чи організації, яка мала б користь від цієї статті, і не розкривав жодних відповідних зв'язків, крім їх академічного призначення.
Партнери
Інсерм забезпечує фінансування як член The Conversation FR.
Conversation UK отримує фінансування від цих організацій
- Електронна пошта
- Месенджер
Надмірна вага значно збільшує ризик розвитку важкої форми Covid-19. Фредерік Альтаре, директор відділу імунології Центру досліджень раку та імунології Нанта-Анже, викладає в "Бесіді" сучасний стан відносин між ожирінням та коронавірусом SARS-CoV-2.
Бесіда: Чи правда, що люди з надмірною вагою мають більший ризик, ніж інші, захворіти важкою формою Covid-19 ?
Фредерік Альтаре: Так. Значна надмірна вага є основною супутніми захворюваннями, пов’язаними з важкими формами Covid-19, які вимагають госпіталізації в реанімацію. Можна підрахувати, що подекуди до 80% з них пов’язані з ожирінням.
Однак цей відсоток варіюється в залежності від регіону, оскільки поширеність ожиріння неоднакова у всій країні. У районах, де населення менш схильне до цього, інші супутні захворювання (такі як серцево-судинні захворювання, високий кров'яний тиск та цукровий діабет зокрема) іноді можуть бути більш поширеними, ніж ожиріння у відділеннях інтенсивної терапії. Однак, якщо взяти середній показник по країні, ожиріння, безумовно, становить більше половини частки людей, які потрапляють до реанімації.
Цей зв'язок між надмірною вагою та важкими формами вже був відомий для інших респіраторних інфекцій, таких як грип A (H1N1). У випадку з Covid-19, деякі вважають, що відмінності в смертності між Китаєм та Італією можна пояснити більшою поширеністю ожиріння серед наших сусідів. Той факт, що ожиріння створює упередження на користь погіршення хвороби, підтверджується також спалахом епідемії, що спостерігається в США, де майже 36% населення страждають на ожиріння.
ТК: Хто найбільше ризикує ?
FA: Люди, які потрапляють у реанімацію, є переважно тими, хто пройшов віху захворюваності на ожиріння. Надмірна вага оцінюється за допомогою відомого «індексу маси тіла», або ІМТ, що є відношенням ваги до зросту в квадраті. Вважається, що людина з ІМТ старше 25 починає мати надмірну вагу. З 30 ми говоримо про доведену зайву вагу з початком ожиріння, у 35 ми починаємо говорити про важке ожиріння, а з 40 ми входимо в те, що називається "хворобливим" ожирінням. Похмурий, оскільки зацікавлені люди, як вважають, мають ризик розвитку патологій, переважно серцево-судинних та атеросклерозу, а також діабету 2 типу, ураження печінки, певних форм раку тощо.
ТК: Як ми можемо пояснити, що ожиріння призводить до таких патологій? Який його вплив на зараження коронавірусом SARS-CoV-2 ?
FA: Зараз ми знаємо, що всі ці патології є безпосереднім наслідком запалення.
Все починається з жиру. Це складається з клітин, які спеціалізуються на метаболізмі жиру, які називаються адипоцитами. Вони здатні "обробляти" ліпіди, що забезпечуються їжею, для того, щоб їх використовувати або зберігати, щоб пізніше служити "джерелом енергії" для клітини. Вони, зокрема, використовуються для виготовлення ліпідних сполук, що використовуються для побудови та регенерації мембрани клітин. Коли кількість жиру, що надходить з їжею, є нормальним, цей метаболізм (так званий окислювальний метаболізм) працює добре. Жирові клітини накопичують ліпіди і розмножуються.
Проблема виникає, коли частка жиру, що надходить з раціоном, надто збільшується, а адипоцити перевантажені. Щоб мати справу з надмірним накопиченням ліпідів, вони створили ланцюг вторинної обробки, який називається неокислювальним метаболізмом. Проблема: Цей альтернативний метаболізм також переробляє харчові ліпіди, але замість того, щоб виробляти компоненти, які можуть бути використані для клітинних мембран, він виробляє інші сполуки, включаючи кераміди. Вони дуже мало зберігаються адипоцитами, які вивільняють їх назовні.
Однак кераміди сприяють запаленню: коли клітини імунної системи контактують з ними, вони вважають їх сигналами небезпеки. Вони починають активуватися і, у свою чергу, виробляють безліч сполук, що сприяють запаленню, які призначені для залучення інших імунних клітин, які в свою чергу будуть тривожити і посилювати запалення тощо.
ТС: Які імунні клітини беруть участь ?
