Розумова відсталість - Компетентне лікування здоров’я на iLive
Медичний експерт статті
Лікування розумової відсталості
Психофармакотерапія розумової відсталості вступає в нову еру, що характеризується вдосконаленням діагнозів, розумінням її патогенетичних механізмів та розширенням терапевтичних можливостей.
Дослідження та лікування дітей та дорослих із затримкою психічного розвитку повинні бути комплексними та враховувати, як ця людина навчається, працює, як розвиваються її стосунки з іншими людьми. Медичні варіанти включають широкий спектр втручань: індивідуальні, групові, сімейні, поведінкові, фізичні, робочі та інші методи лікування. Однією зі складових лікування є психофармакотерапія.
Застосування психотропних препаратів у людей з розумовою відсталістю вимагає особливої уваги до правових та етичних питань. У 1970-х роках міжнародне співтовариство проголосило права розумово відсталих на отримання належної медичної допомоги. Ці права визначені в Декларації прав інвалідів. У цій заяві проголошувалося "право на належну медичну допомогу" та "ті самі громадянські права, що й інші". Згідно з Декларацією, "особам з інвалідністю слід надавати кваліфіковану правову допомогу, якщо захист таких осіб необхідний".
В останні два десятиліття вчення про "найменш обмежувальну альтернативу" стало актуальним стосовно даних досліджень щодо використання психотропних препаратів у пацієнтів з розумовою відсталістю. Було встановлено, що психотропні препарати призначають 30-50% пацієнтів, які перебувають у психіатричних закладах, 20-35% дорослих пацієнтів та 2-7% дітей із затримкою психічного розвитку, що спостерігаються в амбулаторних умовах. Встановлено, що психотропні препарати призначають частіше пацієнтам похилого віку, людям, до яких застосовуються більш суворі обмежувальні заходи, а також пацієнтам із соціальними, поведінковими та сновидіннями. Стать, рівень інтелекту, характер поведінкових розладів не впливали на частоту вживання психотропних препаратів у людей з розумовою відсталістю. Слід зазначити, що хоча 90% людей з розумовою відсталістю постійно перебувають поза психіатричними установами, систематичні дослідження цього контингенту пацієнтів надзвичайно рідкісні.
Психотропні засоби та розумова відсталість
Комбіноване лікування з нейролептиками, антиконвульсантами, антидепресантами та нормотиміками загрожує проблемами, пов’язаними з фармакокінетичними та фармакодинамічними взаємодіями. Тому перед призначенням комбінації ліків лікар повинен розглянути можливість взаємодії з ліками в довідниках чи інших джерелах інформації. Слід зазначити, що пацієнти часто тривалий час приймають непотрібні препарати, скасування яких не впливає негативно на їх стан, але дозволяє уникнути побічних ефектів цих препаратів.
Нейролептики. Багато психотропних засобів використовувались для придушення руйнівних дій, але жодне з них не було настільки ефективним, як нейролептики. Ефективність нейролептиків можна пояснити роллю гіперактивності дофамінергічних систем мозку в патогенезі самоагресивних дій. Клінічні випробування з хлорпромазином (аміназин), тіоридазином (сонапакс), рисперидоном (розполепт) продемонстрували здатність усіх цих препаратів зберігати руйнівну дію. Відкриті дослідження флуфеназину (модітену) та галоперицину показали ефективність у корекції самоагресивних (самопошкоджуючих) та агресивних дій. Однак агресія не може реагувати так сильно, як шкідливі дії для лікування нейролептиків. Можливо, при самоагресивних діях важливіші внутрішні, нейробіологічні фактори, тоді як агресія більше залежить від зовнішніх факторів.
Водночас нещодавно з’явилася альтернатива нейролептикам у вигляді селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та нормотимічних засобів, але їх використання вимагає більш чіткого виявлення структури психічних розладів. Ці препарати можуть зменшити потребу в нейролептиках при лікуванні самопошкодження та агресії.
Нормотіміческіе засоби. Нормотимік включає літій, карбамазепін (фінлепсин), вальпроєву кислоту (депакін). Виражену агресивність та самозашкодження ефективно лікують літієм навіть за відсутності афективних розладів. Застосування літію призвело до зменшення агресивних та самоагресивних дій, як через клінічне враження, так і через результати бальних оцінок, майже у всіх клінічних випробуваннях. Інші стабілізатори настрою (карбамазепін, вальпроєва кислота) також можуть пригнічувати саморуйнівну дію та агресію у людей із затримкою психічного розвитку, але їх ефективність повинна бути перевірена в клінічних випробуваннях.
