Розпізнавання ознак тяжкості серцево-дихальних шляхів в л; дитина - швейцарський медичний огляд
резюме
У рамках своєї приватної практики педіатр або лікар загальної практики залучається до прийому дітей, життєво важливі прогнози яких визнані. Розпізнавання ознак сердечно-респіраторної серйозності має важливе значення для швидкого та адаптованого лікування, яке запобігає розвитку до серцева недостатність хвороби. Мета цієї статті - згадати деякі прості клінічні орієнтири, адаптовані до віку, необхідні для виявлення у дітей, життєві функції яких змінені. Вони дають змогу поставити патофізіологічний діагноз серйозності, який буде керуватися організацією первинної допомоги та умовами можливого переведення до екстреного центру.
Вступ
Концепція підготовки до управління дитячими надзвичайними ситуаціями в кабінеті терапевта або педіатра все частіше присутня в літературі протягом останніх п'ятнадцяти років. 1
Епідеміологічне дослідження, проведене близько десяти років тому в Коннектикуті, для кожної педіатричної практики виявило щорічне 24 надзвичайні ситуації, що загрожують життю. 2 Ще одне американське національне опитування 3 показало, що з 1000 педіатрів у приватній практиці 86% під час самостійної діяльності стикалися з менінгітом; 77% з важкою формою астми; 70% з важкою гіповолемією; 30% до анафілаксії та, нарешті, 22% до зупинки серцево-дихальної системи.
Розпізнавання важкохворої дитини передбачає безпечне та швидке переведення її до центру невідкладної допомоги, обладнаного для підтримки життєво важливих функцій і, за необхідності, укомплектованого здатним виконувати складну серцево-легеневу реанімацію.
Вибір транспортного засобу, який здійснюватиметься під відповідальністю лікаря первинної медичної допомоги, буде безпосередньо залежати від їх здатності оцінювати стабільний або нестабільний стан свого пацієнта (рис. 1). У тому випадку, якщо стан дитини не стабілізувався, незважаючи на надану першу допомогу, представляється обґрунтованим, щоб транспорт забезпечувала догоспітальна медична або середня медична група. Однак дослідження 1991 року в Пенсільванії показало, що 54% педіатрів використовували сімейний автомобіль для такого транспортування; 4 ця практика також, здається, все ще дуже присутня у Швейцарії.
Передбачення зупинки серцево-легеневої системи
Зупинка серця в педіатрії, особливо у дітей віком до восьми років, дуже часто відповідає термінальному перебігу дихальної недостатності або шоковому стану. Аноксія визначатиме зупинку серця, на відміну від класичної послідовності у дорослих, де зупинка серця індукує аноксію.
Причини різноманітні і залежать від віку дитини та попереднього стану здоров'я. Згідно з ретроспективним дослідженням, проведеним Babl et al. 5 щодо етіології кардіореспіраторних арештів у дітей, 38% мали респіраторне походження; 24% нереспіраторного медичного походження; 19% - через дорожньо-транспортні пригоди; 10% до проникаючої травми і 2% до зупинки серця. У фінському ретроспективному дослідженні, заснованому на 79 позалікарняних кардіореспіраторних арештах, 59% були спричинені раптовою смертю; 12,7% до травми; 10,1% - на проблеми дихальних шляхів; 6,3% до потопаючих; 3,8% до проблем із серцем; 2,5% до неврологічних проблем або отруєнь та 1,3% до сепсису. 6 Крім того, вони в основному стосуються маленької дитини, як продемонстрували Іннес та ін., 7 з 42 спостережуваних серцево-легеневих реанімацій 24% стосувалися новонароджених та 68% дітей до року.
Фрізен та ін. 8 викликають загальну виживаність порядку від 3 до 17% після зупинки серцево-дихальної системи, що часто супроводжується неврологічними наслідками. За даними цих авторів, 50% дітей, реанімованих після ізольованої зупинки дихання, однак неврологічно не постраждали в довгостроковій перспективі.
Тому дуже важливо, щоб будь-який лікар, який доглядає за дітьми, знав, як розпізнати ознаки сердечно-респіраторної серйозності, щоб якомога раніше втрутитися і таким чином спробувати уникнути зупинки серцево-дихальної системи та її похмурого прогнозу. Тренінг «Педіатричне вдосконалене життєзабезпечення» 9 пропонує простий метод: швидка кардіореспіраторна оцінка (ECRR), яка включатиме оцінку загального стану, а також фізичний огляд за класичною схемою ABC (дихання-циркуляція дихальних шляхів). ECRR закінчиться підсумком діагностики, який визначатиме пріоритети догляду.
Оцінка дихання
По-перше, лікар повинен відрізняти дихальний дистрес від дихальної недостатності.
Дихальний дистрес характеризується посиленою роботою дихання: тахіпное, гіперпное, стукання крилами носа, використання допоміжних м’язів. Ці компенсаторні механізми дихальних м’язів дозволяють дитині підтримувати адекватну оксигенацію; однак, якщо патологія прогресує або якщо дитина знесилює свої зусилля, дистрес може перерости в дихальну недостатність.
Дихальна недостатність характеризується недостатньою оксигенацією або вентиляцією, або обох одночасно. На практиці дихальна недостатність призведе до вимірювання газів гіпоксемією та гіперкарпнією, пов'язаними з ацидемією.
