Лікування хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у 2014 році - Swiss Medical Review

резюме

Хронічна критична ішемія нижніх кінцівок є основною проблемою охорони здоров’я в промислово розвинутих країнах; його ризик збільшується за рахунок збільшення частки хворих на цукровий діабет або ожиріння. Ця патологія має дуже поганий прогноз, оскільки протягом одного року лише половина пацієнтів виживає без великої ампутації.Лікування повинно бути мультидисциплінарним і проводити без зволікань у спеціалізованих центрах з метою збереження кінцівок. Ця допомога обертається на трьох напрямках: скринінг на наявність серцево-судинних факторів ризику та супутніх захворювань, лікування та, нарешті, інтервенційний підхід. Останні технологічні та хірургічні досягнення дозволили лікувати делікатні пацієнти, зокрема завдяки ендоваскулярному лікуванню, яке є менш інвазивним і має хороші результати. Останній позиціонував себе як еталонне лікування в спеціалізованих центрах і в наш час повинен бути частиною терапевтичного арсеналу судинного хірурга.

Вступ

Хронічна критична ішемія (ХСН), яка відповідає найсучаснішій стадії облітеруючої артеріальної хвороби нижніх кінцівок (ПАД), наразі вибухає і залишається справжньою проблемою діагностики та лікування для медичних бригад та фельдшерів.

Впродовж кількох років запровадження стандартизованого лікування та агресивного управління факторами ризику, яке найчастіше здійснюється спільно різними медичними спеціальностями, такими як ангіологія, кардіологія та внутрішня та загальна медицина, продиктовано багатьма багатьма рекомендаціями.

Для того, щоб запропонувати найкращу можливу допомогу цим часто неміцним та поліморбідним пацієнтам, інвазивне лікування вимагає мультидисциплінарної допомоги у спеціалізованих центрах, ефективно використовуючи навички та матеріально-технічні ресурси, наявні в кожній структурі. За останнє десятиліття ендоваскулярне лікування значно зросло завдяки значному технологічному розвитку, що дозволяє цим пацієнтам із часто складними та багатоступеневими ураженнями лікувати менш інвазивно і більш відповідає їхнім потребам.

Епідеміологія та прогноз

Захворюваність на ХСН, яка, за оцінками, становить 50-100 на 100000 жителів на рік у розвинених країнах, 1 зростає. Це пояснюється не тільки старінням населення, а й, перш за все, експоненціальним збільшенням діабету та ожиріння, а також стабільністю споживання тютюну в західних країнах. 2 Таким чином, поширеність ХСН у Франції оцінюється у 1% у пацієнтів у віці від 60 до 90 років. 3

Крім того, артеріальна хвороба є прогресуючою хворобою, яка вимагає регулярного контролю лікарів первинної медичної допомоги з метою якнайшвидшого виявлення виникнення нових уражень. Дійсно, підраховано, що у 5-10% пацієнтів з безсимптомним ПАД або з кульгавістю буде спостерігатися ХСН протягом п'яти років, і що у 1-3% пацієнтів з ПАДІ буде ХСН у якості початкового стану. За півроку до початку критичної ішемії у половини пацієнтів не було симптомів ПАД. 4 Прогноз цієї патології залишається поганим, головним чином утруднюється супутніми захворюваннями пацієнтів. Дійсно, виживання без великої ампутації за один рік становить лише 50% 1, а смертність за п’ять та десять років - 50% та 70% відповідно. 5

Діагностичний

Визначення

ХСН нижніх кінцівок визначається: 1

лежачий біль та/або трофічні порушення нижніх кінцівок принаймні два тижні;
пов'язані з наступними гемодинамічними критеріями:
- систолічний артеріальний тиск (SBP) в щиколотці 6
Розслідування

Зіткнувшись із будь-якою підозрою на ICC, необхідно якомога швидше поставити точний діагноз. Дійсно, поява рани нижньої кінцівки у пацієнта з серцево-судинними факторами ризику, особливо діабетом, слід вважати надзвичайною ситуацією та призвести до консультації з фахівцем. Тоді референтне обстеження є повною ангіологічною оцінкою, оскільки воно є неінвазивним, швидко доступним і дозволяє отримати надійний діагноз із вимірюванням тиску та попереднім картографуванням уражень. Залежно від прийнятої стратегії, оцінка повинна бути доповнена морфологічним візуалізаційним обстеженням з урахуванням супутніх захворювань пацієнта та наявних уражень артерій. Дослідження факторів серцево-судинного ризику, а також інших локалізацій атероматозної хвороби, особливо ішемічної та цереброваскулярної хвороби, є важливим для пацієнта, особливо перед будь-яким інвазивним лікуванням. Алгоритм підтримки запропонований на рисунку 1.
Алгоритм управління для пацієнта з хронічною критичною ішемією

Лікування

Адекватне ведення пацієнта із ХСН включає як медичне лікування, щоб зменшити ризик серцево-судинних ускладнень, що загрожують життю, у середньостроковій перспективі, так і інвазивний підхід, спрямований на порятунок ураженої кінцівки, особливо в короткостроковій перспективі.

