Schorsch, Isabel (2007) Задня інтравагінальна слінг-вставка (IVS) для лікування
Повний текст
(1) З клініки та поліклініки з урології в Університеті Людвігса-Максиміліана-Мюнхена Директор: проф. мед. Християнський крок. Задня інтравагінальна слінг-вставка (IVS) для лікування дефекту рівня 1 у жінок. Дисертація На здобуття ступеня доктора медицини на медичному факультеті Університету Людвіга Максиміліана в Мюнхені. Представлена Ізабель Шорш. з Мюнстера. 2007 рік.
(2) З дозволу медичного факультету Мюнхенського університету. Доповідач: Професор доктор Християнський. Крок. Співдоповідач: Професор доктор Франц Кайнер. Декан:. Професор доктор мед. Дітріх Рейнхардт. День усного іспиту:. 01.02.2007.
(3) Сторінка 1. Зміст. 1. ВСТУП . 3.1.1 . Класифікація зон пошкодження піхви. 3. 1.2 . Віднесення симптомів до відповідних зон пошкодження піхви. 5. 1.3 . Механізм розвитку різних симптомів при дефекті рівня 1. 7. 1.3.1 . Механізм розвитку стресового нетримання сечі. 7. 1.3.2 . Механізм розвитку поллакіурії/терміновість. 7. 1.3.3 . Механізм виникнення порушень спорожнення сечового міхура/утворення залишкової сечі. 8. 1.3.4 . Механізм розвитку болю під час статевого акту та болю в тазу. 9 1.4 . Завдання дослідження. 9.2 . МЕТОД І ХВОРОЕ ВИПРАВЛЕННЯ. 10. 2.1 . Техніка роботи задньої інтравагінальної петлевої вставки (IVS). 10.2.2 . Опис пацієнта. 14.3.Передопераційні обстеження. 21.4. Післяопераційне ведення та спостереження. 23.3 . РЕЗУЛЬТАТИ. 25.3. Залишкове утворення сечі. 25. 3.2 . Шаблони. 27 березня Поллакіурія та ніктурія. 3.4 Стресове нетримання сечі. 30.35 . Якість життя. 31.36 . Біль. 33, 3.7. Ускладнення. 33. 3.7.1. Ускладнення інтраопераційно. 33. 3.7.2 . Післяопераційні ускладнення. 33.
(4) Сторінка 2 4 . ОБГОВОРЕННЯ. 35. 4.1.Поширеність та епідеміологія дефектів тазового дна. 35. 4.2. Розвиток дефекту рівня 1. 36. 4.3 . Вагінальні методи для виправлення дефектів рівня 1. 37.4.4 . Черевні методи для виправлення дефектів рівня 1. 39. 4.5 . Порівняння вагінальних та черевних процедур за їх результатами та ускладненнями. 40. 4.6 . Оцінка власних результатів та ускладнень порівняно з літературою. 42.4.7. Перспектива. 45. 5 . РЕЗЮМЕ. 47. 6 . СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ. 49. 7 . СПИСОК ФІГУР. 54. 8 . ДОДАТОК. 56.9. ЖИТТЯ. 61.10. ПОДЯКИ. 63.
(6) Сторінка 4. Рівень 1: Суспензія вагінальної верхівки паракольпієм/параметрієм (кардинальна та матково-крижова зв’язки). Рівень 2: бічне прикріплення піхви до тазу arcus tendineus fasciae • фасція лобової шийки • ректовагінальна фасція. Рівень 3: Злиття піхви з промежиною, промежиною, M. levator ani. DeLancey: Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28 Рис. 1 Анатомічний малюнок піхви з вентральної сторони після видалення сечового міхура та матки. Піхвова верхівка (рівень 1) підвішена кардинальною та матково-крижовою зв’язками. Матко-крижові зв’язки забезпечують дорсальну фіксацію піхви, яка фізіологічно проходить горизонтально в задньому відділі (рис. 1, праворуч). Петрос (1998), навпаки, має зони пошкодження піхви, оскільки вони можуть виникати після народження, наприклад, у 3 зонах пошкодження призначений. Задня зона пошкодження відповідає рівню 1 згідно з DeLancey (1992), середня зона пошкодження до рівня 2, а зона пошкодження спереду до рівня 3.
(8) стор. 6. Рис. 3 опущення матки 4-го ступеня. Таким чином, усі зони пошкодження графічно корелюють з їх симптомами на рис. 4. Частоту присутності можна розпізнати за товщиною бруска. Зона пошкодження спереду (рівень 3) Субуретральне розпушення пухкого тіла промежини. Зона середньої шкоди. Зона пошкодження ззаду. (Рівень 2) Пульсаційне цистоцеле Тягове цистоцеле (дефект ATFP). (Рівень 1) опущення матки ентероцеле опущення культи піхви. Ректоцеле. Стресове нетримання. Порушення спорожнення сечового міхура (залишкова сеча) Полакіурія, первинні симптоми. Нетримання калу при ніктурії. Тазовий біль Рис. 4 Петрос і Скілінг (2001). Анатомічна класифікація дефектів у різних зонах піхви та призначувані симптоми (модифікована за Петросом, класифікація за рівнем за Делансі).
