Сечовий камінь без симптомів - коли чекати, коли • лікувати лікаря загальної практики в Інтернеті
Часто зустрічаються сечові камені. Але що робити, якщо вони виявлені випадково і не викликають жодних симптомів? Терапевтична палітра сьогодні може багато запропонувати. І нерідкі випадки, коли цей арсенал використовується, навіть якщо він взагалі не потрібен або принаймні не відразу. Які альтернативи є, щоб знайти найкраще рішення для кожного окремого пацієнта в цій ситуації?
З поширеністю близько 4% і частотою 1,47% (дослідження INFAS 2000), сечокам’яна хвороба в Німеччині є одним із поширених захворювань із зростаючою частотою, порівнянним, наприклад, із цукровим діабетом або серцево-судинними захворюваннями. Здається, головним за це відповідає західний спосіб життя, який здебільшого характеризується схильністю до переїдання та відсутністю фізичних вправ. Поточне дослідження поширеності з США за період з 2007 по 2010 рік, яке включало 121 110 пацієнтів, показало, слідуючи тенденціям останніх опитувань, збільшення поширеності каменів на 8,8% (чоловіки 10,6%/жінки 7,1%) після. Поширеність становила 11,2% серед людей із надмірною вагою та 6,1% серед людей із нормальною вагою. Це означає, що 1/11 людей хворіють на сечокам’яну хворобу.
Майже, як очікувалося, все більше і більше каменів у нирках діагностуються в німецькій медичній практиці - також через необмежену доступність діагностичних ультразвукових приладів - які до цього часу не викликали жодних суб'єктивних симптомів. Сечовий камінь "випадкового пошуку" є щоденною практикою. Коли діагноз знаходиться в кімнаті, він не рідко ініціює діагностичний, а іноді і терапевтичний акціонізм, що не завжди необхідно.
Ми, урологи, маємо можливість усунути навіть найменший камінь із сечовивідних шляхів за допомогою широкого спектру інструментів, що складається з екстракорпоральної літотрипсії ударних хвиль (ESWL), міні-черезшкірної нефролітолапаксії (міні-PNL) або уретероскопії (URS). Хоча інвазивність цих методів є низькою, навіть найменше втручання може призвести до неприємних, іноді навіть тривалих побічних ефектів.
Окрім цього, виникає питання про прибутковість терапії нирково-кам'яної хвороби, яка до моменту виявлення не була помічена жодними симптомами. Впровадження системи DRG також мало побічний ефект, що складні, технічно складні процедури часто впливали на рішення щодо терапії з огляду на клінічний дохід.
У рекомендаціях щодо сечокам’яної хвороби S3 (AWMF No 043/025 від 2009 р.), Окрім рішення про ймовірність «спонтанної втрати» нещодавно виявленого каменю в нирках (такий ще є в 2014 році!), Названо ряд важливих факторів, які допомагають прийняти рішення про необхідність терапії (табл. 1). Симптоми, розмір каменю, ріст та локалізація каменів, як правило, є вирішальними факторами, що визначають рішення щодо терапії або проти неї. У повсякденній практиці буває складно точно визначити. Рекомендації, наведені в літературі, часто широко відрізняються.
Критерії терапії
У нашому власному проспективному дослідженні ми хотіли використати 104 пацієнта з каменями чашечки, що “відпочивають”, щоб з’ясувати, які критерії, крім типових симптомів, таких як біль, кольки, гематурія та інфекції сечовивідних шляхів, сприяють прийняттю рішення про терапію. Наші пацієнти (57 чоловіків та 47 жінок із середнім віком близько 65 років) проходили спостереження в середньому 25 місяців. Для оцінки необхідності терапії використовували анамнез, ультразвукові дослідження органів сечовиділення, рентгенодіагностику (IV урограма), сцинтиграфію функції нирок, включаючи секторний аналіз, а також аналізи сечі та крові.
28,8% пацієнтів мали надлишкову вагу, лише 2,1% жінок та 35% чоловіків пили достатню кількість рідини (> 2 л/день) щодня. Середній розмір каменів у нирках становив 7,7 мм, найчастішим місцем розташування була нижня чашечка із 68,2%. 64,1% пацієнтів були повністю безсимптомними протягом періоду спостереження. У 35,9% камненосних нирок були виявлені рентгенівські зміни, такі як деформації або згустки. Функція камненосного полюса нирки була знижена у 36,6% нирок, обстежених сцинтиграфією. Існував статистично значущий зв’язок між урографічними та сцинтиграфічними змінами в нирках. Постраждалим пацієнтам проводили відповідну терапію (із зменшенням частоти, ESWL, міні-PNL або URS). Цікаво, однак, не можна продемонструвати жодного значного зв'язку між розмірами каменів, інфекцією сечовивідних шляхів або гіпертонією.
Отже, є безсимптомний камінь у нирках. Чи заслуговує вона на цю назву, можна визначити лише під час регулярних оглядів, в ідеалі в урологічній практиці. Правильне рішення дозволяє уникнути надмірного лікування з дискомфортом для пацієнта та заощадити економічні ресурси.
Профілактичні заходи
Великий наголос слід зробити на навчанні профілактиці будь-якого утворення сечокам’яної хвороби. Три основні правила, а саме достатня кількість води для пиття (> 2 л/день), уникнення ожиріння та регулярні фізичні вправи повинні бути ознайомлені з пацієнтом.
Дослідження Агентства з досліджень та якості охорони здоров’я в аналізі MEDLINE ® розглядало корисність рандомізованих контрольованих досліджень, що представляли стратегії профілактики сечокам’яної хвороби. Вони виявили загалом 28 більш-менш різних стратегій профілактики, вісім з рекомендаціями щодо дієти та 20 з використанням лікарських засобів. Яка з різних рекомендацій виявилася практичною?
Пацієнти з оксалатно-кальцієвими каменями, найпоширенішими конкрементами в нашому регіоні, змогли зменшити ризик розвитку каменів, збільшивши кількість випитої води. Зменшення споживання тваринного білка та збільшення лише рослинної дієти не зменшило ризик сечових каменів. Чоловіки з великим споживанням безалкогольних напоїв можуть зменшити ризик рецидиву, просто зменшивши ці солодкі напої. Низьке споживання тваринного білка, велика частка фруктів та овочів та зменшення вмісту пуринових продуктів навіть збільшили ризик порівняно з контрольною групою.
Індивідуальна дієта, яка була зроблена на основі розширеного аналізу сироватки та сечі, мала перевагу перед рекомендованою емпірично дієтою.
Перевіреним найпростішим видом профілактики каменів є регулярне і достатнє споживання рідини. Ми знаємо, що це стикається з перешкодами у щоденній практиці. У більшості випадків для цього використовується пояснення “відсутність дотримання пацієнтом”.
Отже, немає загальних показань для лікування безсимптомних каменів у нирках. У рамках грамотного регулярного урологічного моніторингу особливу увагу слід приділяти інфекціям сечовивідних шляхів, порушенням функції нирок, розладам сечовивідних шляхів, розростанню каменів, гематурії та суб’єктивним симптомам пацієнта, таким як біль і коліки. Хворим пацієнтам може знадобитися призначити відповідну терапію.
Молодий динамічний головний лікар - можливо, все ще з надмірно оптимістичною метою, встановленою керівництвом лікарні, - не повинен в першу чергу визначати свою перевагу ендоскопічною діяльністю або навіть ситуацією з доходами урологічного відділення (див. Таблицю 2) як міру свого рішення щодо терапії.