Розслідування вагітності та оперативні втручання
Приблизно кожна з 500 жінок потребує не акушерської операції та діагностики під час вагітності.
Найпоширеніші не акушерські хірургічні ситуації що ускладнюють вагітність: гострий апендицит, холецистит та кишкова непрохідність. Інші стани, які можуть вимагати хірургічного втручання під час вагітності, включають: кісти яєчників, маси або перекрути, симптоматичний жовчнокам’яна хвороба, пухлини надниркових залоз, патології селезінки, симптоматичні грижі, ускладнення хронічного запального захворювання кишечника та болі в животі невідомої етіології.
У перші роки впровадження лапароскопічної техніки існували суперечки щодо ефекту перфузії плода та травм матки, що протипоказало б хірургічну техніку під час вагітності. Оскільки хірурги накопичували досвід в Росії лапароскопія, це стало переважною терапевтичною процедурою у багатьох хірургічних станах вагітної пацієнтки.
Фізіологічні зміни в організмі вагітної жінки та зростаюча чутливість плода в першому триместрі до різних речовин, що вводяться в організм, радіації та гіпоксії створюють проблеми з введенням місцевої або загальної анестезії у разі хірургічного втручання або прийому ліків. Застосування ліків, візуалізація та хірургічні прийоми вагітним жінкам показано лише в невідкладних випадках, які загрожують життю матері або плоду, врівноважуючи побічні ефекти. (1)
Методи візуалізації при вагітності
УЗД під час вагітності це безпечно та корисно для виявлення етіології гострого болю в животі. Біль у животі у вагітної пацієнтки можна диференціювати на гінекологічні причини і неінгінекологія. Коли рекомендуються рентгенологічні дослідження, УЗД вважається безпечним без будь-яких негативних наслідків для матері або плоду. Рентгенологічний тест є основним для більшості причин болю в животі, включаючи: перекрут або придаткові маси, розрив плаценти, плацента праєвія, розрив матки та загибель плода. УЗД при вагітності також корисно для вивчення ряду негінекологічних причин болю в животі, включаючи симптоматичні камені в жовчному міхурі та апендицит. (1)
Ризик іонізуючого випромінювання
Значне опромінення може призвести до хромосомні мутації, неврологічні відхилення, розумова відсталість і підвищений ризик розвитку лейкемія в дитинстві. Кумулятивна доза опромінення є основним фактором ризику побічних ефектів плода, але він також важливий вік плода при впливі. Смертність плода висока, коли вплив відбувається в перший тиждень зачаття. Рекомендовано, щоб сукупна доза опромінення під час вагітності не перевищувала 5-10 рад. Наприклад, доза випромінювання конструкційного виробу в рентгенографія черевної площини становить 0, 1-0, 3 рад, тоді як в a КТ тазові доза сягає до 5 рад. (2,3)
Найчутливіший період для тератогенез центральної нервової системи це між 10-17 тижнями вагітності, і в цей час слід уникати рутинних рентгенівських променів. При більш заплідненій вагітності ризик вищий для гематологічні новоутворення дитинства. Фонова захворюваність на рак та лейкемію у дітей становить 0,3%. Радіація може збільшити цю частоту на 0,06% на 1 рад, що виділяється в плід. Вплив плода на 0, 5 рад збільшує ризик розвитку викидень, спонтанні вади розвитку, розумова відсталість та новоутворення у дитинстві. (3)
Комп'ютерна томографія
КТ можна використовувати для оцінки болю в животі у вагітних. Радіаційне опромінення плода може становити до 2 рад при скануванні тазу, але може досягати 5 рад при скануванні живота та тазу. (3)
Магнітний резонанс
МРТ є чудовим методом візуалізації м’яких тканин без іонізуючого випромінювання та безпечним для вагітних. Деякі лікарі висловлюють занепокоєння негативними наслідками акустичний шум порівняно з плодом, але ніяких специфічних несприятливих наслідків для розвитку плода після застосування МРТ не зареєстровано. гадоліній внутрішньовенно перетинає плаценту і може пошкодити, отже, і застосування ЯМР у вибраних випадках навантаження має бути обмежена. (4)
Ядерна медицина
Введення радіонуклідів для діагностичних досліджень, як правило, безпечно як для матері, так і для плода. Radiofarmacoceuticele люблю технецій 99м, можна вводити в дозах із загальним опроміненням плода нижче 0,5 рад.
