Сепсис - енциклопедія Альтмайєра - кафедра внутрішніх хвороб

Сепсис (SIRS + інфекція; SIRS = синдром системної запальної реакції) - це складна (неправильно спрямована) системна запальна реакція господаря на інфекцію (зазвичай бактерії, рідше гриби, паразити або віруси), при якій патогени, починаючи з вогнища, постійно або періодично потрапляють у Потрапити в кров.

Терміни "сепсис, важкий сепсис та септичний шок" визначають континуум захворювання, який визначається за допомогою комбінації життєво важливих параметрів, лабораторних показників, даних гемодинаміки та функцій органів (Martin GS et al. 2003).

Як фатальний наслідок сепсису може виникнути небезпечна для життя (мульти) органна недостатність через неправильно спрямовану імунну реакцію господаря на інфекцію та її нездатність обмежити цю інфекцію.

Залежно від клінічної тяжкості септичний процес поділяють наступним чином:

Сепіс: небезпечна для життя інфекція, при якій патогени постійно або періодично потрапляють у кров.
Важкий сепсис (крім бактеріємії) є симптомами недостатності органів.
Септичний шок: стійке падіння артеріального тиску, незважаючи на достатнє споживання рідини

Класифікація

В основному, слід розрізняти такі терміни в контексті септичних процесів:

Бактеріємія (також відома як зараження крові) означає інфільтрацію бактерій у кров. На відміну від сепсису, бактерії можна виявити в посіві крові, але у пацієнта відсутні будь-які клінічні ознаки сепсису. Аналогічні бактеріємії є терміни фунгемія, паразитемія або Використовувати віремію.
Септикопіємія (стосується колонізації бактерій в різних органах, спричиненої гематогенним поширенням збудників в умовах важкого сепсису, що призводить до утворення множинних вогнищ запалення (абсцесів).
SIRS: SIRS розшифровується як "Синдром системної запальної реакції". Це клінічна картина, схожа на сепсис. На відміну від сепсису, проте, інфекція тут не виявляється.

Цікаво теж

Клаудиксимаб - це химерне моноклональне антитіло, яке вирощується проти власного антигену організму GC182 (Claudin 18 /.

Виникнення/епідеміологія

Майже 15% пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії мають важкий сепсис, дві третини з них мають септичний шок.

Скоригована лікарняна норма в Німеччині становить 335 випадків сепсису на 100 000 населення. Щорічне збільшення випадків сепсису в Німеччині - 5,7%. Септичний шок трапляється у 110 із 100 000 людей на рік. Частка особливо важких випадків сепсису зросла з 27% до 41% між 2007 і 2013 роками.

лабораторія

Збір крові: ВВ (лейкоцитоз> 12000/мкл), INR, PTT, фібриноген, ATIII, FSP, креатинін, Na +, K +, лактат (лактатемія> 1 ммоль/л), CKMB, GOT, ліпаза або альфа-амілаза, СРБ (> 2SD вище) норми), прокальцитонін (> 2SD вище норми: РСТ має вищу діагностичну точність, ніж СРБ і може бути виявлений раніше після інфекційного подразника), посіви крові (до антибіотикотерапії щонайменше 3 зразки з різних місць протягом 10 хв. (приблизно 50% випадків позитивні)

діагностика

Діагноз: сепсис та важкий сепсис:

I Докази зараження повинні надаватися з використанням мікробіологічних доказів (наприклад, бактеріємія) або клінічних критеріїв.

II SIRS (синдром системної запальної відповіді). SIRS описує неправильно спрямовану запальну реакцію організму та включає такі симптоми:

Лихоманка (≥38 ° C) або переохолодження (≤36 ° C), підтверджене ректальним або внутрішньосудинним або міхуровим вимірюванням, тахікардія (частота серцевих скорочень ≥90/хв),

Тахіпное (частота ≥20/хв) або гіпервентиляція (PaCO2 ≤4,3 кПа/≤33 мм рт. Ст.),

Лейкоцитоз (≥12000/мм3) або лейкопенія (≤4000/мм3) або ≥10% незрілих нейтрофілів у диференціальному аналізі крові

(для визначення сепсису повинні відповідати принаймні 2 критеріям SIRS).

Симптоми гострої енцефалопатії (обмежена пильність, дезорієнтація, неспокій, марення)

Відносна або абсолютна тромбоцитопенія (падіння тромбоцитів більш ніж на 30% протягом 24 годин або кількість тромбоцитів ≤100000/мм3. Тромбоцитопенію через гостру кровотечу або імунологічні причини необхідно виключити.)

Артеріальна гіпоксемія (PaO2 ≤10 кПа; ≤75 мм рт. Ст.) В навколишньому повітрі або співвідношення PaO2/FiO2 ≤33 кПа; ≤250 мм рт.ст.) із застосуванням кисню. Необхідно виключити явну хворобу серця або легенів як причину гіпоксемії.

