Рухові розлади стравоходу нові класифікації, нові методи лікування; FMC-HGE

виховні цілі

Знати симптоми, які можуть свідчити про руховий розлад стравоходу
Знати діагностичний внесок манометрії високої роздільної здатності (MHR)
Знати різні типи первинної рухової патології згідно з чиказькою класифікацією
Терапевтичні показання згідно з цією класифікацією
Вкажіть роль ендоскопічного та хірургічного лікування ахалазії

Перевірте себе

5 сильних сторін

Симптомами, що свідчать про рухові розлади стравоходу, є дисфагія, регургітація, біль у грудях, а іноді і печія
Манометрія стравоходу з високою роздільною здатністю є золотим стандартом для діагностики рухових розладів стравоходу, оскільки вона краще переноситься, легше засвоюється і відтворюється.
Чиказька класифікація дає можливість диференціювати „основні” рухові розлади стравоходу (які ніколи не зустрічались у безсимптомних пацієнтів) від так званих „незначних” рухових розладів, що мають невизначене клінічне значення.
Манометрична ідентифікація 3 різних типів ахалазії має конкретні терапевтичні наслідки.
Поряд із пневматичними дилатаціями, ін’єкціями ботулотоксину та хірургічною міотомією, ендоскопічна міотомія (POEM) останнім часом значно зросла, і її місце в терапевтичній стратегії ще потрібно уточнити.

Інтересні посилання
MEDTRONIC - Поставка матеріалу для клінічного дослідження (2012-2015)
SANDHILL - Поставка матеріалу для клінічного дослідження (2012-2015)
TAKEDA - Плата за клінічні дослідження (2012-2016)
SHIRE - Клінічні дослідження + оплата консультантів (2012-2013)
MEDTRONIC/COVIDIEN - консультант/спікер (2012-2014)
АЛЛЕРГАН - Консультант (2016-2017)
RECKITT-BENKISER - Консультант (2014-2016)
ТАКЕДА - спікер - 2016 рік
VIFOR PHARMA - спікер - 2015 рік

Ключові слова: Ахалазія - манометрія високої роздільної здатності - дисфагія

Вступ

Рухові розлади стравоходу (ТМО) в основному відповідають за дисфагію та біль у грудях, рідше - відрижку або навіть печію. Спочатку слід дослідити дисфагію за допомогою верхньої ендоскопії, щоб виключити обструктивну патологію, під час якої будуть проводитися біопсії стравоходу, щоб виключити можливий еозинофільний езофагіт. За відсутності аномалій слизової оболонки або гістологічних, саме манометрія стравоходу визначає можливу ОМТ [1] .

Манометрія стравоходу з високою роздільною здатністю

Рисунок 1. Приклад нормальної манометрії стравоходу
(SSO: верхній сфінктер стравоходу, JOG: стравохідний зв’язок)

Чиказька класифікація

Остання версія Чиказької класифікації (версія 3.0) датується 2014 роком; він визначає основні рухові розлади стравоходу шляхом розрізнення так званих "основних" розладів, які ніколи не спостерігались у здорових суб'єктів, від "незначних" розладів, значення яких непевне, зокрема для пояснення дисфагії (рис. 2).

Рисунок 2. Чиказька класифікація 3.0.
(PRI: інтегрований релаксаційний тиск, JOG: стравохідний зв’язок, ICD: інтеграл дистального скорочення, LD: дистальна латентність)

Основні використовувані параметри (рис.3)

Інтегрований релаксаційний тиск 4 с (PRI-4) є основним параметром, що оцінює розслабленість шлунково-шлункового з’єднання (JOG); це відповідає найнижчому тиску JOG, зареєстрованому протягом 4 секунд, не обов'язково послідовно у відповідь на ковтання. Порогові значення 15 мм рт.ст. у системі Medtronic ° та 28 мм.рт.ст. у системах MMS ° та Sandhill ° дозволяють краще розрізняти пацієнтів з ахалазією від контрольних суб'єктів.
Підрахуванням сили хвилі скорочення оцінюють у дистальному відділі стравоходу інтеграл дистального скорочення (МКБ). DCI є добутком довжини дистального сегмента стравоходу (вимірюється в см від зони переходу до верхнього краю JOG) на тривалість скорочення в секундах і середній тиск у цьому вікні в мм рт. Ст. Це нормально коли це менше 5000 мм рт. см. см. Кажуть, що хвиля стиснення "відсутня", коли вона має коефіцієнт ІКД 100 мм рт.ст.см, але 8000 мм рт.ст.см.
Дистальна латентність (LD) хвилі скорочення вимірюється за допомогою "Точки уповільнення скорочення" (PDC) при ізоконтурі 30 мм рт. Ст. Дистальна латентність вимірює цілісність іннервації, яка викликає гальмівну хвилю, що передує скороченню стравоходу. Хвиля скорочення називається «передчасною», коли дистальна латентність становить менше 4,5 сек.
Дефект більше 5 см від хвилі скорочення до ізоконтуру 20 мм рт. ст. визначає так звану "фрагментовану" хвилю.
Наявність герметизації також оцінюється стравохідна залоза. У всьому тілі стравоходу присутня так звана «пан-стравохідна» герметизація.