FA: В основному це макрофаги. Ці члени "білих кров'яних тілець" (або лейкоцитів, імунних клітин, що виробляються кістковим мозком) інфільтрують тканини та патрулюють на шляху до небажаних господарів та поглинають їх, перш ніж попереджати інші імунні клітини. Залучені побічними продуктами обміну речовин, що виділяються жировими клітинами, макрофаги можуть становити до 40% усіх клітин жирової тканини. Чим більший останній, тим більше буде макрофагів. Якщо, отже, кількість макрофагів логічно вища у людей із надмірною вагою, ці клітини, тим не менш, також містяться в меншій кількості в жировій тканині "худих" особин. Отже, у всіх нас є невелике запалення жиру в організмі.
Коли ситуація нормальна, це запалення тримається під контролем. Дійсно, існує два види макрофагів - типу М1, які є досить запальними, та типу М2, швидше протизапальних. У худих особин макрофаги типу М2 переважають і сповільнюють індукцію запалення через жир. У цьому їм допомагають інші імунні клітини, які називаються "регуляторними" лімфоцитами. Ці "пожежники" виконують роль загасання запалення або імунної відповіді, щоб воно не тривало після зараження, наприклад.
У людей із ожирінням було виявлено не тільки те, що цих регуляторних лімфоцитів було мало або навіть відсутні, але й те, що макрофаги М2 замінювались макрофагами М1, які набагато більше стимулювались керамідами. Однак макрофаги M1 продукують багато молекул, що сприяють запаленню, таких як цитокіни IL-1 або IL-6, хімічні вісники.
TC: Що трапляється у випадку зараження коронавірусом SARS-CoV-2 ?
FA: Коли коронавірус заражає нас, наша імунна система реагує, виробляючи антитіла за 7-10 днів. Проблема полягає в тому, що, хоча деякі з цих антитіл нейтралізують і перешкоджають проникненню вірусу в наші клітини, інші є фасилітаторами. Вони не тільки не заважають вірусу потрапляти в клітини, але також, як і всі антитіла, вони активують макрофаги та інші імунні клітини, що сприяє запаленню.
Вважається, що ця реакція врешті-решт вбиває вірус. Але це не те, що трапляється у важких формах Covid-19: починається запалення, і настає справжній шторм цитокінів, який врешті-решт зруйнує органи. Зокрема, спочатку легені, а також інші органи, такі як нирки або серце.
У випадку людей, що страждають ожирінням, поява цієї цитокінової бурі більш вірогідна, коли рівень запалення вже підвищений від вихідного рівня. При важкому ожирінні на грам жирової тканини припадає від 2 до 5 мільйонів запальних клітин, майже більше, ніж у лімфоїдних органах, завдання яких полягає у формуванні цього типу клітин. Це як у людей з важким ожирінням в жировій тканині є друга імунна система! Тому, коли запалення викликається у цих людей, його потужність удару є головним ...
ТК: Отже, ця запальна буря небезпечна для пацієнта ?
FA: Абсолютно. Постраждалі пацієнти, ймовірно, з часом вилікуються від вірусу протягом більш тривалого або коротшого часу залежно від їх імунної відповіді. Пам’ятайте, що саме це відбувається з більшістю пацієнтів, інфікованих коронавірусом. Наприклад, у молодих людей розвивається дуже мало важких форм, на відміну від людей похилого віку, імунна система яких з віком менш ефективна. Вони не можуть контролювати вірус, який розмножується і активує запальну реакцію, яка з часом виходить з-під контролю.
У них, як у людей із ожирінням та інших пацієнтів, у яких розвиваються важкі форми, не вірус руйнує легені: він активізує лише клітини, які вже є, і які своєю активацією руйнують легені.
Починається на судинному рівні: клітини, що складають стінки судин, що проходять через легені, застигають, стають фіброзними під дією запалення. Тканина некрозується, у легенях утворюються отвори, судини, руйнуються, більше не можуть переносити кисень ...
TC: Чи існує захист від нижчого ІМТ? ?
FA: Ні, худість не захищає навпаки. Якщо ризик справді виникає з того моменту, як ви ввійшли до категорії "хворобливо ожиріння", зниження рівня ІМТ не є захисним фактором. Хтось із дуже низьким ІМТ може представляти навіть інші ризики, наприклад, пов'язані з потенційним недоїданням ...
Крім того, у «худих» людей можуть виникати проблеми з невідомими супутніми захворюваннями, такими як певні основні серцево-судинні патології. Наприклад, їхні артерії можуть бути засмічені бляшками атероми, якщо їх раціон занадто дестабілізований щодо ліпідів. Зазвичай надмірно високий рівень холестерину в судинах, включаючи судини дихальних шляхів, може залишатися непоміченим. Однак якщо ви інфіковані ГРВІ-CoV-2, наслідки можуть бути серйозними. Ця ситуація може стосуватися спортсменів або молодих людей, які не дуже схильні робити аналізи подібного роду.
ТК: Скільки часу потрібно для розвитку важкої форми? ?
FA: Критична зона становить від 7 до 10 днів, тобто тривалість вироблення антитіл. Уразливі люди можуть спочатку розвинути стерпну патологію (лихоманка з невеликим кашлем, деякі незначні проблеми з диханням ...), яка, здається, досягає плато через тиждень.