Лікування
Кардіопротекторна терапія:
- Статини: завдяки своїй ролі у стабілізації атеросклеротичного нальоту та їх плейотропному ефекті вони пов’язані зі зменшенням основних серцево-судинних подій та смертності протягом одного року, а також покращенням швидкості врятування кінцівок у реваскуляризованих та/або хворих на ХСН. 7.8
- Антитромбоцитарні засоби: Аспірин або клопідогрель позначаються як взаємозамінні. Вони дозволяють зменшити частоту серцево-судинних подій у пацієнтів із симптоматичними захворюваннями артерій. За відсутності вагомих доказів їх можна призначати одночасно на різну тривалість залежно від звичок під час імплантації периферичного стенту або після проведення протезного шунтування нижче коліна.
- Антигіпертензивні препарати: у рекомендаціях Європейського товариства судинної хірургії (Клінічні настанови Європейського товариства судинної хірургії) у ТПП рекомендовано 9 інгібіторів АПФ. Бета-блокатори, два мета-аналізи яких не показали загострення ПАДІ, 10,11 слід вводити пацієнтам із ХСН, які перенесли реваскуляризацію нижніх кінцівок.
Ці три терапії пов'язані з очевидною перевагою з точки зору серцево-судинних подій та виживання без ампутації 12 у пацієнтів із ПАД. 13 Однак, незважаючи на рекомендації, засновані на вагомих доказах, лише третина хворих на ХСН в даний час отримує користь від добре проведеного медичного лікування.
Контроль діабету залишається предметом певних суперечок. Сучасні рекомендації передбачають показник рівня глікованого гемоглобіну нижче 7%. 9 Нещодавні дослідження більш агресивного контролю діабету не дали остаточного результату. 14.15

Інвазивне лікування

З огляду на дедалі слабкіших пацієнтів, яких потрібно було лікувати, інвазивне лікування повинно було адаптуватися до цих нових обмежень, щоб і надалі давати хороші результати за рахунок зниження захворюваності. Поява ендоваскулярної системи значно змінило інвазивне лікування і поступово утвердилось як наріжний камінь у лікуванні ХСН на шкоду відкритій хірургії, яка, тим не менше, зберігає справжнє місце. З'являються дедалі складніші та складніші варіанти лікування, іноді пов'язані з різними підходами, що змушує хірургів модифікувати свою підготовку для набуття цих нових навичок.

Терапевтичні рішення повинні прийматися на міждисциплінарній конференції, що збирає судинних хірургів, ангіологів та рентгенологів, гарантуючи оптимальний вибір терапевтичних стратегій та оптимізуючи використання навичок. Місцева організація процедур, що проводяться в кожній структурі, залежить від залучених фахівців.

Хірургічне лікування

Незважаючи на розвиток практики на користь малоінвазивної хірургії, відкрита хірургія все ще має своє місце в лікуванні ХСН. Дійсно, при особливо тривалих артеріальних оклюзіях на паховому рівні венозний шунтування залишається рішенням вибору. 1 Крім того, після невдалої ендоваскулярної спроби цей підхід слід систематично розглядати та обговорювати, особливо залежно від супутніх захворювань пацієнтів.

Загальний принцип полягає у забезпеченні васкуляризації через донорську артерію, найчастіше стегнову вісь до артерії реципієнта, за межами облітерації за течією. Іноді це підколінна артерія, або частіше в рамках ХСН однієї з артерій ніг, таким чином досягаючи так званого дистального байпасу (рисунок 2). Замінник, який використовується для проведення шунтування, повинен бути венозним, якщо це можливо, найкращі результати з точки зору прохідності та ушкодження кінцівок були продемонстровані за допомогою довгої підшкірної вени. Існують інші альтернативи, такі як малі підшкірні вени, вени на руці або кріоконсервовані алотрансплантати, але з гіршими результатами. Слід уникати протезування PTFE або Dacron, особливо на рівні інфрагенерата 16 (Таблиця 1).

Дистальний анастомоз між підшкірною веною та малогомілковою артерією