Ниркова дисфункція: Діурез ≤0,5 мл/кг/год протягом принаймні 2 годин, незважаючи на достатнє заміщення обсягу та/або збільшення рівня креатиніну в сироватці> 2 × вище місцевого контрольного діапазону. Метаболічний ацидоз: надлишок основи ≤-5 ммоль/л або концентрація лактату> 1,5 × вище місцевого контрольного діапазону (для визначення важкого сепсису, крім критеріїв I + II, повинен відповідати принаймні один критерій III)

Сепсис = I + II

Важкий сепсис = I + II + III

Діагностика (септичний шок):

Стійке падіння артеріального тиску, незважаючи на достатнє споживання рідини внаслідок вивільнення судинних медіаторів, індукованих мікроорганізмами (передумовою є те, що артеріальна гіпотензія не може бути пояснена іншими причинами).
Введення вазопресору необхідне для підтримання середнього артеріального тиску ≥65 мм рт. Ст. При стійкій гіпотензії
Лактат у сироватці крові> 2 ммоль/л (> 18 мг/дл), незважаючи на адекватне заміщення обсягу
Фактори, що схильні: імунна недостатність, імунодепресивні форми терапії всіх видів, попередні важкі оперативні втручання, масштабні опіки, рани великої площі (наприклад, пролежні рани), суперінфіковані виразкові хвороби, довготривалі сечові або постійні катетери, важкі загальні захворювання (наприклад, цукровий діабет, пухлинні захворювання, сильний цироз печінки, СНІД Вік. Смертність у лікарнях перевищує 40%.

В рамках діагностичного процесу отримують відповідний матеріал для мікробіологічного дослідження. Крім того, за допомогою черезшкірної пункції беруть 2 або> 2 посіви крові (використовуйте аеробні та анаеробні пляшки). Забір крові береться з кожного судинного доступу довше 48 годин. Проби крові беруть якомога швидше перед початком антимікробної терапії. Крім того, візуалізація проводиться без затримки початку терапії.

Ускладнення

Поліорганної дисфункції (оборотна) або поліорганної недостатності (незворотна)

Гостра ниркова недостатність: припинення виділення сечі аж до анурії
Легке: гостра травма легенів (PaO2/FiO2 1,5; aPTT> 60 сек.
Серцева недостатність через зменшення коронарної перфузії
Пошкодження шлунково-кишкового тракту та дисфункція печінки (білірубін> 2 мг/дл) в результаті недостатньої перфузії зони спланхнії
Пошкодження головного мозку через зменшення цереброваскулярної перфузії
Фульмінантні форми сепсису: синдром токсичного шоку (ТСС); Сепсис Landouzy, менінгококовий сепсис - синдром Вотерхауза-Фрідріхсена;

терапія

У контексті важкого сепсису або септичного шоку терапія проводиться на трьох рівнях: причинно-наслідкова терапія, спрямована на очищення вогнища інфекції, та антимікробне лікування відповідно до рекомендацій. Рання внутрішньовенна терапія, яка в кращому випадку починається протягом першої години після діагностики важкого сепсису або септичного шоку.

Антибіотикотерапія згідно з рекомендаціями:

- Антибіотик широкого спектру дії
- Оцінка антибіотичного режиму
- Розглянемо комбіновану терапію псевдомонади; комбінована терапія максимум від 3 до 5 днів у нейтропенічних пацієнтів, тоді деескалація відбувається залежно від чутливості
- Тривалість залежить від клінічної відповіді, але загалом вона становить не більше 7-10 днів

Фокус та контроль інфекції:

Дихальні шляхи (включаючи пневмонію, абсцес легені)
внутрішньочеревно (включаючи панкреатит, холецистит, дивертикуліт)
М'які тканини (некротизуючий фасциит)
Сторонній матеріал (ендопротези, матеріал для остеосинтезу, ВМС)
Сечостатеві шляхи (катетер сечового міхура)
Менінгіт, абсцес мозку, ендокардит, судинний доступ, стоматологічні інфекції

Доступ до судин видаляють у разі потенційної катетер-асоційованої інфекції, ультразвукової або КТ-пункції та дренування абсцесів, чудесного розтину та некросектомії, видалення інфікованих імплантатів, ампутації та лапаротомії/лапароскопії у випадку гострого живота.

Підтримуюча терапія на основі гемодинамічної стабілізації та управління дихальними шляхами.

Гемодинамічна стабілізація:

У контексті стабілізації гемодинаміки рідина/об’єм підтримується у разі гіпотонії та заміщення концентратів Ері у разі важкої анемії. Цілями гідратації є:
ZVD 8 - 12 мм рт.ст., КАРТА> 65 мм рт
Виведення з сечею> 0,5 мл/кг/год
насичення центральної вени o2> 70% або змішане насичення вен> 65%.