Причини бувають чотирьох типів: обструкція дихальних шляхів, захворювання легенів, центральне або нервово-м’язове походження.
В офісі розпізнавання дистрессу та дихальної недостатності буде базуватися на клінічній оцінці та черезшкірному вимірюванні насичення крові киснем.
Частота дихання
Постійна тахіпное часто є першим проявом респіраторного розладу у маленьких дітей. Ізольований, він може також відображати дихальну компенсацію метаболічного ацидозу.
Вікові норми наведені в таблиці 1.
Уповільнення частоти дихання може бути ознакою поліпшення стану після терапевтичного втручання або відображати виснаження дитини, апное може виникнути в будь-який час.
Механіка дихання
Збільшення дихальних зусиль є результатом збільшення резистентності дихальних шляхів або зменшення легеневої комплаєнсності (пневмонія, ГРДС та ін.).
Це призводить до плескання крил носа, потягування, яке іноді супроводжується «знаком черепахи» (кивання головою), або грудно-черевними махами. Стогін на видиху з’являється у разі колапсу малих дихальних шляхів або альвеол. Хрипи, тривалий видих, свідчать про закупорку дрібних дихальних шляхів (бронхів та бронхіол). Стридор з'являється на інспіріумі при частковій обструкції позагрудних дихальних шляхів.
Слід звернути увагу на симетрію везикулярного шуму або на зменшення повітрозабірника (аускультація в пахвових западинах), а також на грудні ампліфікації.
Оцінка кольору шкіри
Ця оцінка повинна враховувати температуру навколишнього середовища. У добре насиченої киснем дитини, добре перфузованої, є рожеві, теплі кінцівки. Якщо настій погіршиться, вони стануть прохолодними, блідими, а потім сіруватими і вологими. Центральний ціаноз з’являється лише в тому випадку, якщо гемоглобін знижений 50 г/л; Тому він може бути відсутнім у сильно анемічної дитини, незважаючи на сильну гіпоксемію. Ціаноз також залежить від периферичної перфузії та поглинання тканини киснем. Таким чином, у пацієнта з поліцитемією швидше розвивається ціаноз. Транскутанна оксиметрія буде простим і цінним допоміжним засобом для вимірювання насичення гемоглобіну киснем.
Серцево-циркуляторна оцінка
Гемодинаміку можна оцінити в кабінеті лише шляхом вимірювання частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, викликаних клінічними ознаками: якістю центральних та периферичних імпульсів, перфузією шкіри та станом свідомості. Рисунок 2 ілюструє участь цих двох заходів у гемодинаміці.
Частота пульсу
Центральний пульс може бути нормальним, повільним або навіть відсутнім або прискореним. Частота серцевих скорочень нижче 60/хв (або 80/хв у немовляти) є ознакою брадикардії; частота серцевих скорочень більше 180/хвилину у дитини та більше 220 у немовляти свідчить про все ще патологічну тахікардію. Вторинне оцінювання вимагає знання вікових норм (таблиця 1).
Синусова тахікардія є загальною реакцією на широкий спектр подразників, починаючи від тривоги і закінчуючи важкою серцевою дисфункцією. Тому його слід інтегрувати в клінічну картину.
Також тахікардія може бути викликана порушенням ритму, таким як надшлуночкова тахікардія, тріпотіння передсердь або шлуночкова тахікардія. Усі ці стани збільшують потребу міокарда в кисні та зменшують діастолічний час, отже, час перфузії міокарда та час наповнення передсердь та шлуночків. Ці умови схильні до серцевої недостатності і вимагають негайного втручання, починаючи з прийому кисню.
Кров'яний тиск
Для підтримки перфузії органів компенсаторні механізми втручаються на серцевому рівні (тахікардія та підвищена скоротливість міокарда) та на судинному рівні (системне звуження судин шляхом активації симпатичних шляхів та ендокринних регуляцій). Коли цих механізмів вже недостатньо, артеріальний тиск падає, шок потім декомпенсується.
Для швидкого наближення у дітей від одного до десяти років для оцінки систолічного тиску (50-й процентиль) можна використовувати наступну формулу:
Систолічний тиск (р50) = 90 мм рт.ст. + (2 рази вік [роки])
Периферична перфузія 11
Він включає два елементи: пальпацію периферичних імпульсів і час перефарбування шкіри. Якість пульсу є клінічним показником артеріального тиску; він відображає систолічний та диференціальний. Час повторного фарбування шкіри дає важливі підказки, коли це співвідноситься з іншими клінічними ознаками. Зазвичай це менше двох секунд. Зауважте, що гарячковий підйом збільшує час зміни кольору шкіри, але встановлена лихоманка не змінює ні чутливості, ні специфічності цього ознаки.
Оцінка стану свідомості
Церебральна гіпоперфузія, залежно від її тривалості та ступеня гіпоксемії, викликає неврологічні симптоми, починаючи від сплутаності свідомості або дратівливості до важкої коми з судомами. Для оцінки рівня свідомості все ще широко використовуються дві шкали: шкала Глазго (таблиця 2) та шкала швидкої оцінки AVPU (рис. 3). 9