Рисунок 3. Основні параметри, що використовуються в манометрії з високою роздільною здатністю. Чорна точка відповідає точці уповільнення скорочення, яка використовується для визначення дистальної затримки. PRI: інтегрований релаксаційний тиск, LD: дистальна латентність, ICD: інтеграл дистального скорочення, JOG: стравохідний зв’язок.

Ахалазія та функціональна обструкція шлунково-шлункового з’єднання (рисунок 4)

В обох випадках середній показник ІРВ перевищує норму. В ахалазії, крім високого ВЧД, існує аперистальтика. Визначено три типи ахалазії: тип I характеризується відсутністю хвилі скорочення та тиску, тип II - пан-стравохідним тиском у більш ніж 20% ластівок, а тип III - менш ніж на 20% передчасних скорочень. При функціональній обструкції JOG послідовності, що розповсюджуються, зберігаються. Це може відповідати ранній формі ахалазії, бути вторинним щодо неопластичної інфільтрації JOG або великої грижі перерви.

Рисунок 4. Три типи ахалазії: тип I (відсутність скорочення та ущільнення), тип II (ущільнення підніжкової залози), тип III (більше 20% передчасних скорочень).

Основні порушення перистальтики стравоходу (рисунок 5)

Їх ніколи не бачать у безсимптомних предметах.

Відсутня перистальтика визначається нормальним PRI та 100% відсутністю скорочень (як це описано при системному склерозі).

Дистальні спазми стравоходу визначаються наявністю щонайменше 20% передчасних хвиль (МКБ> 450 мм рт.ст.см та LD 5000 мм рт.ст.см, але часто спостерігались у безсимптомних суб'єктів і тому мають невизначену значимість [4]. У літературі є багато досліджень, які включали пацієнтів із дисфагією та «стравоходом горіхового ореха».

Ці незначні порушення впливають на болюсний транзит через стравохід, але їх клінічне значення чітко не встановлено. Вони можуть спостерігатися у здорових суб'єктів, у разі гастроезофагеального рефлюксу, у разі дисфагії або болю в грудях. Провокаційні тести, такі як повторне ковтання, проковтування 200 мл води або твердих речовин, можуть розкрити порушення у прикордонних випадках [6]. Ці тести ще не були включені до класифікації Чикаго через недостатню кількість та/або суперечливі дані між дослідженнями.

Лікування ахалазії стравоходу

Метою лікування є зменшення функціональної обструкції JOG з метою поліпшення спорожнення стравоходу та, отже, симптоматики.

Запропоновано медикаментозне лікування, таке як блокатори кальцієвих каналів або нітрати, прийняті перед їжею, оскільки вони знижують тиск СІО. Контрольовані дослідження, що оцінюють їх ефективність, є рідкісними, включали мало пацієнтів і чітко не продемонстрували свою перевагу над плацебо. Крім того, вони можуть погано переноситися (головний біль, гіпотонія) [7]. Показано, що силденафіл ефективно знижує тиск і розслаблює СІО, однак його вартість є перешкодою для його застосування на практиці. Немає даних про результати медичних процедур за різними типами ахалазії.

Ін’єкції JOG ботулотоксину (від 80 до 100 МО, розділених на 4 квадранти) показали свою ефективність у плацебо-контрольованих дослідженнях. Частота відповіді через 1 місяць становить близько 90%, але падає до 30-50% через рік і менше 5% через 2 роки [8]. Тому необхідні повторні ін'єкції для отримання результату, який зберігається протягом тривалого періоду. Крім того, рандомізовані дослідження продемонстрували перевагу пневматичних дилатацій та хірургічної міотомії [9]. Немає результатів щодо ін’єкцій ботулотоксину за різними типами ахалазії.

Лапароскопічна хірургічна міотомія (втручання Хеллера) полягає у виконанні міотомії (без перфорації слизової оболонки) кругового шару JOG muscularis на 4-5 см у стравохід і на 2-3 см до шлунка. Його слід поєднувати зі створенням переднього або заднього часткового антирефлюксного клапана, що зменшує частоту післяопераційних ГЕРХ з 30% до менш ніж 15% [12]. Показники успіху цієї процедури становлять близько 90%, але в довгостроковій перспективі вони знижуються до 50-60%. На результати міотомії також впливає тип ахалазії, але меншою мірою, ніж розширення. У літературі показники успіху становлять 67-85%, 95-100% та 70-85% для типів I, II та III відповідно [13, 14]. У раніше цитованому рандомізованому дослідженні частота відповіді у типів III становила 86% та 40% відповідно для хірургічного втручання та дилатацій, проте без суттєвої різниці через незначну кількість [11]. Оскільки мішенню для дилатацій є лише JOG, хірургічна міотомія була б більш ефективною через її висоту у напрямку до стравоходу.