(13) У чутливій матці зв’язка прикріплена дорсально до матки шийки матки або пришита до частин пухких крижових зв’язок біля матки. Колпотомія закривається за допомогою однієї кнопки. Пальпація прямої кишки служить для виключення перфорації прямої кишки, і в той же час закриття піхви або шийка матки приводяться у правильне положення, а задня смуга IVS калібрується під пальцево-ректальним контролем, натягуючи стрічку. Його слід вводити строго "без натягу", як встановлено з передніми зв'язками. У всіх пацієнтів ми також скорегували задній рівень 2 (ректоцеле), використовуючи пластику містка (рисунок 12). В області задньої стінки піхви в середині поперечного розрізу ми підготували вагінальну смужку шириною приблизно 1,5 см через два серединні розрізи (через усі шари), як описано Петросом 1991; епітелій коагулює з біполярними щипцями, щоб запобігти утворенню епітеліальних кіст. Рис. 7 Іхіоректальна ямка в сагітальному розрізі: показана стрілкою (з чашки Соботти).
(14) стор. 12. Рис. 8 Тазове дно від черепно-мозкової кістки до сідничного відділу хребта та проміжок, позначений жовтим колом, через який проходить тунель (від чашки Соботти). . Положення задньої зв’язки моделюється за допомогою рожевої стрілки. (з урології Кемпбелла на сторінці 1103).
(15) стор. 13. Розміщення задньої МВС показано на малюнках 10 та 11. Рис. 10 Положення задньої зв’язки на схематичному малюнку (від Petros 2001). Рис. 11 Лівобічний інтравагінально відведений тунель (власне зображення ).
(17) сторінка 15. n 60. 40. Частота. 20. Середнє значення = 1,86 години розроб. = 1,126 n = 172 0 0. 2. 4. 6. Кількість народжень Рис. 13 Народжень у загальному колективі (n = 172) . n 50. 40. Частота. 30, 20, 41, 25, 10 18 11, 1-е середнє = 2,01 години розр. = 1,121 n = 102. 6 0 0. 2. 4. 6. Кількість народжень Рис. 14 Народження у 102 пацієнтів з дефектом 1 рівня (n = 102) . У популяції пацієнтів 36 пацієнтів з дефектом 1 рівня, без лізису Вихід сечового міхура і без передньої вставки зв’язок або цистозу-.
(18) стор. 16, рівень народжуваності зріс до середнього рівня 2,19 народжень на пацієнта . n 20. 15. Частота. 10. 5. Середнє значення = 2,19 години розр. = 1,064 n = 36 0 0. 2. 4. 6. Кількість народжень Рис. 15 Народження серед хворих після IVS без мурашки. Бандаж і без лізису вихідного отвору сечового міхура . 81% (n = 83) пацієнтів (n = 102) з діагностованим дефектом рівня 1 раніше прооперовані (гістеректомія, передня або задня кольпорафія, суспензія на шийці сечового міхура за Бурчем або вагінальна стрічка без напруги Попередня суспензія шийки сечового міхура Burch була проведена у 35 пацієнтів (34%) (Таблиця 1) Тип попередньої операції Проста гістеректомія з/без кольпорафії Радикальна гістеректомія Вагінальна стрічка без напруги (ТГВ) або аналогічна суспензія на шийці сечового міхура пластична фасція Нетримання та сакроколопексія/ректопексія Фіксація вагінальної кукси піхви Preanalrepair Tab.1 Попередні операції у пацієнтів із задньою зв’язкою (n = 102). N 70 2 6 35 4 13 3 1 1.% 69% 2% 6% 34% 4% 13% 3% 1 % 1%.
(21), сторінка 19. До операції пацієнти повідомляли про середню частоту сечовипускань 9,6/день (n = 87) із середнім об’ємом напою 2 літри (рис. 18) . n 12,5. 10,0. 7.5. Частота. 14. 14. 11 10. 5.0. 6. 6. 6. 6. 2.5 4 3 2 1. 1. 1 1. Середнє значення = 9,6 години розр. = 5,22 п = 87. 1. 0,0 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. Частота сечовипускання протягом дня Рис. 18 Розподіл частоти сечовипускань протягом дня (n = 87), збір даних у колективі пацієнтів n = 102. Ніктурія становила 97% жінок. Розподіл нічної частоти сечовипускання показано на малюнку 19.
(22) Сторінка 20. n 25. 20. 15. Частота 22 22 10 17 12.Середнє значення = 2,91 години розроб. = 2,396 n = 88. 5. 4. 3. 2. 3. 2. 0 0. 5. 10. 1 15. Кількість сечовипускань за ніч Рис. 19 Частота сечовипускань протягом нічної «ніктурії» (n = 88), набір даних для колективу пацієнтів n = 102 . У передопераційній оцінці 11,8% (n = 12) пацієнтів повідомили про наявність диспареунії та болю під час статевого акту, 34% (n = 35) жінок повідомили про регулярні крижові болі в попереку та 25% (n = 25) описаний дифузний біль у животі. Якість життя передопераційно визначали в середньому 5,14, шкала якості життя варіювалась від 0 (відмінно) до 6 (дуже погано). Понад 50% пацієнтів оцінили якість свого життя як дуже погану: рівень 6 (рис. 20).