холангіографія
Інтраопераційна та ендоскопічна холангіографія піддає матір та плід мінімальному опроміненню і може застосовуватися вибірково під час вагітності. Під час дослідження слід захищати низ живота, щоб зменшити ризик впливу на плід. Експозиція в холангіографії оцінюється в 0,2 - 0,5 рад. Флюороскопія вивільняє дозу 20 рад/хвилину, але варіюється залежно від використовуваного рентгенівського обладнання, положення пацієнта та її розміру. Радіація під час ретроградної ендоскопічної холангіопанкреатографії становить 2-12 рад. Ризик кровотечі після процедури у не акушерських пацієнтів становить 1,3%, а панкреатиту - до 11%. Альтернативи включають інтраопераційне ультразвукове дослідження та холедохоскопію. Це прийнятні методи для вагітних. МРТ-холангіопанкреатографія є широко прийнятою альтернативою. (5)
Лапароскопія та вагітність
Лапароскопію можна безпечно проводити в будь-якому триместрі вагітності. Раніше рекомендується відкласти втручання до другого триместру, щоб зменшити ризик викидень і недоношеність. Недавня література показала, що лапароскопію можна проводити в будь-який час вагітності без проблем. Існує припущення, що термін вагітності для успішної лапароскопії під час вагітності становить 26-28 тижнів. Дослідження відхилили цю претензію. Хоча лапароскопію можна безпечно проводити під час вагітності з хорошим прогнозом для матері та плоду, довгострокові наслідки для дитини ще не вивчені. (6)
Ризики анестезії в першому триместрі
Смерть матері рідко зустрічається після неакушерських операцій. Фізіологія матері починає пристосовуватися до вагітності після 8 тижнів вагітності, після чого серцеві, гемодинамічні, дихальні, метаболічні та фармакологічні показники значно змінюються. Наскрізь збільшити вентиляцію на хвилину і споживання кисню і зменшення надходження кисню, вагітні жінки швидше стають гіпоксемічними. Контроль за диханням через це стає проблемою збільшення ваги тканин шиї та a підвищена судинність слизових оболонок. Метаболізм ліків він змінюється і призводить до відмінностей між білками плазми крові та обсягом розподілу. Після цих змін, характерних для вагітності, побічні ефекти анестетика можуть стати більш частими. (8)
Переваги лапароскопії проти відкритої хірургії
Лапароскопія має багато переваг у вагітних: зменшення пригнічення дихання через низькі післяопераційні потреби в наркотиках, зниження ризику ускладнень рани, материнська гіповентиляція зменшення післяопераційного, коротша госпіталізація та менший ризик розвитку тромбоемболічні події. Хороша візуалізація при лапароскопії зменшує ризик дратівливості матки, зменшуючи потребу в маніпуляціях з матками. Низька дратівливість матки призводить до низького рівня захворюваності на викидень і передчасні пологи. (3)
Тиск інсуфляції СО2 10-15 мм рт. Ст. Можна безпечно використовувати у вагітних жінок. Ацидоз плода та пов'язана з цим нестабільність плоду в пневмоперитонеумі CO2 була задокументована в дослідженнях на тваринах, хоча довготривалих наслідків виявлено не було. Ацидоз плоду після інсуфляції у плоду людини не зафіксовано, але негативні наслідки ацидозу призвели до моніторингу рівня СО2 у матері. (3)
Лапароскопічна холецистектомія
У минулому рекомендується неоперативне лікування симптоматичного жовчнокам'яної хвороби під час вагітності. В даний час ранньою хірургічною операцією є вибір. Час втручання призводить до збільшення госпіталізації, викидні, передчасні пологи. Неопераційне лікування жовчнокам’яної хвороби у вагітних викликає повторне виникнення симптомів у понад 50% пацієнтів, і у 23% з них розвивається гострий холецистит та панкреатит. Літіазний панкреатит спричиняє загибель плода у 10-60% вагітних. (3)
Лапароскопічна апендектомія
Операцію можна безпечно проводити вагітним жінкам з апендицитом. Кращим є терапевтичний підхід.
Резекція твердих органів
Доведено, що лапароскопічна адреналектомія під час вагітності ефективно контролює первинний гіперальдостеронізм, синдром Кушинга та феохромоцитому.
Лапароскопічна спленектомія набула широкого визнання як хірургічний підхід при вагітності. Вагітним жінкам з антифосфоліпідним синдромом, спадковим сфероцитозом та аутоімунною тромбоцитопенічною пурпурою була проведена лапароскопічна спленектомія з хорошим прогнозом для матері та плоду.
Допоміжні маси
Лапароскопія - безпечне та ефективне лікування вагітних із масою симптоматична кіста яєчника. Частота цих кістозних мас під час вагітності становить 2/5, більшість спостерігається у першому триместрі. 95% кіст діаметром менше 6 см ремітуються спонтанно, тому в цих випадках показано неоперативне лікування. Побоювання щодо злоякісного потенціалу цих уражень призвели до видалення кіст, які зберігаються більше 16 тижнів і мають діаметр більше 6 см. Якщо показано хірургічне втручання, різні звіти підтримують лапароскопію в будь-якому триместрі. (7)
Класичні (відкриті) операції при вагітності
Відкриті операції на животі рекомендуються рідко, лише в екстрених випадках (дорожньо-транспортні пригоди, внутрішньочеревна кровотеча, перфорація кишечника, перитоніт, розриви органів) або такі, що включають розтин грудної клітки при важкому стенозі серця. Ризики пов'язані з фізіологічними змінами вагітності для матері (гіпотонія, гіпокоагуляція, неприступні позиції на операційному столі, легенева гіпоксія через зменшення наддіафрагмального простору, постійне здавлення внутрішніх органів і великих судин, часті тромбоемболії), а також для плода від маніпуляції (мимовільні сутички та ризик викидня або народження), викид у кров материнських вазоактивних речовин, які змінюють частоту серцевих скорочень плода та гіпоперфузію/гіпоксію плаценти).