Бета-блокатори. Пропранолол (анаприлін) - блокатор бета-адренорецепторів - може послабити агресивну поведінку, пов’язану з підвищенням нервового тонусу. Запобігаючи активації адренергічних рецепторів норадреналіном, пропранолол зменшує хронотропну, інотропну та судинорозширювальну ефекти цього нейромедіатора. Пригнічення фізіологічних проявів стресу може саме по собі зменшити агресію. Оскільки рівень пропранололу в крові був вищим, ніж зазвичай, у пацієнтів із синдромом Дауна, біодоступність ліків у цих пацієнтів з якихось причин може бути підвищена. Хоча про здатність пропранололу успішно придушувати гнівні імпульсивні переживання повідомлялося у деяких розумово відсталих людей, цей ефект пропранололу повинен бути підтверджений у контрольованих дослідженнях.
Антагоністи опіоїдних рецепторів. Антагоністи опіоїдних рецепторів налтрексону та налоксону, блокуючи ефекти ендогенних опіоїдів, використовуються для лікування самоагресивних дій. На відміну від налтрексону, налоксон виділяється парентерально і має більш короткий Т1/2. Хоча початкові відкриті дослідження антагоністів опіоїдних рецепторів показали зниження самоагресивної дії в наступних контрольованих дослідженнях, їх ефективність не переважала ефекту плацебо. Можливість розвитку дисфорії та негативні результати контрольованих досліджень не дозволяють цьому класу препаратів бути засобом вибору для самоагресивних дій. Але, як показує клінічний досвід, в деяких випадках ці кошти можуть бути корисними.
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Подібність стереотипів самоагресивної дії може пояснити позитивну реакцію у деяких пацієнтів на інгібітори зворотного захоплення серотоніну, такі як кломіпрамін (Анафраніл), флуоксетин (Prozac), флувоксамін (Luvox), сертралін (Zoloft), пароксетин (Paxil), циталопрапрам (циталопрапрам). Самоушкодження, агресія, стереотипи, поведінкові ритуали можуть бути зменшені під впливом флуоксетину, особливо при розвитку в контексті компульсивних дій супутньої патології. Подібні результати (самоагресивне зменшення, ритуали та персеверації) були отримані при застосуванні кломіпраміну. Тести з подвійним сліпим контролем дозволять визначити, чи корисні ці засоби у всіх пацієнтів із самоагресивними діями, або допоможуть лише у випадку компульсивної коморбідності/наполегливої дії. Оскільки ці засоби можуть викликати збудження, їх використання може бути обмежене лише лікуванням цього синдрому.
Розумова відсталість та емоційні розлади
Останні досягнення в діагностиці депресії та дистимії у розумово відсталих людей дають можливість лікувати ці стани більш конкретними засобами. Однак реакція на антидепресанти у розумово відсталих людей є різною. Застосовуючи антидепресанти, часто виникають дисфункція, гіперактивність та поведінкові зміни. У ретроспективному дослідженні відповідь на трициклічні антидепресанти у дорослих з розумовою відсталістю лише 30% пацієнтів продемонстрували значний позитивний ефект, причому такі симптоми, як збудження, агресія, саморуйнівні дії, гіперактивність, темперамент, по суті, залишалися незмінними.
Більш передбачуваною була реакція на нормотимічні препарати при циклічних афективних розладах у пацієнтів з розумовою відсталістю. Хоча, як відомо, літій порушує транспорт натрію в нервових і м’язових клітинах і впливає на метаболізм катехоламінів, механізм його дії на афективні функції залишається незрозумілим. Під час лікування літієм ліки повинні регулярно контролювати рівень цього іона в крові, проводити клінічний аналіз крові та вивчати функцію щитовидної залози. Плацебо-контрольоване дослідження та кілька відкритих досліджень щодо ефективності літію при біполярному розладі у людей з розумовою відсталістю дали багатообіцяючі результати. Побічні ефекти препаратів на основі літію включають шлунково-кишкові розлади, екзему, тремор.
Психічні розлади та тривожні розлади
Буспірон (буспар) - анксіолітичний засіб, який відрізняється фармакологічними властивостями бензодіазепінів, барбітуратів та інших седативних та снодійних засобів. Доклінічні дослідження показують, що буспірон має підвищену спорідненість до рецепторів серотоніну 5-HT1D та помірну спорідненість до рецептора дофаміну D2 мозку. Останній ефект може пояснити появу синдрому неспокійних ніг, який іноді виникає незабаром після початку лікування препаратом. Інші побічні ефекти включають запаморочення, нудоту, головний біль, дратівливість, збудження. Ефективність буспірону у лікуванні тривожності у людей з розумовою відсталістю не контролюється. Однак це виявляється корисним у самоагресивних діях.