На рисунку 7 запропоновано алгоритм лікування, що враховує різні типи ахалазії згідно з класифікацією Чикаго [2]. Пацієнти з високим хірургічним ризиком мають більше кандидатів на ін’єкції ботулотоксину або навіть на медикаментозне лікування, якщо це не має успіху. У разі низького хірургічного ризику пацієнти з ахалазією I або II типу піддаються або дилатації, або міотомії (хірургічній або ендоскопічній) залежно від досвіду кожного центру. Від розширень слід відмовитись як лікування першої лінії при типах III, які більше нагадують ендоскопічну або хірургічну міотомію. Міотомія може бути запропонована, якщо розширення не вдалося, і навпаки. У виняткових випадках, рефрактерних до звичайних методів лікування, може бути запропонована езофагектомія, особливо при дуже прогресивному «сигмовидному» стравоході. У найближчі роки результати поточних рандомізованих досліджень, ймовірно, вплинуть на цей алгоритм управління.

Рисунок 7. Алгоритм лікування ахалазії.
(* міотомія може бути хірургічною або ендоскопічною)

Лікування функціональної обструкції JOG

Ця сутність може відповідати варіанту ахалазії або бути вторинною щодо інфільтрації пухлини або компресії судин, що продемонструє ендоскопічне ультразвукове дослідження. Функціональна обструкція JOG нещодавно описана, а даних у літературі недостатньо. Ретроспективне дослідження у 36 пацієнтів, які отримували ін’єкції ботулотоксину, повідомило про рівень відповіді 58,3%, подібний до рівня, отриманого при ахалазії [18]. Інше дослідження повідомляє про рівень відповіді 60% через 6 місяців у 6 пацієнтів [19] .

Лікування гіперконтактильних рухових порушень

Згідно з класифікацією в Чикаго, ці порушення відповідають стравоходу відбійного молотка та спазмам стравоходу, але більшість даних у літературі повідомляється до появи манометрії з високою роздільною здатністю та часто виникає плутанина з іншими руховими порушеннями. У всіх випадках слід рекомендувати такі прості заходи, як надання переваги напівтвердої їжі та/або витрачання часу на достатнє жування.

Хвороба спазму стравоходу

Гіперконтрактильний стравохід ("відбійний молоток")

Більшість досліджень у літературі включали гіперконтрактильні стравоходи, фактично відповідні стравоходовим горіховим стравоходам, які зникли з чиказької класифікації. На відміну від стравоходу лускунчиків, стравохід відбійного молотка є рідкісним захворюванням (4,1% випадків у 2000 пацієнтів підряд), якого ніколи не спостерігали у безсимптомних пацієнтів [5]. Слід розглянути питання про усунення еозинофільного езофагіту, перешкоди для ІР та гастроезофагеального рефлюксу, особливо коли є езофагіт. Що стосується інших рухових розладів, блокатори кальцієвих каналів, нітрати або навіть силденафіл можна застосовувати, але з дуже низьким рівнем доказовості. Немає контрольованих даних щодо ботулінічного токсину при цій патології, проте існує декілька серій із задовільними результатами [21]. Повідомлялося про випадки, які ефективно лікували за допомогою ПОЕМ, але, схоже, ця методика менш ефективна, ніж при ахалазії, і для уточнення місця цієї ендоскопічної техніки потрібні проспективні дослідження.

Лікування «гіпотензивних» рухових розладів

Ці порушення відповідають відсутнім перистальтикам, неефективному руховому синдрому стравоходу та фрагментованій перистальтиці. Варіанти лікування цих розладів обмежені, оскільки жодне фармакологічне лікування не може відновити скорочувальну здатність гладких м’язів та функцію стравоходу. Пацієнти повинні виробити звичку віддавати перевагу напівтвердій та рідкій їжі, добре жувати та пити з їжею, щоб полегшити очищення стравоходу. Оскільки ці розлади часто асоціюються з ГЕРХ, слід пропонувати лікування рефлюксу, найчастіше за допомогою ІПП. Хірургічну фундоплікацію слід розглядати з великою обережністю з огляду на порушення перистальтики стравоходу та ризик післяопераційної дисфагії. Поняття "перистальтичний резерв" відповідає демонстрації хвиль скорочень підвищеної амплітуди після багаторазового ковтання в манометрії. Збережений перистальтичний резерв був би асоційований з меншою дисфагією після фундоплікації [22]. Ці результати повинні бути підтверджені перспективними контрольованими дослідженнями.

На даний момент немає прокінетиків, які можуть покращити скорочення стравоходу. Антидепресанти (іміпрамін, амітриптилін, циталопрам, тразодон) можуть зменшити такі симптоми, як біль, печія або глобус, але не ефективні при дисфагії [23] .

Висновок

Манометрія з високою роздільною здатністю стала «золотим стандартом» для діагностики рухових порушень стравоходу, що дозволяє легше розрізняти основні та незначні рухові розлади. Це дозволяє ідентифікувати різні типи ахалазії згідно з чиказькою класифікацією, що суттєво впливає на терапевтичне ведення цих пацієнтів. На даний момент ця класифікація не впливає на лікування інших типів рухових розладів стравоходу, але в майбутньому може допомогти з’ясувати місце нових методів, таких як ендоскопічна міотомія, яка займає більше місця. Важливіше в терапевтичному арсеналі рухових розлади стравоходу.