Операція на відкритому серці Під час вагітності вона зазвичай добре переноситься матір’ю, але прогноз плода є змінним. Цю операцію, якщо вона є обов’язковою, можна проводити в першому триместрі, але рекомендується відкласти її до другого триместру вагітності. Показаннями до операції є важкий мітральний або аортальний стеноз або регургітація та розсічення аорти. У медичних висновках материнська смертність становить від 1,5 до 5%, а плодова смертність від 16 до 35%. Серцево-легеневий шунтування при проведенні операції виникає нефізіологічний стан, який змінює фізіологічні компоненти крові, згортання і виділяє вазоактивні речовини. Все це в парі з неімпульсний потік, гіпотонія та гіпотермія може негативно вплинути на плід шляхом плацентарна гіпоперфузія, гіпоксія плода, брадикардія та загибель плода. (9)
Стоматологічні втручання при вагітності
Рентгенографія порожнини рота це не протипоказано під час вагітності. Місцеві анестетики з адреналіном можуть застосовуватися під час вагітності, а лідокаїн є препаратом класу В під час вагітності. Теоретично існує занепокоєння щодо впливу адреналіну на м’язи матки. Однак дослідження не вказують на цей ефект у вагітних. Частота вад розвитку не збільшується після використання адреналіну. Але використовуйте оксид азоту слід обмежити випадками, коли місцеві та місцеві анестетики є недостатніми. Вагітна загрожує аспірацією шлунка через переповнення шлунка та некомпетентний нижній сфінктер стравоходу, тому положення пацієнта на стоматологічному кріслі є напівсидячим, уникаючи надмірної седації.
Ліки, які можна застосовувати в стоматології та вагітності, включають: пеніцилін, еритроміцин, амоксицилін, цефалоспорини, кліндаміцин, ацетамінофен, меперидин, морфін, ібупрофен та напроксен. Вагітній жінці не призначено: аспірин, похідні кодеїну, тетрацикліни, хінолони або кларитроміцин (лише серед препаратів, які зазвичай рекомендують у стоматології).
Коли вагітна лежить на спині, матка в 3 триместрі може стискає нижню порожнисту і запобігає поверненню вен до серця, викликаючи церебральну та маткову гіпоксію. Пацієнт може відчувати запаморочення та нудоту. Пацієнтку можна покласти напівсидячи на ліву сторону тіла або підкласти подушку під ліве стегно, щоб відсунути матку праворуч.
Немає даних, що підтверджують терміни проведення стоматологічних втручань у будь-який час вагітності, включаючи перший триместр. Ідеальний час для більш трудомістких втручань - перша половина 2 триместру, коли ризик тератогенності пройшов, блювота рідше, а матка недостатньо велика, щоб викликати дискомфорт.
Зубна амальгама є найбільш широко використовуваним матеріалом для відновлення задніх зубів. Смоли, склоіономери, золото або фарфор є альтернативними матеріалами. Амальгами більш довговічні та дешевші, але про їхнє відношення до вагітності відомо мало. Бісфенол-А, один із хімічних речовин у смолах, мав би виконувати ендокринну роль у дослідженнях на тваринах. Смоли та амальгама вважаються групою ризику В під час вагітності, згідно з рекомендаціями FDA щодо препаратів для вагітності. Поки що немає даних, що підтверджують несприятливий вплив вдихуваних парів ртуті. (10)
Вакцини під час вагітності
При щепленні вагітних та годуючих матерів важливо розрізняти живі та інактивовані вакцини. Немає теоретичних причин підозрювати зв’язок інактивованої вакцини з підвищеним ризиком несприятливих подій під час вагітності. Однак живі вакцини також вітряна віспа, віспа, краснуха, жовта лихоманка, кір, ВПЛ, БЦЖ, інтраназальний грип, тиф. Цього слід уникати через теоретичний ризик передачі захворювання на плід.
Органічні продукти та вагітність
Немає відомих ризиків для плода та матері після введення імунний глобулін для пасивна імунізація. Загалом, вагітні жінки також не повинні отримувати імуномодулятори інфліксимаб або ритуксимаб. Імуноглобуліни G перетинає плаценту і існує ризик зниження Т-лімфоцитів у матері та плода. (11)
Інші лабораторні дослідження при вагітності
Виступати не рекомендується під час вагітності тести на гормональний виклик для оцінки функції деяких ендокринних органів: підшлункової залози, гіпофіза, надниркових залоз, яєчників. Це дозволено IDR тестування при вагітності, однак, не рекомендується алергічні проби під час вагітності. Допускаються всі види тестів, які оцінюють різні біологічні параметри організму і включають лише взяття біологічних проб (крові, сечі, калу, подряпин слизових оболонок, зразків ексудату). В надзвичайних ситуаціях це можна практикувати перикардоцентез, парацентез або торакоцентез.
Рентгенографія, проведена під час вагітності, є суперечливим медичним актом, враховуючи рівень використовуваної радіації та їх можливі наслідки для опроміненого тіла.