Розумова відсталість та стереотипи
Флуоксетив - селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, ефективний при депресіях та обсесивно-компульсивних розладах. Оскільки метаболіти флуоксетину пригнічують активність CYP2D6, поєднання препаратів, які метаболізуються цим ферментом (наприклад, трициклічні антидепресанти), може призвести до побічних ефектів. Дослідження показали, що стабільна концентрація іміпраміну та дезіпраміну в крові після додавання флуоксетину зростає у 2-10 разів. Крім того, оскільки флуоксетин має тривалий період напіввиведення, цей ефект може проявитися протягом 3 тижнів після його виведення. При застосуванні флуоксетину спостерігаються такі побічні ефекти: тривога (10-15%), безсоння (10-15%), зміна апетиту та ваги (9%), індукція манії або гіпоманії (1%), судоми (0,2%) ). Крім того, може спостерігатися втома, занепокоєння, пітливість, розлад шлунково-кишкового тракту, включаючи анорексію, нудоту, діарею та запаморочення.
Інший селективний інгібітор зворотного захоплення - неселективний інгібітор сертраліну, флувоксаміну, пароксетину та кломіпраміну - може бути корисним при лікуванні стереотипів, особливо в компоненті компульсивної присутності. Кломіпрамін - трициклічний дибензазепіновий антидепресант зі специфічним антиобсесивним ефектом. Доведено, що кломіпрамін є ефективним у лікуванні спалахів люті та компульсивних ритуальних дій у дорослих з аутизмом. Хоча інші інгібітори зворотного захоплення серотоніну також можуть мати позитивний вплив на стереотипи у пацієнтів із затримкою психічного розвитку, для підтвердження їх ефективності необхідні контрольовані дослідження.
Розумова відсталість та розлад гіперактивності з дефіцитом уваги
Хоча вже давно відомо, що майже у 20% дітей з розумовою відсталістю спостерігається синдром гіперактивності з дефіцитом уваги, спроби їх лікування робилися лише в останні два десятиліття.
Декстрафетаміну сульфат (d-амфетамін, декседрин) є правообертаючим ізомером d, 1-амфетаміну сульфату. Периферична дія амфетаміну характеризується підвищенням систолічного та діастолічного артеріального тиску, слабкою бронходилататорною дією, стимуляцією дихального центру. При пероральному застосуванні концентрація декстрафетаміну в крові досягає максимуму через 2 години. Період напіввиведення становить приблизно 10 годин. Препарати, що підвищують кислотність, зменшують всмоктування декстрафетаміну та препарати, що знижують кислотність, посилюють її. Клінічні дослідження показали, що декстрамфетамін зменшує DVN у дітей з розумовою відсталістю.
Агоністи альфа-адренергічних рецепторів. Клонідин (клонідин) та гуанфацин (естулік) - α-адренергіки, які успішно використовуються при лікуванні гіперактивності. Клонідин - похідне імідазоліну - стимулює о-адренорецептори в стовбурі мозку, зменшуючи активність симпатичної системи, зменшуючи периферичний опір, нирковий судинний опір, частоту серцевих скорочень та артеріальний тиск. Клонідин діє швидко, після прийому препарату всередину знижує артеріальний тиск на 30-60 хв. Концентрація препарату в крові досягає піку через 2-4 години. Хронічне введення толерантності розвивається з лікарськими препаратами. Різке скасування лікування клонідином може призвести до дратівливості, збудження, головного болю, тремору, що супроводжується швидким підвищенням артеріального тиску, підвищенням рівня катехолу-Мінова в крові. Оскільки клонідин може індукувати брадикардію та атріовентрикулярну блокаду, слід дотримуватися обережності при введенні препарату пацієнтам, які отримували препарати наперстянки, антагоністи кальцію, бета-блокатори, які пригнічують функцію синусового вузла або утримують вузол атривентрикулярним. Найпоширеніші побічні ефекти клонідину включають сухість у роті (40%), сонливість (33%), запаморочення (16%), запор (10%), втома (10%), седативний ефект (10%).
Гуангфіцин (естулік) - ще один альфа-2-адренергічний агоніст, який також зменшує периферичний судинний опір і зменшує частоту серцевих скорочень. Гуанфінцин ефективно зменшує прояв ДВГ у дітей і може конкретно поліпшити функцію префронтальних відділів мозку. Як і клонідин, гуанфацин посилює седативний ефект фенотіазинів, барбітуратів та бензодіазепінів. У більшості випадків побічні ефекти, спричинені гуанфацином, слабкі. Сюди входять сухість у роті, сонливість, астенія, запаморочення, запор та імпотенція. Коли ми вибираємо препарат для лікування ДВГ у дітей із затримкою психічного розвитку, наявність тиків впливає не так часто, у цієї категорії пацієнтів їх важче розпізнати пізніше, ніж у випадку з нормально розвиваються дітьми. Однак, якщо у психічно відсталого пацієнта є тики або ознаки випадків синдрому Туретта в сімейній історії, альфа2-адренергічні агоністи слід розглядати як варіант лікування ДБГ.