Додаткова терапія:

- Контроль рівня цукру в крові та кислотно-лужного стану
- Седація/знеболення при необхідності
- Профілактика тромбоцитів
- Стероїди (можливо, у дорослих пацієнтів, якщо гіпотонія не покращується, незважаючи на введення обсягу та вазопресію, спостерігається незначне покращення. Немає показань для септичного шоку)
- Рекомбінантний активований білок С
- Вентиляція при індукованому сепсисом ALI/ARDS
- Нирково-замісна терапія при нирковій недостатності

Терапія загалом

Інтенсивне спостереження, переведення в реанімаційне відділення

Введення O2 (спочатку 4-8 л/хв., Потім після BGA, при необхідності інтубація/вентиляція

Система ZVK якомога швидше контроль ZVD

Заміна обсягу: як при гіповолемічному шоці (спочатку ізотонічні кристалоїдні розчини, такі як лактат Рінгера або NaCl 0,9% 1000-2000 мл, за потребою (користь колоїдних розчинів, таких як HAES 6% = гідроксиетилкрохмаль, суперечлива); компенсація ацидозу (суперечлива) бікарбонатом натрію (100 ммоль) = 100 мл NaHCO3-8,4%) за даними аналізу газів крові (BGA), при необхідності лікування споживчої коагулопатії

Негайне та повне усунення септичного джерела інфекції є передумовою успішного лікування важкого сепсису та септичного шоку. Неадекватна реабілітація фокусу пов’язана зі збільшенням летальності. Можна показати, що час між появою септичних симптомів та ініціюванням достатніх заходів для контролю септичного вогнища суттєво визначає результат пацієнта. Хірургічна санація фокусу може включати такі заходи:

Видалення імплантатів (катетерів, судинних протезів, остеосинтезуючого матеріалу, суглобових протезів
Розріз або КТ-кероване дренування абсцесів
Диво відкриття та некросектомія, ампутація та фасціотомія
Лікування перитоніту, витоку анастомозу та клубової кишки шляхом промивання очеревини, дренажу або ентеростомії

Курс/прогноз

Летальність при сепсисі становить 40%, при септичному шоці до 60%.

Підказки)

Середні витрати на лікування сепсису складають 27 467,92 євро за випадок. Загальні витрати на систему охорони здоров’я Німеччини становлять близько 7,7 млрд євро.

qSOFA: показник скринінгу для екстрених служб та аварійних кімнат: qSOFA: підозра на зараження + 2 з наступних критеріїв:

Частота дихання ≥ 22/хв
Зміна свідомості
Систолічний артеріальний тиск ≤ 100 мм рт. Ст

Критерії SIRS все ще слід використовувати для раннього виявлення, оскільки qSOFA має чутливість лише 50-70%.

Інтерпретація мікробіологічних висновків може бути проблематичною у важкохворих пацієнтів, оскільки часто виявляються мікроорганізми, які не є причиною сепсису, а можуть відповідати лише колонізації.

Бактеріємія (бактеріємія = наявність мікроорганізмів у крові з/без клінічних симптомів. Те саме стосується фунгемії, паразитемії, віремії) виявляється в середньому у 30% пацієнтів з важким сепсисом або септичним шоком, залежно від попереднього лікування антибіотиками (Alberti C et 2002 р.). У критично хворих пацієнтів часто спостерігається SIRS та багатофункціональні дисфункції; причинно-наслідковий зв'язок з інфекцією не завжди може бути надійно доведений (Seymour CW et al. 2016).

література

Комітет з питань консенсусу ACCP/SCCM (1992). Визначення сепсису та недостатності органів та вказівки щодо використання інноваційних методів лікування сепсису. Крит. Care Med 20: 864-874.
Альберті С та співавт. (2002) Епідеміологія сепсису та інфекції у пацієнтів реанімації в рамках міжнародного багатоцентрового когортного дослідження. Інтенсивна терапія Med 28: 108-121.
Кроу М та співавт. (1998) Бактеріємія у відділенні інтенсивної терапії для дорослих навчальної лікарні в Ноттінгемі, Великобританія, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 377-384.
Лейбовичі Л та ін. (1991) Бактеріємія у фебрильних хворих. Клінічна модель для діагностики. Arch Intern Med 151: 1801-1806.
Мартін Г.С. та ін. (2003) Епідеміологія сепсису в США з 1979 по 2000 рік. N Engl J Med 348: 1546-154.
Сеймур С та співавт. (2016) Quick SOFA (qSOFA) JAMA 315: 762-774
Сеймур CW та співавт. (2016) Оцінка клінічних критеріїв сепсису: для третього в