(23) Сторінка 21 n 60. 52. 50. 40. Частота 30. 31. 20. 10. 10 4. 4. 0. 3. 0 4. 5. 6. Якість життя до операції у 101 пацієнта (відсутнє значення 1) Рис. 20 Передопераційний розподіл якості життя (n = 101, відсутнє значення 1) пацієнти з дефектом заднього рівня 1. 2.3. Передопераційні обстеження Пацієнти проходили передопераційне обстеження в нашій урологічній поліклініці. У «клініці нетримання» пацієнтам, які раніше прооперовані, представлена складна історія хвороби. Кожного пацієнта ретельно обстежили щодо прийому ліків та обстежили фізично. Кожному пацієнту також проводили сонографічне дослідження нирок та сечового міхура. Залишкову сечу зазвичай вимірювали катетеризацією, а іноді визначали сонографією. Лабораторна, мікроскопічна та мікробіологічна перевірка сечі катетера також була проведена під час першого представлення. Уретральний, вагінальний та поріоабстріальний відділи також були виявлені у пацієнтів з вираженими симптомами невідкладності та рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів-.
(36) стор. 34 У післяопераційному спостереженні за одним пацієнтом під місцевою анестезією потрібно було вирізати невеликий ерозований шматок задньої зв’язки в області задньої стінки піхви. Ми не спостерігали жодного пошкодження прямої кишки в нашому колективі. Післяопераційний ректальний контроль завжди виявляв непримітну ректальну пальпацію.
(38) сторінка 36. 4.2. Розробка дефекту 1 рівня Кортон (2005) дуже докладно описав важливість сакрутеринової та кардинальної зв'язок. Шийка матки або кульля піхви після попередньої гістеректомії фіксується до бічної стінки тазу та до крижів. Крижово-зв’язочні зв’язки, об’єднані в крижини на рівні 1-4 крижових хребців, забезпечують, щоб проксимальні 2/3 піхви майже горизонтально опиралися на пластину підйомника. Це вирівнювання дорсальної частини піхвової осі дозволяє м’язовим групам, що вставляють її, зокрема підйомній пластині та поздовжньому м’язу заднього проходу, забезпечити оптимальну опорну функцію для тазового дна. Цей оптимальний вагінальний кут руйнується у разі дефекту або розхитування зв’язок, а піхву нахиляють до небажаного кута (рис. 29). Частини м’язів тазового дна переважно тягнуть каудально, а вже не горизонтально, що створює схильність до випадання (рис. 30). В'ялість або дефект, особливо крижових зв'язок, клінічно проявляється як опущення матки або ентероцеле, а після попередньої гістеректомії - як випадання культи піхви...
(39) стор. 37. Рис. 29 Зміни вагінальної осі при дефекті рівня 1: (А) нормальні дані, (Б) патологічне круте положення піхвової осі дорсально (Урологія Кемпбелла, стор. 1097). Рис. 30 Біомеханіка динамічної вагінальної опорної системи (Петрос 2000 ): PB: оболонка Symphysis V1 у горизонтальному фізіологічному положенні з підтягуванням м’язів у спинному напрямку V: оболонка у нефізіологічному крутому положенні з витягуванням м’язових сил у каудальному напрямку. 4.3. Вагінальні методи для виправлення дефектів рівня 1 Описано кілька вагінальних методик виправлення дефектів рівня 1, перший - Сумнівом (1892), який першим описав стабілізацію випалої вагінальної стінки шляхом трансвагінальної фіксації до крижово-бульбовидної зв’язки...
(48) Дефекти низу також дуже рідкісні на міжнародному рівні, оскільки існує лише декілька центрів, які працюють відповідно до інтегральної теорії, за винятком передньої зв’язки. Через дуже різну ситуацію з даними щодо диспареунії de novo у жінок після вставки сітчастого матеріалу, також представляється важливим оптимізувати оцінку в цьому відношенні. У нашій популяції пацієнтів ми не змогли зрозуміти сексуальну дисфункцію, описану Мілані (2005) після реконструкції ззаду із збільшенням рівня диспареуну до понад 63% та зменшенням статевої активності на 12%. Оцінка післяопераційного успіху у пацієнтів зі складною реконструкцією різного рівня, іноді також протягом декількох оперативних сеансів, та проведення рандомізованих проспективних досліджень з довгостроковими результатами щодо різних процедур залишаються складними. Крім того, розвиток реконструктивної хірургії тазового дна швидко розвивається завдяки новим сіткам і стрічкам та подальшому розвитку систем нанесення. У 2005 році Петрос вже повідомляв про свою подальшу розроблену версію заднього інтравагінального слінгу "Система фіксації тканин" (TFS).