Саме тоді деякі пацієнти переключаються: якщо імунна система дозволила вірусу розмножитися до точки, що викликає достатнє попереднє запалення, щоб створити цитокінову бурю, протягом декількох годин стан людини погіршується. Рентген легенів виявляє великі білі маси: це не вірус, а запальна маса.
ТК: Які стратегії управління ?
FA: У реанімації щоденно мова йде менше про боротьбу з вірусом, для якого ще немає дуже ефективних противірусних препаратів, ніж про боротьбу із запаленням та уникнення запальної бурі, або зупинити його, якщо він уже є.
Зокрема, для цього використовуються інгібітори цитокінів IL-1 та IL-6, які є двома головними медіаторами запалення. Ці методи лікування вже традиційно застосовуються в ревматології або при аутоімунних патологіях. Вони вже пройшли випробування, ми знаємо, як вони працюють, знаємо дози ... Вони не надто працюють, щоб боротися проти Covid-19: завдяки їм ми можемо одужати хворих. Наприклад, ми можемо навести тоцилізумаб, анти-IL6, щодо якого в Італії триває випробування.
Проблема протизапальних препаратів полягає в тому, що вони можуть пригнічувати частину протиінфекційної реакції організму. Запалення пацієнта зменшується, щоб зберегти свої органи, але в той же час йому заважає ефективно боротися з вірусом. Тому ми повинні жонглювати на краю бритви цими протизапальними препаратами, що робить догляд за пацієнтами Covid-19 таким делікатним.
Щодо антивірусних препаратів, вивчаються шляхи, але на даний момент це переважно стратегії "першої лінії": у надзвичайних ситуаціях ми намагаємося повторно використовувати ліки, які не були розроблені для боротьби з вірусом, сподіваючись, що деякі з них мають незначний ефект. Мова йде про економію часу. Зменшення кількості коронавірусу або скорочення тривалості його життя в організмі на 3 дні дозволяє запаленню зайняти менше часу, що може перешкодити людям переходити до інтенсивної терапії. Пацієнти приймаються туди, коли хоча б один з їх органів вийшов з ладу.
ТС: Що вирішує долю пацієнта в реанімації ?
FA: Це його стан: якщо уражено кілька органів, ми зможемо зменшити запалення, але пошкодження вже зроблено, і це не говорить про те, що органи будуть утримуватися. Питання наслідків є особливо важливим. У пацієнтів, які одужали і вийшли з реанімації, спостерігалося пошкодження різних органів. В основному в легенях, очевидно, але і в нирках, наприклад. Їх організм справді протягом декількох тижнів переживав значний запальний стан, віддалені наслідки якого ще слід визначити.
Ці наслідки можуть призвести до проблем більшої або меншої втрати дихальної здатності, нирок фільтрування гірше ... Це приблизно так, як колись будівля згоріла: коли пожежа згасне, залишається зрозуміти, в якому стані знаходиться конструкція ... На даний момент терміново потрібно врятувати життя людей, але тоді нам доведеться слідувати за ними.
ТЦ: Тому звичайні рекомендації, схуднення, фізичні вправи, контроль холестерину в цей час особливо важливі ...
FA: Так, оскільки будь-яке зменшення жирової маси допоможе зменшити рівень залишкового запалення. І будь-яке менше запалення - це додатковий шанс краще протистояти коронавірусу, який сам викликає запалення.
Тож чим менше у вас жиру, тим краще. Заняття спортом, зміна дієти для обмеження зберігання ліпідів може допомогти припинити виготовлення цих відомих керамідних реагентів, які є шкідливими та активують запалення. Нам потрібен жир, щоб жити, ми, очевидно, можемо його їсти, але ми повинні уникати перевантажень.
В останні роки з’явився ще один цікавий провід: роботи показали, що мікробіота людей з ожирінням сильно відрізняється від мікробіоти людей, які страждають ожирінням. Деякі бактерії, зокрема, були відсутні. Наші власні дослідження показали, що деякі з цих бактерій, які «відсутні» у людей, що страждають ожирінням, зазвичай відповідають за появу регуляторних лімфоцитів, тих пожежників, які гасять запалення.
Чи відсутні ці бактерії, оскільки занадто жирна дієта для них не підходить? Точніше тому, що ця надмірно багата дієта сприяє розвитку інших бактерій? Ми ще не знаємо. Але цілком ймовірно, що їх відсутність пояснює, чому регуляторні лімфоцити менш численні або навіть відсутні в жировій тканині людей з ожирінням. Це пояснювало б, чому запалення у них спалахує. Цераміди не тільки активують його, але клітини, які повинні його обмежити, там відсутні ... Це подвійне покарання.
Занадто рано, щоб ці спостереження перетворилися на лікування, але вони заохочують поради дбати про свою мікробіоти, зокрема, забезпечуючи збалансоване харчування та обмежуючи споживання алкоголю.